基于数据挖掘技术分析针灸治疗梨状肌综合征选穴规律

贺煜竣，范郁山，苗芙蕊，张卉，林睿，覃宁婧，黄敬文

广西中医药大学针灸推拿学院，广西 南宁 530001

梨状肌综合征（piriformis syndrome，PS）是由于梨状肌的持续收缩和反复创伤或缺血等，引起梨状肌压迫，或其间的坐骨神经受刺激，出现臀部和下肢疼痛、肌力减弱、感觉异常、髋关节活动障碍等一系列症状的临床综合征[1-2]。PS 的患病率为12.2%～27%，常见于女性和中年人，通常发生在单侧[3-4]。据估计，每年约有240万例PS患者，0.3%～6%患者的腰痛和坐骨神经痛由PS引起，严重影响其日常生活、学习和工作[5]。现代医学主要采用消炎、解热和镇痛药物治疗PS，如双氯芬酸钠或布洛芬等，但疗效并不令人满意，且常伴胃肠道不良反应[6]。针灸疗法近年来被用于缓解各种疼痛症状，包括PS[7-8]。研究表明，针灸治疗PS疗效显著，可有效改善患者的疼痛程度、髋关节活动障碍，提高生活质量，且疗效优于吲哚美辛、布洛芬等药物[9-10]。目前针灸治疗PS临床研究取穴不一，缺少经络、用穴分析，难以为临床提供选穴依据和理论支持，而数据挖掘技术有利于针灸文献中信息和知识的发现[11]。本研究运用数据挖掘技术探究针灸治疗PS的选穴规律，为临床研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献来源与检索策略

计算机检索中国知识资源总库（CNKI）、万方数据知识服务平台（万方数据）、维普中文期刊服务平台（维普网）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Embase、Cochrane Library建库至2022年10月1日收录的针灸治疗PS的临床研究文献。语种为中文或英文。采用主题词与关键词结合的检索方式。中文检索式：（“梨状肌综合征”OR”梨状肌综合症”OR”梨状肌损伤综合征”OR“梨状肌损伤综合症”OR“梨状肌综合征疼痛”OR“梨状肌综合症疼痛”OR“急性梨状肌综合征”OR“急性梨状肌综合症”）AND（“针灸”OR“电针”OR“针刺”OR“针”OR“艾灸”OR“灸”OR“刺络”OR“刺血”OR“埋线”OR“穴位注射”）；英文检索式：("PMS" OR "PS"OR "musculi piriformis syndrome" OR "piriformis muscle syndrome" OR "piriformis syndrome") AND("acupuncture" OR "needle" OR "blood-letting" OR"pricking blood" OR "moxibustion" OR "threadembedding" OR "catgut-embedding" OR "pointinjection" OR "electroacupuncture")。并启用同义词扩展。

1.2 文献纳入标准

①研究对象为符合《中医病证诊断疗效标准》[12]、《外科学》[13]及其历史版本诊断标准的PS确诊患者；②治疗方法为针灸，可单独使用或联合其他方法；③文献提供完整的腧穴组方；④文献采用公认规范的疗效评价标准或结局指标，且结果显示针灸疗法具有显著疗效；⑤一次文献。

1.3 文献排除标准

①诊断为PS合并他病的文献；②综述、案例报道、专家临证经验、动物实验、护理观察等文献；③针对单一穴位研究或无具体穴位组方的文献。④耳针、头针、腕踝针等非体穴研究文献；⑤重复文献只取1篇（包括中文文献的英文版）。

1.4 数据库建立及数据规范

将检索到的文献导入EndNoteX9.2软件，去除重复文献后，由2名研究人员根据纳入和排除标准对文献进行初筛和复筛，核对筛选结果，以确保纳入文献的准确性。提取文献中的处方腧穴，单一证型录入主穴+配穴，若文献涉及多证型辨证取穴则只录入主穴。将提取的处方腧穴以事务型数据录入Excel2019电子表格，建立针灸治疗PS处方数据库。参考《经络腧穴学》[14]对腧穴名称进行规范，并补充完善腧穴的归经、部位、特定穴归属。

1.5 数据分析

使用Excel2019软件，对录入的针灸处方数据绘制数据透视表，并对穴位的使用频次、归经、部位、特定穴进行描述性统计分析。

采用SPSS Modeler 18.0软件，利用Apriori算法，对频次≥5的高频腧穴进行关联规则分析。支持度表示前后项同时出现的概率，置信度为前项出现时后项出现的概率，根据样本量设置最低支持度20%、最低置信度85%、最大前项为2[15]，并绘制复杂网络图，分析腧穴之间的相关性。

采用SPSS Statistics 26.0软件对高频腧穴进行聚类分析，并绘制聚类树状图。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索出2 942篇文献，去除重复文献后剩余671篇。根据纳入和排除标准进行筛选，最终纳入162篇文献。文献筛选流程见图1。

图1 针灸治疗PS临床研究文献筛选流程

2.2 腧穴使用频次

共提取针灸处方162首，涉及80个腧穴，总频次为1 054 次。频次前5 位腧穴分别为环跳（133 次，12.62%）、阳陵泉（110 次，10.44%）、委中（97 次，9.20%）、阿是穴（89 次，8.44%）、秩边（87 次，8.16%）。频次≥5的高频腧穴共23个，见表1。

表1 162首针灸治疗PS处方高频腧穴（频次≥5）

2.3 腧穴归经

80个腧穴归经以足太阳膀胱经频次最高（521次，49.43%），其次为足少阳胆经（348次，33.02%）和非经穴（113次，10.72%）。腧穴数量以足太阳膀胱经最多（28个，35.00%），其次为非经穴（15个，18.75%）和足少阳胆经（12个，15.00%）。见表2。

表2 162首针灸治疗PS处方腧穴归经

2.4 腧穴部位

针灸治疗PS 腧穴大多位于下肢部（492 次，50.98%），其次为臀部（397次，41.14%），其余部位使用频次明显较少。腧穴数量以下肢部最多（35个，44.30%），其次为臀部（19个，24.05%），其余部位较少。见表3。

表3 162首针灸治疗PS处方腧穴部位分布

2.5 特定穴

80个腧穴中有46个属于特定穴，总频次为953次。使用频次最高为五输穴（304次，31.90%），其次为下合穴（237 次，24.87%）、八会穴（165 次，17.31%）及交会穴（151次，15.84%），其他特定穴使用较少。见表4。

表4 162首针灸治疗PS处方特定穴使用情况

2.6 关联规则分析

关联规则分析得到支持度≥20%、置信度≥85%的20组腧穴（见表5）。按支持度排序，前5位组合为环跳→委中、环跳→秩边、环跳→委中-阳陵泉、环跳→秩边-阳陵泉、环跳→秩边-委中。其复杂网络关系图显示核心穴组为“环跳-委中-阳陵泉”，见图2。

表5 162首针灸治疗PS处方高频腧穴关联规则（支持度≥20%、置信度≥85%）

图2 162首针灸治疗PS处方核心腧穴复杂网络

2.7 聚类分析

对高频腧穴进行聚类分析，结果见图3。当标度为5时，可将23个腧穴分为4类：①白环俞、胞肓、膈俞、环中、大肠俞、丘墟、居髎、足三里、风市、次髎、上髎、肾俞、飞扬；②悬钟、殷门、昆仑、承山、承扶；③阿是穴、秩边、委中、阳陵泉；④环跳。

图3 162首针灸治疗PS处方高频腧穴聚类树状图

3 讨论

PS属中医学“痹证”“伤筋”“腰腿痛”范畴。《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”《济生方·痹》云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”可见，PS以外感邪气、跌扑损伤、正气受损为病因[16]，基本病机为经络不通、气血壅滞、不通则痛，因此治疗总以行气活血、舒筋活络为法[17]。针灸作为中医的特色外治疗法之一，可疏通经络气血，缓解疼痛，改善肢体神经功能，恢复血运，促进康复，被广泛运用于PS治疗中[18]。

本研究对纳入的162篇文献进行数据挖掘发现，针灸治疗PS常用腧穴为环跳、阳陵泉、委中、阿是穴、秩边。环跳为足少阳胆经腧穴，也是足太阳膀胱经与足少阳胆经的交会穴。《针灸甲乙经》记载：“腰胁相引痛急，髀筋瘈，胫痛不可屈伸，痹不仁，环跳主之。”“经脉所过，主治所及”，足少阳胆经与足太阳膀胱经循行均经过梨状肌解剖部位，因此选取环跳可同时疏通胆经与膀胱经气血。环跳的深部为坐骨神经、臀下神经等，而PS的疼痛症状多由坐骨神经受压所致，因此，针灸环跳缓解PS疼痛可能与减轻坐骨神经受压有关。研究表明，针灸环跳可提高痛阈值，可能与增强内啡肽类免疫阳性物质的反应强度[19]、增加神经营养因子的表达以促进神经元的生长修复[20]、抗神经元细胞凋亡[21]等有关。阳陵泉为八会穴之筋会，为胆经腧穴，具有通经活络、舒筋止痛作用[22]。《针灸大成·卷二·标幽赋》载：“筋会阳陵泉……此言经络血气凝结不通者，必取此原、别、交、会之穴而刺之。”研究表明，阳陵泉对慢性神经病理性疼痛的镇痛作用可能在于调控脊髓小胶质细胞Toll样受体4、κ阿片受体和热休克蛋白90的相互作用[23-24]。委中为足太阳膀胱经之合穴，《四总穴歌》有“腰背委中求”，《针灸大成·玉龙歌》“更有委中之一穴，腰间诸疾任君攻”，可见，委中可用于缓解腰腿疼痛[25]。有研究显示，委中对坐骨神经疼痛的缓解机制可能在于抑制脊髓背角小胶质细胞活化、降低神经元的兴奋性[26]。《灵枢·九针十二原》有“通其经脉，调其血气”，指出阿是穴具有调节气血运行的作用。现代研究发现，针灸阿是穴可以阻断收缩蛋白降解，并促进其合成，从而有利于骨骼肌损伤的修复[27]。秩边为足太阳膀胱经腧穴，临床常用于腰腿痛及下肢疼痛。《针灸甲乙经》概括其主治范围为“腰痛骶寒，俯仰急难，隐痛下种，不得小便”。

腧穴归经分析结果显示，针灸治疗PS多选用足太阳膀胱经和足少阳胆经穴位。梨状肌位于臀部，为足太阳、足少阳经循行路线，根据“经脉所过，主治所及”的腧穴主治规律，选取这2条经脉的穴位可以治疗PS。《灵枢·经脉》描述了二经病候，“膀胱足太阳之脉……是动则病……脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如结，腨如裂……是主筋所生病者……项、背、腰、尻、腘、腨、脚皆痛……”，“胆足少阳之脉……是主骨所生病者……胸、胁、肋、髀、膝外至胫、绝骨、外踝前及诸节皆痛”，《灵枢·经筋》亦有“足少阳之筋……其病小指次指支转筋，引膝外转筋，膝不可屈伸，腘筋急，引髀，后引尻”，因而针灸足少阳经与足太阳经可缓解PS疼痛。同时，足少阳胆经为多气少血之经，足太阳膀胱经为多血少气之经，二者相配可优势互补，以发挥行气活血作用。

腧穴部位分析结果显示，针灸治疗PS多选用下肢部与臀部穴位，这与PS的病位及其发病机制密不可分。PS多与梨状肌受损后出现的局部充血、水肿、粘连和挛缩等有关。“腧穴所在，主治所在”，选取局部腧穴，发挥其近治作用，可缓解病变部位充血、水肿、粘连和挛缩等，有利于减轻神经受压，缓解疼痛。

在特定穴使用方面，以五输穴、下合穴、八会穴及交会穴为主。五输穴中以合穴为主，《灵枢·九针十二原》有“所入为合”，合穴是经气由此深入进而汇合于脏腑的部位，刺之可调节该经经气[28]。本研究发现，针灸治疗PS所用高频合穴为阳陵泉和委中，亦是下合穴。下合穴为六腑之气下合于足三阳经的腧穴，是六腑之气输注出入的部位。针灸合穴与下合穴有助于疏通该经所过部位的气血，通则不痛[29]。

高频腧穴关联规则分析显示，支持度最高的腧穴组合为“环跳-委中”，其次为“环跳-秩边”，支持度均大于50%。置信度高达90%的组合有“环跳-秩边”“环跳-秩边-阳陵泉”“环跳-秩边-委中”“环跳-阿是穴-秩边”“环跳-殷门”等。这些腧穴组合是治疗坐骨神经疼痛的常用腧穴[30]，且有研究发现，针灸这些穴位能明显缓解PS患者的临床症状[8，31]。复杂网络关系图直观展示出“环跳-委中-阳陵泉”为治疗PS的核心腧穴。

高频腧穴聚类分析结果得出4个有效聚类。聚类1为白环俞、胞肓、膈俞等穴，其中足三里、肾俞等以补虚为主，膈俞主活血化瘀，居髎、次髎、上髎等穴可疏通局部经络气血，诸穴合用，标本兼顾，以行气活血、舒筋活络。聚类2包括悬钟、殷门、昆仑、承山、承扶，为足少阳胆经与足太阳膀胱经的近部选穴与远部选穴相结合，以疏通胆经与膀胱经之经气。聚类3为阿是穴、秩边、委中、阳陵泉，选用下合穴和合穴疏通胆经与膀胱经之经气，并配合局部的阿是穴与近部的秩边，共奏行气活血之功。聚类4为环跳，该穴是治疗PS的最常用腧穴。

本研究对针灸治疗PS的选穴规律进行数据挖掘分析，整理出常用腧穴及其归经、部位，以及腧穴配伍等规律。针灸治疗PS选穴遵循行气活血、舒筋活络的治疗法则，多取环跳、阳陵泉、委中等腧穴，根据经脉的循行以足太阳膀胱经和足少阳胆经腧穴为主，所选腧穴大多位于下肢部和臀部，并针对病因病机选取合适的特定穴。核心腧穴为“环跳-委中-阳陵泉”，临床可在核心腧穴的基础上，根据具体情况随证加减其他聚类组穴。本研究结果可为针灸治疗PS临床实践及科研提供参考。