双排锚钉缝线桥对肩关节脱位合并肱骨大结节骨折的治疗效果分析

李甲演

（华侨大学附属德化医院骨科 福建泉州 362500）

临床常见的肱骨近端骨折为肱骨大结节骨折，其占比可达20%，大约有15%～30%为肩关节脱位合并肱骨大结节骨折[1]。人体肩关节发生脱位时，肩袖收缩会导致肩袖止点发生撕脱，诱发肱骨大结节骨折，肱骨干垂直于骨折线，也有学者将其称为Ⅰ型肱骨大结节骨折[2]。肩袖组织牵拉力受骨折块的影响，易出现移位，肩关节脱位手法复位中很难复位骨折块，或会出现复位不稳定的状况，往往需给予手术治疗。因骨质疏松、骨折块较小等因素影响，采用传统克氏针、螺钉等进行固定治疗易发生内固定失败等状况。切开复位钢板内固定术为常用术式，虽有一定疗效，但此术式存在术后肩关节恢复效果差、并发症高等缺陷[3]。随着医学技术的逐步改进，关节镜下双排锚钉缝合线桥技术凭借微创、并发症少、术后康复速度快等优势，逐步为临床所广泛使用。该术式对大结节骨折有固定作用，外排、内排锚钉缝线呈网状，复位骨块后能确保其完全覆盖骨折足印区域，具有固定牢靠、精确复位等优势[4]，利于术后骨折愈合。本研究纳入医院收治的80 例肩关节脱位合并肱骨大结节骨折患者作为研究对象，分组比较双排锚钉缝线桥技术与切开复位钢板内固定术的治疗优势。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月至2022 年10 月收治的80 例肩关节脱位合并肱骨大结节骨折患者作为研究对象，用随机数字表法将其分为对照组和观察组各40 例。对照组致伤原因：车祸21 例、坠落9 例、运动6 例、摔倒4 例；骨折位置：左侧19 例、右侧21 例；女性16 例、男性24 例；受伤时间0.65～8 d，平均（4.15±0.13）d；年龄25～58 岁，平均（42.16±1.02）岁；体质量指数（BMI）为20.36～28.47 kg/m2，平均（24.12±1.03）kg/m2。观察组致伤原因：车祸20例、坠落10 例、运动5 例、摔倒5 例；骨折位置：左侧20 例、右侧20 例；女性18 例、男性22 例；受伤时间0.68～8 d，平均（4.68±0.12）d；年龄26～59 岁，平均（42.10±1.05）岁；BMI 为20.39～28.65 kg/m2，平均（24.10±1.01）kg/m2。两组患者的基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准后实施（伦理批号：TJ-IRB20200106）。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：按照影像学检查、受伤位置体检、外伤史等结果得到确诊；术前检验结果及辅助检查确定无典型手术禁忌证；病历完整。（2）排除标准：伴类风湿性关节炎及骨肿瘤病变；多关节、多部位骨折；伴凝血功能不全、胸腹腔器官损伤；骨折位置有手术史或既往骨折史；开放性、病理性骨折；随访失联。

1.3 治疗方法 对照组接受切开复位钢板内固定术治疗。臂丛麻醉，从三角肌胸大肌肩前外侧部位作切口（长约10 cm）入路，起于锁骨与喙突之间，斜行延长至远端，终带在三角肌附着位置。从胸大肌三角肌肌间隙部位进入皮下组织，暴露头静脉，并做好保护，见骨折断端后，清理瘀血，把骨折断端做复位处理，临时用克氏针2 mm 进行固定，用不可吸收肌腱缝线（5 号）把肩袖结构做缝合处理，透视显示复位良好后，置入锁定钢板，顺次拧入螺钉，确保骨折端处于稳定状态、螺钉长度和固定良好后，缝合切口。观察组接受双排锚钉缝线桥技术治疗术。健侧卧，外展悬吊肩关节，常规铺巾消毒后，在肩峰内侧2 cm、后外侧角下1.5 cm 部位至喙突位置作长约5 mm 切口，用“顺行法”从后方入路，并建立前方入路。依据关节顺序做镜检，处理损伤。外侧和前外侧入路建立后，用等离子刨刀及电刀清理，从前下入路、后方入路暴露肱骨大结节骨折位置，清理创面，复位骨块，把2 枚内排带线锚钉置入骨床近端腱骨部位，同时需用缝线桥技术把内排带线尾线交叉覆盖在骨块上，在骨床外缘部位用外排锚钉（2 枚）收紧尾线。镜下探查骨折复位状况，用等离子电刀止血，再缝合切口，并包扎。

1.4 观察指标 （1）围术期指标。指派专人负责记录两组的手术时间、术中出血量、术区切口总长度、住院时间、骨折愈合时间等。（2）肩关节功能。术前、术后1 个月时用美国肩肘外科协会评分（American Shoulder and Elbow Surgeons'Form,ASES）[5]、肩关节功能评分（ShoulderUCLAFunctionScore,UCLA）[6]判定。ASES 评分包含如厕、穿衣、梳头等，累计日常活动和患者评估部分各占50%，总分为0～100 分，差：≤50 分，一般：51～74 分，良好：75～89 分；优：90～100分。UCLA 量表包含疼痛、向前侧屈曲活动、前屈曲力量、功能、患者满意度等方面，总分0～35 分，差：＜29 分，良：29～33 分，优：34～35 分。（3）肩关节活动度。术前、术后1 个月时用角度尺测量患者后伸、外展、外旋、内旋、前屈角度。（4）并发症。记录两组疼痛、肩关节僵硬、感染、肩峰撞击征等发生例数。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组ASES 评分、UCLA 评分比较 两组术前ASES 评分、UCLA 评分比较，组间数据差异无统计学意义（P＞0.05），术后1 个月时，观察组ASES 评分、UCLA 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组ASES 评分、UCLA 评分比较（分，）

表1 两组ASES 评分、UCLA 评分比较（分，）

2.2 两组围术期指标比较 观察组手术时间长于对照组，术区切口总长度、住院时间、骨折愈合时间均短于对照组，术中出血量少于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组围术期指标比较（）

表2 两组围术期指标比较（）

2.3 两组肩关节活动度比较 两组术前肩关节活动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 个月时，观察组肩关节活动度大于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组肩关节活动度比较（°，）

表3 两组肩关节活动度比较（°，）

2.4 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率为5.00%，低于对照组的32.50%（P＜0.05）。见表4。

表4 两组并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

临床多采用保守方法治疗移位＜5 mm 或无移位的肱骨大结节骨折[7]，在患者耐受疼痛的状况下进行功能锻炼，对肩关节功能有改善效果，可降低关节僵硬度。但临床发现保守治疗后，患者肩关节功能恢复理想的占比较低[8]。临床认为，肱骨大结节骨折块移位＞5 mm 的状况下，需给予手术治疗；重体力劳动者、运动员等骨折移位＞3 mm 时，需接受手术治疗[9]，以满足其对肩关节活动度的需求。

张力带内固定、可吸收螺钉内固定、钢板内固定等切开复位固定为临床常用术式，但术后易发生并发症，如肩袖损伤、肩峰下撞击综合征、骨折移动等[10]。现今，不少学者将关注重点转移到了双排锚钉缝线桥技术上，此技术最早用于肩袖组织损伤修复中，可以脚印状或片状连接肩袖止点，并非骨组织和肌腱组织间单线连接，可重建和修复肩袖肌腱损伤部位，加大肩袖有效附着力和接触面积，促进肩关节功能恢复。卞为伟等[11]报告称，相比于切开复位钢板内固定术，关节镜下双排锚钉缝线桥固定技术能提升单纯肱骨大结节骨折治疗疗效，术后肩关节活动度更大，ASES 评分更高。钟名金等[12]报道称，关节镜下双排锚钉缝线桥技术对肩关节脱位伴Muteh Ⅰ型肱骨大结节骨折，具有创伤性小、疗效好、术后恢复速度快等优势，并能同时处理其余关节病变和损伤。本研究结果显示，观察组围术期指标、术后肩关节恢复效果均优于对照组（P＜0.05），证实了双排锚钉缝线桥技术有微创优势，并对术后肩关节功能恢复有促进作用，与钟名金等[12]研究结论相符。其原因为：（1）双排锚钉缝线桥技术相较于切开复位固定术有微创特性，切口小，在先进仪器的协助下，手术操作者有开阔且清晰的视野，仪器提供的放大功能能让操作者直接观察并掌握骨折块移位状况，直视情况下复位固定骨折块，并可保护骨折位置血运和附近组织，更符合精准医疗和微创医疗的理念，利于术后附近软组织和骨折恢复。（2）双排锚钉缝线桥技术虽对骨折的固定不够稳定，但骨块表面覆盖了交叉网状的尾线，利于分散应力，对术后骨痂塑形有促进效果[13]，进而利于术后恢复。（3）治疗肩关节脱位伴肱骨大结节骨折，在处理骨折时修复肩关节等损伤，对术后及时进行康复锻炼有积极意义，可降低家属陪护时间和患者住院时间，预防并发症发生，患者有良好的就医体验。（4）双排锚钉缝线桥技术与切开复位钢板内固定术比较，所采用的固定物具有可吸收性，人体排异反应小，可防止因内固定物或内固定物撞击等诱发的二次手术风险。

肱骨大结节骨折患者接受手术治疗后常见并发症有内固定失败、骨折再移位、肩峰撞击征、肩关节僵硬和疼痛等[14]，严重状况下会诱发慢性疼痛，发生程度不同的肩峰撞击征和肩关节功能障碍，加大二次手术概率。以往有学者分析26 例肱骨大结节骨折患者的治疗效果发现，采用经三角肌小切口空心拉力螺钉+垫圈进行治疗，有9 例发生肩关节僵硬，经保守干预后疼痛未得到明显缓解，均再次接受手术治疗[15]。邵佳佳等[16]分析60 例肱骨大结节撕脱性骨折患者的治疗效果，经缝线锚钉+锁定钢板内固定术治疗后，其并发症低于6.67%，不会干扰到术后肩关节功能。本研究结果显示，观察组并发症发生率为5.00%，明显低于对照组的32.50%（P＜0.05），观察组中1 例术后出现骨块再移位，患者术前接受影像学检查时，未显示出较小骨块，而此类较小骨块则在术后发生移位。分析原因可能为，术中各项操作不当造成的医源性损伤对大结节骨块造成了进一步粉碎，在术后锻炼时，肩袖拉力等因素干扰造成部分骨块发生再次移位[17]。其中1 例出现肩峰撞击征，经再次手术把内固定取出后，再把骨块移除，并修补肩袖。观察组采用内排带线锚钉经粗缝线把肩袖止点锚钉在坚硬骨质中（软骨下骨），避免了受肩袖牵拉影响造成近端骨块上移的风险。外排界面锚钉在肱骨大结节表面压紧交叉后桥线，呈网状（大面积）进行固定，让大结节骨块得到完全覆盖，降低了粉碎性骨块出现再次移位的概率。

综上所述，临床治疗肩关节脱位合并肱骨大结节骨折可用双排锚钉缝线桥技术，相比于切开复位钢板内固定术，疗效更佳，术后愈合速度和肩关节功能恢复效果均更理想。