艾司氯胺酮预处理臂丛神经阻滞在老年粉碎性肱骨近端骨折手术患者中的应用

李鹏飞， 乔孝武， 王莎， 段珍珍

（巩义市人民医院 麻醉与围术期医学科， 河南 郑州 451200）

肱骨近端骨折为临床常见的骨折类型， 其发生率随着老龄化加剧逐渐升高， 其中20%左右的骨折患者保守治疗难以取得理想疗效， 需行手术治疗。 由于老年患者对手术及麻醉的耐受性低， 因此麻醉方式的选择尤为重要。 臂丛神经阻滞是上肢关节常用的麻醉方式， 通过阻滞臂丛神经支配区域神经传导获得麻醉效果， 但臂丛神经阻滞为局部麻醉， 患者尚有意识存在，会导致其心理压力增加， 影响手术的顺利实施［1］。 艾司氯胺酮多用于低血压和呼吸抑制较为严重的患者， 作为分离性麻醉剂，其镇痛催眠效果优势明显［2］。 本研究探讨艾司氯胺酮预处理臂丛神经阻滞在老年粉碎性肱骨近端骨折手术患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 基线资料选取2020 年1 月至2022 年1 月在我院行手术治疗的76 例老年粉碎性肱骨近端骨折患者， 随机分为A 组 （n= 38） 和B 组 （n = 38）。 其中A 组男24 例， 女14 例； 年龄60 ～75 岁， 平均 （67.48 ± 3.36） 岁； 病 程6 ～21 h， 平均（13.84 ± 3.49） h； 体 重指数 （BMI） 18.9 ～25.7 kg／m2， 平均（22.47 ± 1.39） kg／m2； 骨折位置： 左侧19 例， 右侧19 例。 B组男20 例， 女18 例； 年龄61 ～77 岁， 平均 （68.29 ± 3.44）岁； 病程7 ～23 h， 平均 （14.33 ± 3.29） h； BMI 19.5 ～26.3 kg／m2， 平均 （22.71 ± 1.42） kg／m2； 骨折位置： 左侧16 例，右侧22 例。 两组的基线资料比较， 差异无统计学意义 （P ＞0.05）， 具有可比性。

1.2 入选标准纳入标准： ①经影像学检查结合病史、 体征符合粉碎性肱骨近端骨折的相关诊断标准［3］； ②为单侧肢体骨折； ③年龄≥60 岁； ④患者或家属签署知情同意书。 排除标准： ①病理性骨折、 陈旧性骨折患者； ②合并认知功能异常或神经疾病影响表达患者； ③合并既往肩关节功能障碍者； ④合并血液、 免疫、 感染等全身性疾病者。

1.3 方法术前禁食水， 由同一组医师团队于无菌环境下完成手术。 建立静脉通道， 监测心电图、 脉搏、 血压、 心率及血氧饱和度。 患者接受臂丛神经阻滞， 具体操作： 患者取仰卧位，超声诊断仪 （迈瑞彩色多普勒超声， M58） 探头频率为7 ～15 Hz， 涂耦合剂， 对锁骨上臂丛神经进行扫描， 确保臂丛影像始终在超声影像中间， 由探头外侧进行穿刺， 适当调节进针角度， 直至臂丛神经下干前、 后两股间； 注入0.375%罗哌卡因20 mL， 超声下观察药物对神经组织浸润情况， 待麻醉效果满意后， 术前10 min A 组注射艾司氯胺酮0.5 mg／kg， B 组注射与艾司氯胺酮等容量生理盐水。 若血氧饱和度低于90%， 则进行面罩加压呼吸； 血压低于基础压的70%则给予麻黄素。

1.4 观察指标①围手术期指标， 包括麻醉药物使用剂量、 定向力恢复时间、 苏醒时间。 ②术后6 h、 12 h、 24 h、 48 h 的疼痛程度， 以视觉模拟量表 （VAS） 进行评估， 分值0 ～10 分，得分越高表示疼痛越剧烈。 ③不良反应， 包括恶心呕吐、 咽喉痛、 嗜睡、 心动过缓等。

1.5 统计学处理采用SPSS 22.0 软件进行数据分析。 计数资料以n （%） 描述， 行χ2检验； 计量资料以±s 描述， 行t 检验。 检验水准α = 0.05。

2 结果

2.1 围手术期指标 A 组的麻醉药物使用剂量低于B 组， 定向力恢复时间、 苏醒时间均短于B 组 （P ＜0.05）。 见表1。

表1 两组的围手术期指标比较 （±s）

表1 两组的围手术期指标比较 （±s）

苏醒时间（min）A 组 38 16.49±1.37 11.87±4.25 7.58±1.49 B 组 38 17.53±1.28 23.26±4.33 12.47±3.62 t 值 3.419 11.572 7.700 P 值 0.000 0.000 0.000组别 n 麻醉药物使用剂量 （mL）定向力恢复时间 （min）

2.2 术后VAS 评分A 组术后6 h、 12 h、 24 h、 48 h 的VAS评分均低于B 组 （P ＜0.05）。 见表2。

表2 两组的术后VAS 评分比较 （±s， 分）

表2 两组的术后VAS 评分比较 （±s， 分）

组别 n 术后6h 术后12h 术后24h 术后48h A 组 38 3.95±1.21 3.23±1.14 1.97±0.53 1.25±0.36 B 组 38 4.85±1.34 4.19±0.98 2.33±0.48 1.57±0.29 t 值 3.073 3.937 3.104 4.267 P 值 0.003 0.000 0.003 0.000

2.3 不良反应A 组的不良反应总发生率为5.26%， 低于B 组的23.68% （P ＜0.05）。 见表3。

表3 两组的不良反应发生情况比较 ［n （%）］

3 讨论

目前， 手术作为肱骨近端骨折最常见的治疗手段， 能有效复位骨折关节， 具有良好的临床疗效。 由于老年患者多合并心血管疾病、 高血脂、 糖尿病及高血压， 且随着脏器功能衰退，其代偿功能降低， 对手术及麻醉的耐受性也随之降低。 臂丛神经阻滞作为上肢关节手术中常用的麻醉方式， 不仅在术中具有镇痛作用， 对术后疼痛也具有一定的缓解作用； 且随着医疗技术的不断提升， 超声技术逐渐应用于临床， 使神经阻滞效果得到质的飞跃， 不仅增强神经阻滞的安全性及精准性， 且在提高神经阻滞成功率方面也展现了独特优势［4］； 但臂丛神经阻滞属于局部麻醉， 术后镇痛效果有限， 可加重术后机体应激反应，促使损伤因子释放， 诱发认知功能障碍， 因此术后如何获得满意的镇痛效果在臂丛神经阻滞中显得尤为重要。

艾司氯胺酮是苯环己哌啶衍生物， 为氯胺酮对应异构体，与氯胺酮相比， 其镇痛效果更为显著， 且能分离麻醉效果， 通过抑制机体炎症、 减缓细胞凋亡对神经具有一定保护作用； 同时， 艾司氯胺酮与氯胺酮有相同的药理基础， 其作用机制为通过拮抗氯胺酮的N-甲基-D-天冬氨酸受体发挥麻醉及镇痛作用， 临床多用于全身麻醉或者与镇静药物联合实施诱导［5-6］。于臂丛神经阻滞麻醉前进行艾司氯胺酮预处理， 能减轻麻醉药物对心血管的抑制作用， 有助于稳定血流动力学， 降低不良反应发生风险， 同时能抑制周围组织炎性反应， 减缓刺激性传导， 有效降低中枢神经对疼痛信号的敏感性， 减轻术后疼痛。本研究结果显示， A 组的麻醉药物使用剂量低于B 组， 定向力恢复时间、 苏醒时间均短于B 组， 术后6 h、 12 h、 24 h、 48 h的VAS 评分及不良反应总发生率均低于B 组， 提示艾司氯胺酮预处理臂丛神经阻滞能显著降低老年粉碎性肱骨近端骨折患者术中麻醉药物使用剂量， 在减轻患者术后疼痛、 降低患者不良反应发生风险方面具有显著优势。

综上所述， 艾司氯胺酮预处理臂丛神经阻滞可显著减少老年粉碎性肱骨近端骨折手术患者的麻醉药物使用剂量， 缩短患者苏醒时间， 缓解患者术后疼痛， 降低患者不良反应发生率。