误诊为肺结核的多发性大动脉炎伴强直性脊柱炎1例

朱桂启　刘美霞　马新美　王凌

【关键词】 强直性脊柱炎；多发性大动脉炎；肺梗死；肺结核；医案

以呼吸道症状和反复肺内阴影为主要表现的多发性大动脉炎较为少见，其症状及影像均缺乏特异性，常被误诊为肺结核、肺部感染、肺栓塞等。本文报道1例强直性脊柱炎合并以肺动脉受累为主要表现的多发性大动脉炎患者，以提高临床医生对该疾病的认识。

1 病例资料

患者，男，32岁，2016年10月12日就诊。以腰痛11年，反复咳嗽、痰中带血2年为主诉就诊。患者自2005年起反复出现腰骶部疼痛，夜间及晨起时明显，活动后减轻，2010年于枣庄市立医院查红细胞沉降率（ESR）28 mm·h^-1，人类白细胞抗原-B27（HLA-B27）阳性，CT示双侧骶髂关节炎，诊断为强直性脊柱炎，给予沙利度胺、洛索洛芬钠、依那西普治疗1年，症状缓解，自行停药。2014年4月患者出现咳嗽、咳痰、痰中带血及胸痛，伴有低热，于当地医院查ESR 24 mm·h^-1，C反应蛋白（CRP）8.5 mg·L^-1，血常规、降钙素原正常，痰培养未见异常，CT示左肺下叶背段炎症，左侧胸膜增厚，少量胸腔积液，建议排除肺结核，给予左氧氟沙星、美洛西林注射液治疗2周无效。患者遂于某市胸科医院就诊，查ESR 74 mm·h^-1，CRP 51.6 mg·L^-1，降钙素原0.15 ng·mL^-1，白细胞计数13.1×109·L^-1；PPD试验、痰找抗酸杆菌、血浆1，3-β-D葡萄糖试验（G试验）及血清半乳甘露聚糖试验（GM试验）均未见异常，结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）A12、B8，胸腔穿刺抽出洗肉水样胸腔积液约15 mL，胸水未见癌细胞，腺苷脱氨酶3.72 IU·L^-1，诊断为左肺结核，左侧结核性胸膜炎，给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇治疗半个月，咳嗽、痰中带血症状减轻，复查肺部CT示左肺散在分布条索状、片状影，叶间裂增宽，少量积液。继续应用四联抗结核治疗，患者仍间断发热，最高体温39.6 ℃，加用阿米卡西、头孢呋辛钠等抗生素治疗亦无效。

2014年7月患者转至某省胸科医院就诊，多次行痰找抗酸杆菌及真菌未见异常，T-SPOT阴性，完善支气管镜检查镜下见左肺各叶、支段管腔通畅，下叶基底段、下叶背段黏膜充血，镜检诊断考虑结核性胸膜炎。继续异烟肼抗结核治疗并加用伏立康唑、头孢曲松、左氧氟沙星治疗2个月余，仍反复发热，复查CT示左肺上叶尖后段、舌段、下叶背段、基底段结节样实变影。2014年9月进一步行肺活检示小片肺组织及大量炎性坏死，穿刺涂片中未查见恶性肿瘤细胞，考虑肺组织出血性梗死，伴局部小脓肿形成，考虑为“肺部感染，左侧胸膜炎，肺血管炎？”，停用抗结核药物，加用甲泼尼龙40 mg，每日1次，莫西沙星及甲硝唑等治疗，体温逐渐降至正常。患者出院后继续服用醋酸泼尼松20 mg，每日1次维持治疗，2014年12月复查CT肺部实变影吸收，残留索条影，遂自行停药。

2016年6月患者出現颈部疼痛，伴有乏力，服用洛索洛芬钠、沙利度胺治疗，效果欠佳。2016年10月患者颈部疼痛加重，伴有低热、咳嗽、咳痰，痰中带血，就诊于枣庄市立医院风湿科。查体：体温37.4 ℃，脉搏82次·min^-1，呼吸18次·分^-1，血压125/74 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），左侧桡动脉搏动未触及，双侧颈动脉、左侧锁骨上窝听诊区可闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音及附加音，腹软，无压痛及反跳痛，脊柱轻度后凸畸形，枕墙距5 cm，指地距30 cm，双侧“4”字试验阴性，各外周关节无肿胀及压痛。辅助检查：ESR 49 mm·h^-1，CRP 52 mg·L^-1，白细胞计数10.6×109·L^-1，血小板计数368×109·L-1，血生化正常，肺肿瘤标志物、G试验、GM试验、T-spot、降钙素原、血管炎抗体谱、IgG4、ANA谱、类风湿因子、磷脂抗体、凝血5项均未见异常，肝胆胰脾及泌尿系B超未见明显异常，心脏彩超示二、三尖瓣轻度反流，估测肺动脉收缩压36 mmHg。CT血管造影（CTA）示头臂干、双颈总动脉狭窄，左锁骨下动脉闭塞，左侧肾动脉管腔狭窄。附见双肺多发炎症性改变，右肺下叶结节。胸部CT示左肺多发索条状高密度影牵拉周围胸膜，右肺下叶背段可见斑片状高密度影，边界模糊，周围可见斑点状略高密度结节影；左肺多发纤维灶，右肺下叶高密度影，结核待排。进一步完善肺组织活检示小片肺组织及炎性坏死组织，可见肉芽肿性炎伴多量多核细胞浸润，不完全除外伴真菌感染，抗酸染色（-），PSA（-）。肺动脉CTA示右下肺叶段肺动脉血管壁增厚，管腔狭窄、闭塞；左下肺部分叶段肺动脉不显影；支气管动脉侧枝循环形成。诊断：①大动脉炎（广泛型）；②右肺下叶基底段肺梗塞；③强直性脊柱炎。给予甲泼尼龙40 mg，每日1次，环磷酰胺1 g，每晨1次（累计6 g，后续加用吗替麦考酚酯维持），沙利度胺片50 mg，每晚1次治疗，乏力及颈部疼痛症状缓解。1个月后复查胸部CT示右肺下叶结节样实变影吸收，ESR、CRP降至正常。出院后随访5年，患者一般状态好，无咳嗽、胸痛，无腰背部及颈部疼痛，无发热、乏力等，复查胸部CT可见少许纤维灶，余未见明显异常，服用沙利度胺50 mg，每晚1次，吗替麦考酚酯0.5 g，每日1次，醋酸泼尼松2.5 mg，每日1次维持治疗。

2 讨 论

AS是一种病因不明的慢性自身炎症性疾病，以青年男性发病为主，与HLA-B27密切相关，有家族聚集现象。AS主要侵犯中轴关节，亦可出现外周关节及关节外受累。关节外受累主要包括虹膜睫状体炎、肺尖纤维化及心血管并发症等［1］。大动脉炎（Takayasu's arteritis，TA）是累及主动脉及其主要分支的慢性、非特异性血管炎性疾病，可引起管腔狭窄和闭塞，出现相应供血部位的缺血性表现［2］。AS合并TA报道较少，国内外文献报道中所有患者均先诊断AS，数年后又发现TA［3-4］。目前研究认为，AS合并TA并不是随机出现的，炎症在其发病机制中可能发挥了重要作用［5］。此外，这两种疾病可能有共同的病因和致病机制（如主动脉和骨肌腱抗原相同性基础上的分子模拟学说）［6］。对于有发热、血管杂音或无脉症状的AS患者，临床上应警惕同时合并TA的可能。

大动脉炎肺动脉受累（TA?pulmonary arteryinvolvement，TA?PAI）在TA患者中并不少见，肺动脉主干、叶段肺动脉，甚至远端分支均可受累，受累形式以狭窄、阻塞多见，少数表现为肺动脉扩张或肺动脉瘤［7］。其临床表现及影像学表现复杂多样，部分患者以肺血管受累为首发表现，症状不特异，易被误诊误治。TA-PAI主要症状有发热、咳嗽、胸痛、咯血等，肺部影像除肺部血管异常表现外，PAI还可出现肺部间接征象，包括肺部空洞、胸膜下的团块状、片状或者楔形磨玻璃影和实变影，以及胸腔积液、胸膜增厚等胸膜受累表现［8-12］，常被误诊为肺结核、肺部感染、肺栓塞等，给予反复抗细菌及长期抗结核、真菌治疗，甚至溶栓治疗。TA所致肺部空洞、实变影和胸腔积液等，主要由于TA累及肺动脉，造成肺梗死，进而引起相应的肺部影像学表现［13-14］。回顾性研究发现，15.9%～25.93%的TA患者有肺动脉狭窄，多数病例肺动脉逐渐狭窄闭塞以及侧枝循环形成，仅少部分因急性肺血管炎症导致肺动脉快速狭窄闭塞发生肺梗死［7，15-16］。小的肺动脉狭窄闭塞形成出血坏死性小结节，影像学表现为伴有晕征的结节影，中等的肺动脉狭窄闭塞时形成出血性梗死灶，影像学常表现为以胸膜为基底的楔形实变影。

本例患者以AS为首发诊断，治疗不规范，停药后反复出现炎症指标升高、病情活动，多年后因出现发热及咳嗽、咯血等肺部症状而就诊于呼吸科。从出现肺部症状到确诊TA并发肺梗死经历了2年半时间，期间被诊断为肺部感染、肺结核等疾病，病程中接受抗结核治疗近半年，同时应用多种抗生素及抗真菌药物治疗效果不佳，发热、咯血等临床症状反复出现，CT特点为肺内阴影呈游走性，实变影多位于胸膜下，部分呈团块结节状，肺内阴影部位与肺部狭窄、闭塞动脉相对应。患者的病变处病理检查结果显示，实变影由出血性梗死形成，未提示结核或真菌等感染证据。计算机断层扫描肺血管造影（CTPA）提示支配该区域的肺动脉狭窄、闭塞。病程中患者肺内阴影呈游走性，可能是由于坏死区域随着侧枝循环的建立得到缓解，片状实变自行吸收。该演变特点与杨婧等［16］报道的病例特点一致。

本例患者诊断困难的重要原因在于以呼吸道症状和反复肺内阴影为首发表现，症状及影像均缺乏特异性，起病时缺乏TA的显著肺外表现，呼吸科及结核专科医生对于TA认识不足，未考虑到TA-PAI可能，在未找到确切的病原体证据时，仍反复长时间抗感染治疗。近年来，以肺动脉受累为首发表现或单纯肺动脉受累的TA文献报道并不少见，但这些报道大多关注肺血管损害，而对于肺实质病变的影像学特点较少体现，TA-PAI的漏诊和误诊率仍然较高。因此，对于反复发热、胸痛、咳嗽、咯血，CT显示游走性胸膜下阴影等原因不明的肺梗死征象的中青年患者，临床医师需考虑TA-PAI的可能性，并進行CTPA以及有无肺外血管受累相关的检查和评估［17］，以利于明确诊断。

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收稿日期：2023-02-09；修回日期：2023-03-29