基于“阳化气，阴成形”理论探讨膝骨关节炎的内涵

2023-07-13胡仕力龚志贤卢敏谭旭仪

风湿病与关节炎 2023年6期

胡仕力　龚志贤　卢敏　谭旭仪

【摘要】膝骨关节炎病机为本虚标实，虚多为肝脾肾亏虚，阳气亏损且化气不足，阳虚则阴盛，出现阴成形太过，产生有形物质的积聚，阻滞气机，气血运行不畅，难以濡养筋骨。“阳化气，阴成形”是对阴阳运动的高度概括，阳作为主导方，维持阴阳动态平衡，故阳气亏虚是疾病发生的基础，故将“扶阳”原则贯穿于疾病治疗始终。运用中医整体思维，临床辨证，并通过该理论剖析膝骨关节炎的预后，对临床诊治的提高奠定一定的基础。

【关键词】膝骨关节炎；阳化气；阴成形；扶阳；理论探讨

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）作为骨科常见的慢性退行性疾病，主要以关节软骨退变、骨质增生为特征［1］，早期多以膝关节弹响、冷痛为首发症状，而体格检查阳性体征以挺髌试验、髌骨研磨试验为主［2］。近几年临床调查显示，我国KOA患病率约18%，女性高于男性，45岁以后患病率明显上升［3-4］。目前对于KOA治疗主要有改善不良生活方式、非甾体抗炎药的运用、局部封闭、理疗、支具保护等［5］，并未形成标准化治疗方案。中医学将KOA归属于“痹证”“膝痹”范畴，病机为本虚标实。笔者试以“阳化气，阴成形”理论为基础，结合现有的医学理论探讨KOA的病因病机以及防治，认为KOA是肝脾肾虚损，阳气亏虚，化气不足，难以濡养关节，且阴成形太过，有形物质凝聚进一步阻滞气机而致。

1 “阳化气，阴成形”历史源流

阴阳是对天地万物中相互关联的某些事物或现象对立双方的概括。“阳化气，阴成形”原文节选于《素问·阴阳应象大论篇》，是古人对阴阳气机、功能关系总结性的论述。明·张介宾《类经》提出：

“阳动而散，故化气。阴静而凝，故成形。”表明物质之间的动与静、气化与凝聚等相对运动都离不开阴阳，进而说明物质和能量也同阴阳之间的关系一样相辅相成。《难经·五十五难》曰：“积者，阴气也。”体现阴气沉而伏的特征。而对于生命整体的结构和功能来说，已有学者表示生命结构为生理性的阴成形，生命功能为生理性的阳化气［6］。又有阳气主动，而“阳化气”是将人体精、血、津液等有形的精微物质转化为无形之气并输布全身；阴气主静，“阴成形”即将无形之气和饮食水谷化为有形之物质［7］。《素问·宝命全形论篇》云：“人生有形，不离阴阳。”《素问·阴阳应象大论篇》曰：“天主生物，地主成物，故阳化万物之气。”人作为万物的主宰，生命过程亦离不开阴阳，人体源源不断、生机勃勃的动力即“阳化气，阴成形”对立统一的结果，“化气”和“成形”的平衡是维持机体正常生理活动的基础。

2 “阳化气，阴成形”是KOA的发病机制

《素问·阴阳应象大论篇》提出：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本本始，神明之府也。治病必求于本。”阴阳乃世界万物的纲纪，凡疾病的病情变化都和阴阳失调有关。KOA患者年龄大部分在45岁以上，《素问·上古天真论篇》谈及人体发育的全过程，提示女子“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”，男子“五八，肾气衰，发堕齿槁”，告诫女子“五七”、男子“五八”身体机能已经慢慢衰退。《灵枢·营卫生会》记载：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩。”人至老年，气血已虚弱，气道艰涩不通，难以运行周全。又有《素问·痹論篇》云：“风、寒、湿三气杂至合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”《素问·评热病论篇》又曰：“邪之所凑，其气必虚。”故“风、寒、湿”邪气侵入的前提是正气亏虚。众多学者已将KOA的病机总结归纳为正气亏虚，外感风寒湿邪［8-10］。而《症因脉治·卷三》云：“痹者闭也，经络闭塞，麻痹不仁，或攻注作痛，或凝结关节，或重著难移……故名曰痹。”可知膝痹主要是经络闭阻，气血难以运行周全，不通则痛，痛则不通。虽医书古籍上没有明确记载KOA的病因病机，综合上述原文以及众多学者观点认为，其病机多为本虚标实，虚多为肝脾肾虚弱，阳气亏损且化气不足，阳虚则阴盛，难以制衡阴气，出现阴成形太过，导致有形物质的积聚［11-13］。对于“阴成形太过”已有学者解释道：物质增多，可分为生理性或者是病理性增多，生理性如肥胖，病理性如痰饮、瘀血等，均可以看作“阴成形太过”所致，其病理实质属阴［14］。病理性物质凝聚于膝关节周围，阻碍气机，且阳气推动无力，气血津液难以濡养筋骨，不通则痛，痛则不通。日久出现膝关节生理功能的减退甚至丧失，致疾病恶化。综上所述，可认定KOA的病机本为“阳化气”不足，标为“阴成形”太过，且“阳化气”不足在前，“阴成形”太过在后。

3 运用“阳化气，阴成形”理论治疗KOA

张景岳《类经》云：“形之存亡，由气之聚散，故形归于气。”形体的存亡，依赖于气的滋养。若阳化气不足，难以滋养形体，且阴成形太过，形成有形物质阻塞经络；或复感风寒湿邪，难以将“气血”运达全身，则出现一系列症状。至此，治疗KOA应重视阳化气的机制，将温阳化气贯穿于治疗疾病的全过程，再结合患者病变虚实辨证治疗。刘德玉［15］认为，KOA属于本虚标实，肝肾亏虚为本，痰浊、瘀血痹阻为标，治疗当以补益肝肾、活血化瘀、通络止痛为原则。从“阳化气，阴成形”的角度，可分为“阳化气不足”和“阴成形太过”2个方面来论治。

3.1 阳化气不足当以扶阳早期KOA由于阳化气不足，出现膝关节冷痛、弹响等。祝味菊［16］认为：“人之有生，贵有阳也。阳动虽无形质可凭，然脏器之能活动，物质之能变化，此借阳之力也。”一切疾病的发生、发展，均与“阳”有着莫大关联。根据患者的病情程度治疗，其一，改变生活环境，注意防护保暖。《灵枢·口问》提出：“寒气客于皮肤，阴气盛，阳气虚，故为振寒寒栗，补诸阳。”避免居住在阴暗潮湿的环境，并加强膝关节保暖，避免寒邪侵入人体。其二，通过锻炼激发阳气。《周易》提出：“静则生阴，动而生阳。阳虚动之，阴虚静之。”华佗《五禽戏》提出：“动摇则谷气消，血脉流通，病不得生。”故可以通过适当锻炼激发身体阳气，促进气血流畅，抵御外邪［17］。其三，通过辨证予中药以扶阳祛邪。KOA早期大多阳气亏虚，使风寒湿邪气有机可乘，表现为关节冷痛、活动不利等，可以在上述两点的基础上，加上扶阳固表的药物。

3.2 阴成形太过应在扶阳的基础上化阴晚期KOA患者阳气亏虚日久，阳虚则阴盛，阴成形太过，则出现一系列的病理产物，如“痰浊”“瘀血”等，阻滞气血运行。《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之。”又有王冰云：“益火之源，以消阴翳。”晚期患者阳气亏虚为本，可以在扶阳的基础上，灵活运用辨证法治疗。其一，痰浊者，局部肿胀，下肢乏力或皮下有肿块，按《医宗必读·痰饮》云：“痰之为病皆因湿土为害，故先哲云‘脾为生痰之源脾复健运之常，而痰自化矣。”所以可在扶阳的基础上，健脾化湿祛痰［18］。其二，血瘀者，关节僵硬，疼痛固定，或皮肤周围出现瘀斑，可在扶阳的基础上，行气活血化瘀。其三，痹证日久，阴成形太过，痰瘀互结，局部微循环严重破坏，关节软骨难以被濡养，导致膝关节一定程度的变形，甚至生理结构破坏，活动严重受限［19］，可在补阳的基础上加外科干预。

4 从“阳化气，阴成形”理论剖析KOA预后

阴阳关系中“阳主阴从”“阴平阳秘”均是阳主导的动态平衡［20］，阳主动，推动人体气血津液运行，使无形之物与有形之物相互轉化。《素问·刺法论篇》曰：“正气内存，邪不可干。”正气的盛衰在疾病发生、发展中起着决定作用，“阴平阳秘”是人体健康的表现［21］。KOA是一种本虚标实的疾病，阳化气不足为本，阴成形太过为标；阳化气不足在前，阴成形太过在后。故阳化气不足时，应进行一系列的干预措施，达到“血气和调”，血脉和是人体健康的基础［22］。若阳气不足，难以制衡阴气，导致阴气过盛，反克阳气，阳虚继而加重，阴邪凝聚，渐增为病理物质，累积日久，阻滞气机，局部难以濡养，逐渐出现关节变形，软骨严重破坏，难以恢复平衡［23］。故机体出现“阳化气不足”时，尽早防治，有利于疾病的预后。

5 小结

“阳化气，阴成形”理论高度概括了阴阳的关系，阳化气充足，推动气血津液运行，将无形之物与有形之物相互转化，生命周流不息；而阳气不足，气血津液运行受阻，阴液凝聚，难以转化，形成痰浊、瘀血，破坏膝关节微循环，致关节畸形，软骨破坏，故“阳化气不足，阴成形太过”是KOA的病机，通过病机从源头治病，将扶阳贯通于治疗疾病的始终，为“阳化气”提供动力，减缓或抑制“阴成形”的过程，使机体处于“阴阳平衡”的动态平衡。基于“阳化气，阴成形”理论指导治疗KOA，体现了中医以阴阳为纲的辨证思维，为治疗KOA提供了新思路。

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