肝门胆管癌不同手术方案治疗的临床效果及预后影响因素分析

马升明 刘建文 郭 艳 赵文利

肝门胆管癌(hilar cholangiocarcinoma,HC)是原发于胆囊管开口及以上的肝总管至肝内左右二级胆管起始处的黏膜上皮恶性肿瘤,发病隐匿,且解剖位置复杂,大部分患者检查时病情已发展至中晚期,错失了最佳治疗时机[1]。经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)与经皮经肝穿刺胆管引流术(PTCD)均是治疗HC的微创术式,但在临床疗效及治疗安全性中存在差异[2]。鉴于此,本研究回顾性分析90例HC患者的临床资料,分析不同手术在HC患者治疗中的临床效果,并对影响手术预后的相关因素进行分析,以积极采取预防措施改善预后。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年9月至2018年6月我院收治的肝门胆管癌患者90例的临床资料,依据手术方法不同分为ERCP组及PTCD组。ERCP组42例中男性25例,女性17例;年龄42～83岁,平均年龄(62.59±3.61)岁;体质量指数22～28 kg/m2,平均体质量指数为(24.96±0.84)kg/m2;Bismuth分型:Ⅰ型3例,Ⅱ型5例,Ⅲa型8例,Ⅲb型10例,Ⅳ型16例。PTCD组48例中男性28例,女性20例;年龄41～84岁,平均年龄(62.63±3.59)岁;体质量指数22～28 kg/m2,平均体质量指数为(25.02±0.88)kg/m2;Bismuth分型:Ⅰ型5例,Ⅱ型7例,Ⅲa型10例,Ⅲb型12例,Ⅳ型14例。2组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准

纳入标准:经病理组织学检查明确为HC;参与本研究前未接受其他相关治疗;均于我院行手术治疗;无手术禁忌证;病历资料齐全;患者及家属均知情同意。排除标准:伴有凝血功能障碍;癌细胞已发生远端转移;术前已评估无法行手术治疗但患者或其家属坚决要求行手术治疗;伴有其他感染或传染性疾病;意识障碍,无法配合完成本次研究者。

1.3 方法

ERCP组行ERCP治疗,经操作孔置入十二指肠镜对十二指肠乳头进行探查,使用造影导管选插胆管,调整插管方向行胆管造影,回抽胆汁,注入造影剂,在das下观察梗阻程度、范围、部位、长度等信息,随后评估梗阻部位上方及下方胆管情况,切开乳头后置入支架,将金属胆道支架经导丝指引送入狭窄部位。PTCD组行PTCD治疗,于das引导下选择穿刺胆管,明确体表穿刺点,将肝管扩张最宽处作为穿刺目标,常规消毒铺巾,使用1%利多卡因局部麻醉,穿刺时穿刺针与体表呈18°,切开表皮,在das引导下将18 G一步法穿刺针快速穿刺入胆管,外退枕芯,观察胆汁回抽情况,明确针尖是否已成功穿刺置胆管腔内,并沿着套针置入导丝,扩张腹壁,进一步置入8.5 F外引流管后固定。

1.4 观察指标

采用电话、门诊等方式进行随访,随访时间为5个月～3年,分析不同手术方式治疗HC的临床效果,并分析影响预后的相关危险因素。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 不同手术方式治疗HC的临床效果

ERCP组患者手术成功39例,术后出现并发症,发生率为10.26%(4/39);PTCD组患者手术成功37例,术后出现并发症,发生率为27.03%(10/37)。ERCP组并发症发生率低于PTCD组,差异有统计学意义(P<0.05)。将2组术后无明显并发症的患者预后良好的62例患者纳入预后良好组,将14例预后不佳患者纳入预后不良组。

2.2 影响患者预后的单因素分析

预后不良组CA199>27 U/ml、ALT>40 U/L、多发性肿瘤、已发生淋巴结转移及血管侵犯发生率均高于预后良好组,差异有统计学意义。见表1。

表1 影响手术治疗HC预后的单因素分析(例,%)

2.3 影响患者预后的多因素分析

Logistic回归分析显示,CA199高水平、ALT高水平、肿瘤多发、淋巴结转移及血管侵犯是手术治疗HC患者预后的独立危险因素(P<0.05)。见表2、3。

表2 不同手术治疗HC预后的相关影响因素赋值情况

表3 影响不同手术治疗HC预后的多因素分析

3 讨论

HC症状较为隐匿,患者多因腹胀、纳差、肝区胀痛等症状就诊,极易误诊为消化系统其他疾病,临床确诊时病情已处于进展期,或发展至中晚期,危及生命安全[3]。现阶段,对于HC诊断暂无特异性肿瘤标志物,可与多种影像学检查相结合,以提高诊断准确度。

手术是治疗HC的有效手段,但不同术式的选择所取得的临床效果间存在一定差异性,故临床需综合患者病情及各项检查结果,以制定最佳的手术方案[4]。本研究结果显示,ERCP组并发症发生率低于PTCD组,提示ERCP手术能够有效延长HC患者生存时间,提高生存率。本研究结果显示,CA199高水平、ALT高水平、肿瘤多发、淋巴结转移及血管侵犯是手术治疗HC患者预后的独立危险因素。究其原因可知:①CA199为肿瘤标志物的一种,术前CA199水平高通常提示患者预后较差。而ALT存在于各种细胞中,以肝细胞为最常见,其水平越高提示肝细胞坏死越严重,通过观察ALT水平的高低能够准确判断患者肝细胞损伤的严重程度,从而给予针对性干预,以改善预后[5]。②因患者肿瘤呈多发性,行根治性手术治疗时可将肿瘤全部切除,但姑息性及辅助治疗在清除肿瘤中难度较大,极易遗漏体积较小的肿瘤,大大增加肿瘤复发及转移几率,影响预后。故对于多发性肿瘤患者,行根治性手术治疗后可综合放疗、化疗等其他辅助治疗,以强化手术效果[6]。③淋巴结转移及血管浸润是影响HC患者预后的重要因素。由于HC肿瘤恶性程度较高,极易对其淋巴血管及十二指肠韧带神经系统等造成侵犯,还可侵犯门静脉、肝实质及肝动脉[7]。另淋巴结转移可反映肿瘤侵犯深度,若侵犯深度较深,可累及周围邻近组织器官,影响手术效果,亦对预后恢复造成影响。故对于HC患者行手术治疗时必须严格清扫周围淋巴结,清除被肿瘤细胞浸润的血管,以预防肿瘤复发,改善预后[8]。

综上所述,ERCP手术在HC治疗中具有获得较好的效果。术前准确评估患者病情,严格遵循手术适应证,术中严格清扫周围淋巴结,清除已侵犯的血管,对降低肿瘤复发及转移、促进预后恢复具有重要意义。