探析从脾论治类风湿关节炎相关肺间质病变

周雪琴　李松伟　李桓　赵志娜　杨琦帆　陈一鸣

【摘 要】 类风湿关节炎相关肺间质病变（RA-ILD）发病率高、危害大，诊治比较棘手，中医认为，脾虚与本病关系密切。基于RA-ILD病因病机，从五行、经络、藏象学说角度阐明脾与RA-ILD发病的渊源，并与西医学研究发现共鸣，以通调脾络、健脾益气养血、健脾除湿蠲痹等为基本治则，表明从脾论治RA-ILD的要点及可行之处，为临床诊治提供一些借鉴。

【关键词】 类风湿关节炎；肺间质病变；肺痹；肺痿；脾；肺纤维化

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以四肢关节疼痛、周围软组织肿胀等为特点的慢性炎症性自身免疫病；常伴随多系统受累，肺间质病变（interstitial lung disease，ILD）为RA肺部受累突出的表现，病情进展迅速，危害较大。西医学尚未完全阐明本病的发病机制，认为与淋巴、内分泌等系统免疫调节失衡等因素有关。类风湿关节炎相关肺间质病变（rheumatoid arthritis-interstitial lung disease，RA-ILD）属中医学“肺痹”“肺痿”等范畴。风、寒、湿外邪侵袭是RA-ILD发病的主要外在条件，营卫失调、脏腑受损、气血不足是主要内在因素。病理表现为“正气亏虚”“邪气侵袭”“痰瘀阻络”。肺宣发肃降功能失调出现咳嗽、气喘等，正气不得驱邪外出，营卫失调，邪扰脉络，气血凝滞，气机阻滞，表现为四肢酸软、关节疼痛肿胀甚或畸形，病程迁延难愈。中医学认为，肺脾为母子关系，肺脾二络循行联系紧密，脾为气血生化之源、司运化、主四肢肌肉，脾与RA-ILD密切相关；西医学指出，脾是最大的淋巴器官，与人体免疫紧密相关。基于此，笔者从不同角度阐明从脾论治RA-ILD，为临床诊治提供些许拙见。

1 基于病因病机探析脾与RA-ILD

RA-ILD病机总属本虚标实，本虚多为气血及气阴亏虚，标实则主要责之痰与瘀；病机总以虚、痰、瘀三者为关键。风、寒、湿、热等邪气是本病发生的外部条件，而气血不足、营卫失调是发病的主要内因。《灵枢·阴阳十五人》指出：“血气皆少，感于寒湿，则善痹骨痛。”脏腑气血亏虚，营卫之气不固，风、寒、湿、热之邪乘虚而入；或饮食、情志、外伤等原因所致的痰浊、瘀血扰动卫气，使卫气之阴阳平衡紊乱，卫气逆行而成为内生之邪气，流注于关节，滞络为瘀，发为本病。瘀血、痰浊互结于肺，使气血逆乱，缠绵难愈，导致肺络不通，肺失宣降，失于主气，故而出现干咳、喘闷、呼吸困难、气短、口唇紫绀等症状。若迁延日久，耗傷正气，气血衰少，肌肤失充，筋骨失养，后期可导致关节疼痛无力、肢体麻木、肌肉萎缩等；正常情况下，肺气通过宣发肃降功能，把卫气宣发到体表，以发挥“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”的作用，保卫机体，抗御外邪。若卫外失固，营卫失调，外邪侵袭皮肤络脉，则络脉痹阻，在外出现皮肤肿胀、杵状指等表现；在内出现咳嗽气促，甚则喘息的肺痹表现。

1.1 脾土有碍，肺金不利 金木水火土是谓五行，《黄帝内经》首现土生金五行理论。脾为属土之脏，土旺四季，位居中央，灌溉四周；肺为属金之脏，西方高土，金旺之方。脾性安静而统贯四脏，脾属坤为地土，肺属乾为天金，天地相应，五行相生，脾土助肺金。久病肺伤，须补脾土生肺金。若清肺太过伤脾，土伤金不生，故治肺金当先补脾土，此谓补母之义。正如《石室秘录》曰：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金。”注意两者母子关系，补脾不忘益肺，泻肺不忘实脾，脾土健和，肺金得补，四肢得养，则关节肌肉无以为害，诸脏皆安。

1.2 脾络害病，气血不畅，肺络构效失衡 肺脾两络循行走向紧密相连，两者又同属太阴之属，且肺手太阴之脉，起于中焦，肺脾二络更是同气相应。脾络遍布全身，营养四肢五脏，沟通内外、运行灌注。从脾而出的脾之大络总统全身络脉，而络脉内联脏腑，外络四肢。肺脉得气则行，得血则利，中焦谷气精微之气循络而行上注于肺脉；另一方面具有“血络”之称的脾之大络，包罗着由运行经气的气络和主宰血液的血络交错成的肺络。

肺络运行气血，联络脏腑的功能有赖于脾络的协助。若脾络害病，内不能正常输布气血，则引起肺络构效失衡，气血津液输布失常，产生痰瘀等病理产物，瘀阻络脉，形成肺络病。此外，是以脾络有病一身尽痛，百节皆纵，正气亏虚则风、寒、湿、热之邪易入络为患，引起关节、肌肉酸楚麻木、活动不利。另一方面，脾络沟通内外，协助肺络运行气血，与脏腑相连，深入肺脏，类似西医学肺内下呼吸道和血管的功能［1-2］。适逢脾络有病，气血不运，久病酿生痰瘀入肺络成积，覆大如杯，相当于西医学的肺纤维化。

1.3 藏象脾与RA-ILD 痹证的发病，内由正气虚弱，外源风寒湿热等邪气侵袭。脾土受损，接受谷物与水饮时难以气化，营血与津液化生不能，气血生化不足，正气亏虚不耐邪气，引发本病。

1.3.1 脾脏羸弱，气血乏源，诸邪易伤 脾乃后天之本，气血之源，四肢肌肉之主。脾脏羸弱，一则气血不足，表虚脉空，外邪易侵，留滞经脉，痹阻不通而成痹，如医家所言气血虚弱，感邪不胜，害于皮肉筋脉乃痿痹作矣；另则正气亏损，营卫不固，水湿不行，内生痰湿，流注肺脏。肺主皮毛，为娇脏，皮毛受邪易传于肺，皮毛乃人体辟邪之门户，失去气血滋养，外邪来犯首当其冲。如是风寒湿等邪容易透皮毛，在外伤及关节、筋骨表现为四肢关节疼痛、筋骨不利、肢体水肿，入内伤及肺出现咳逆喘满、不能平卧等症状。反复外感再加上气血匮乏，肺血不足以濡养肺脏、充养肺气，日久肺叶萎缩变性，最后形成虚实错杂、缠绵难愈的局面。这与西医学肺间质纤维化病理过程中的肺泡壁增厚、肺泡变形闭锁、间质中的纤维组织收缩及毛细血管数量减少、血液循环不利等病理变化具有一致性［3］。

1.3.2 脾失运化，水液代谢失常 脾司运化，肺主行，两者同调水液代谢，关乎痰湿运行。脾主运化与西医学细胞组织代谢密切相关。脾失运化，肺失宣降，水道不通，痰湿积聚，血液停滞，最终痰瘀胶结，阻滞于筋脉关节，导致关节肿大疼痛，甚则畸形。痰瘀深伏凝结、痹阻肺络也是ILD的发病关键，这与成纤维细胞过度增殖、细胞外基质过度沉积导致ILD等过程相一致［4］。诸湿肿满，皆属于脾。湿浊困郁，阻滞中焦，脾运不健，水液于肌肉筋骨之间凝结不散，肢体肿胀疼痛；肺气被水液阻遏，宣降不能，出现咳逆喘满。脾运失司，水谷精微、津液不输于肺，可致肺叶失养，肺气不足，出现喘促气迫、动则加重，渐至肺叶枯萎。又可使肺失去布散水谷精微功用，水谷精微内不能洒陈于六腑，见水液积聚胸中，得热煎熬，变为涎沫；外不可输精于皮毛，则四肢失养、关节疼痛、肢体麻木而成痹象；且精少化血不及，致血虚变生内风，表现为肌肤色泽不夭、关节疼痛游走不定。脾生痰，肺贮痰；脾脏功能受损，水谷不化，湿浊上泛，聚集为痰，痰浊交阻留于肺脏则胸闷、咳嗽痰多。瘀浊耗伤阴津使阴血亏虚，若遇外感使肺叶备受煎熬，燥热燔灼，导致肺叶萎缩变性，虚虚实实、疾病难愈。

2 中理西论相合谈脾与RA-ILD

脾主卫，在液为涎的生理功能与西医学免疫系统防御相关，《灵枢·师传》曰：“脾者，主为卫。”“脾为之卫”与免疫系统相关性的建立最重要的物质便是卫气。《灵枢·本脏》曰：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”说明卫气在机体抵御外邪中扮演重要角色，卫行体表行防御功能与西医免疫防御相一致。血液中的免疫球蛋白、白细胞的防卫功能与卫气的特性相吻合［5］。脾在液为涎，唾液中含多种免疫物质护卫人体［6-7］。

脾主运化，磨谷消食以化精微为脏腑组织提供养料，似脾为肺的血管、纤维网等功能的正常发挥合成多种参与免疫的具有生物活性的物质。脾运化功能又关乎着小肠泌别清浊之用。若脾运化失调，小肠不能发挥泌别清浊功用，内环境出现紊乱，会导致肠道菌群免疫调节失衡［8］。人类肠道菌群代谢在调节辅助性T细胞17（Th17）/调节性T细胞（Treg）平衡方面起着重要作用［9-10］。调节失衡可促进细胞因子、趋化因子等炎症因子释放，这些因子或刺激成纤维细胞增殖分化，或促进细胞外基质产生并抑制其降解，加快肺纤维化［11］。

3 辨证论治思路

3.1 调养脾络，宣通肺络 脾络失养，气血行经不利，与RA-ILD发病有一定关系。治疗可选血海、丰隆、阴陵泉、足三里、中脘等穴进行适当的按摩、揉捏、针刺、艾灸等，使脾络通畅，气血得行，肢体筋骨不得疼痛肿胀。若有痰湿者，可配以丰隆、肺俞穴健脾除痰、宣通肺络。经络是气血运行通道，以“通”为用，人体气机开阖有序、升降相因，气血流行通畅无滞，生活无碍［12］。

3.2 益气养血，祛邪蠲痹 气血亏虚，痰瘀阻滞与RA-ILD密切相关。诊治时注意健脾益气血，化痰逐瘀；气血足、肺血充盛，则肺体得养，又可涵养肺气，为虚损的肺脏提供物质基础，亦可增强肺主气、主治节的生理功能。常用黄芪补肺健脾，益气养血；当归养血活血；白芍养血敛阴；川芎行血活血，消散瘀滞；党参健脾补中；熟地黄补血养阴等。谢宇杰［13］研究发现，补肺通络丸（黄芪、北沙参、丹参、赤芍、茯苓、炒白术等）联合甲氨蝶呤能明显改善早期RA-ILD患者肺功能，缩小ILD面积且改善关节状态。董振华［14］采用升气举陷、培土生金之法，以扶正固本治疗结缔组织病合并ILD。

3.3 健脾除湿，宣利肺气 脾虚湿阻中焦，脾运不健，水液代谢失常，影响肺通调水道功能。临床治疗组方予黄芪、茯苓、白术健脾除湿，其中白术又可实肌表；陈皮理气健脾，燥湿化痰；薏苡仁、防己、泽泻、羌活、独活通利肌络、健脾化湿。健脾除湿不伤阴，予白扁豆、山药护脾阴。万磊等［15］研究健脾除湿的新风胶囊（由薏苡仁、黄芪、蜈蚣、雷公藤等组成）治疗RA发现，患者肺功能明显优于对照组。脾土健运痰湿无生發之源，肺气宣降有利。

综上可知，治疗脾虚型RA-ILD时，风寒湿之邪不可不除，气血津液之伤不可不顾。尤为注意肺脾皆理，强脾养肺，健脾养血，固正气，使肌肉筋骨皮毛不受邪且肺气得养；燥脾祛湿，化水液，使水道通降得利，关节不得伤且肺气宣降；调脾助运，散精微，使气血津液布散可行四肢受益且肺脏不伤。

课题组在前期的研究中系统总结了RA-ILD的病因病机、证候特征、证素组合与分布规律，发现本病主要涉及肺、脾、肾等脏腑，发病与脾胃虚弱、痰瘀互结、肾脏虚弱密切相关。本病由感受外邪而起，由表及里，由经脉及络脉，由实转虚，逐渐出现胸闷、气短、消瘦等虚证表现，致痰浊、瘀血等新的病理产物出现，虚、痰、瘀贯穿疾病始终。治疗时加用健脾益气的茯苓、白术、黄芪、太子参、党参等；湿重者，予薏苡仁等健脾利水、利湿除痹；血瘀者，适当加用当归补血活血。中焦脾土、上焦肺金，五行相生、运化相济，络脉相通，紧密相关。但RA-ILD具有隐匿性、渐进性，故医者临床要审时度势，合理用药，健运中焦脾土，使气血不竭，水湿得运，可见肢体无恙，肺金得养。注意中医整体观念，细敲辨证，治病求本。

4 小结与展望

RA-ILD发病率高，危害性大，早期症状不明显，后期病因复杂，症状多变，预后不佳，所以早治疗、早预防尤为重要。无论中医学还是西医学，从脾论治RA-ILD均具有一定可行性。运用通脾络、强脾养肺、健脾助运、燥脾祛湿等法祛邪扶正、标本兼治，可以增强免疫，从而在最大程度上预防、改善疾病症状。但临床诊治不可过于拘泥，要注意审察病因以疗疾，更好地发挥从脾论治RA-ILD的功用。

参考文献

［1］ 何飞.运用肺络理论治疗肺系疾病刍议［J］.浙江中医杂志，2011，46（8）：549-550.

［2］ 庞立健，吕晓东，刘创，等.基于络病理论中医药防治肺纤维化证治研究［J］.中华中医药杂志，2016，31（10）：4135-4137.

［3］ 田梅，臧国栋，张伟，等.基于“肺为血脏”探讨肺血虚与肺间质纤维化［J］.吉林中医药，2022，42（7）：762-764.

［4］ 王晨，张晓梅，尹婷，等.肺纤方提取物对肺间质纤维化大鼠VEGFR1介导的p38MAPK/PI3K信号通路表达的影响［J］.中华中医药杂志，2017，32（6）：2659-2661.

［5］ 张维波，王泽，宋晓晶.《黄帝内经》卫气卫外功能解析［J］.中国针灸，2021，41（3）：343-347.

［6］ 刘薇薇，张同元，宫淑琴，等.基于“肺-脾-大肠”轴的培土生金法干预RRTI肺脾气虚证患儿唾液sIgA黏膜免疫研究［J］.中国中医基础医学杂志，2014，20（7）：948-950.

［7］ 刘杰民，蔺晓源，王敏，等.基于肠道黏膜免疫的“脾为之卫”理论探讨［J］.中国中医基础医学杂志，2013，19（4）：460，466.

［8］ 高旅，李侠，史正刚.浅析中医脾运与肠道菌群的相关性［J］.中医儿科杂志，2017，13（2）：21-23.

［9］ 周东海，王俏，冯炯，等.脾虚风湿痹阻为类风湿关节炎前状态主要病机［J］.中医杂志，2020，61（7）：590-593.

［10］ 唐瑞霞，苏晗，邢倩.类风湿关节炎患者肠道菌群变化及其骨代谢的相关性研究［J］.风湿病与关节炎，2022，11（12）：6-11，34.

［11］ FRARA N，FISHER PW，ZHAO YJ，et al.Substance P increases CCN2 dependent on TGF-beta yet Collagen TypeⅠvia TGF-beta1 dependent and independent pathways in tenocytes［J］.Connect Tissue Res，2018，59（1）：30-44.

［12］ 黄旦，刘健，万磊，等.从脾治痹探讨［J］.风湿病与关节炎，2021，10（1）：46-50.

［13］ 谢宇杰.补肺通络丸联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎早期肺间质病变32例临床观察［J］.中医杂志，2011，52（14）：1213-1216.

［14］ 刘洋.董振华教授治疗结缔组织病合并肺间质病变经验总结［D］.北京：北京中医药大学，2014.

［15］ 万磊，刘健，程园园，等.基于脾虚湿盛病机的类风湿关节炎“从脾论治”研究［J］.中国临床保健杂志，2012，15（5）：455-458.

收稿日期：2023-02-11；修回日期：2023-03-23