输尿管软镜碎石术治疗输尿管上段嵌顿性结石合并迂曲的效果

孔德恒， 刘立军， 连建军

（河南省太康县中医院 泌尿外科， 河南 周口 461400）

输尿管上段嵌顿性结石是指结石在输尿管上段固定位置停留时间＞8 周， 结石嵌顿处多伴有息肉， 其上方存在输尿管扩张可引起梗阻性肾积水， 损伤患者的肾脏功能［1］。 体外冲击波碎石治疗输尿管上段嵌顿性结石的效果较差， 患者多需接受外科手术治疗。 输尿管硬镜钬激光碎石术是治疗该疾病的常用方案，具有创伤小、 术后恢复快的优势， 然而部分患者在结石停顿部位下方的输尿管发生迂曲， 与结石的长径形成夹角， 传统硬镜进行碎石操作时导丝不易通过， 暴力通过易损伤输尿管［2-3］。在此情况下输尿管软镜碎石术 （FUL）、 经皮肾镜取石术 （PCNL） 应运而生， 目前关于两种术式治疗输尿管上段嵌顿性结石合并迂曲的效果及安全性尚未明确。 因此， 本研究采用FUL、PCNL 治疗输尿管上段嵌顿性结石合并迂曲， 观察其临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020 年1 月至2023 年1 月我院收治的190例输尿管上段嵌顿性结石合并迂曲患者为对象， 按照入组顺序分为观察组与对照组， 各95 例。 观察组年龄23 ～74 （44.61 ±8.36） 岁； 男 性52 例， 女 性43 例； 体 质 量 指 数 （26.13 ±2.58） kg／m2； 发病位置： 左侧50 例， 右侧45 例； 结石直径（1.54 ± 0.27） cm； 肾积水程度： Ⅰ级13 例， Ⅱ级40 例， Ⅲ级31 例， Ⅳ级11 例。 对照组年龄22 ～75 （44.91 ± 8.45） 岁；男性49 例， 女 性46 例； 体质量 指数 （25.47 ± 2.96） kg／m2；发病位置： 左侧52 例， 右侧43 例； 结石直径 （1.57 ± 0.35）cm； 肾积水程度： Ⅰ级10 例， Ⅱ级38 例， Ⅲ级40 例， Ⅳ级7 例。 两组的一般资料比较， 差异无统计学意义 （P ＞0.05）。

1.2 入选标准纳入标准： ①单侧输尿管上段结石； ②CT 尿路造影证实为输尿管迂曲； ③结石位于第4 腰椎以上， 停留时间>8 周； ④首次接受手术。 排除标准： ①存在肾功能障碍； ②存在凝血功能障碍； ③患有输尿管或尿道狭窄； ④合并严重感染。

1.3 治疗方法①观察组采用FUL 治疗， 全麻、 截石位。 采用Wolf F8 输尿管硬镜探查， 观察输尿管狭窄、 扭曲情况。 置入斑马导丝， 并在其引导下置入输尿管软镜鞘 （Cook 12／14 F）， 插入输尿管软镜至输尿管上段， 探查结石后， 用钬激光 （200 μm， 功率： 0.5 ～1 J／20 ～30 Hz） 碎石， 对于直径较大者可用套石篮取出。 手术结束后留置双J 管。 ②对照组采用PCNL 治疗， 全麻、 截石位， 输尿管逆行置入输尿管支架管， 后俯卧位，经超声引导在第11 肋间或12 肋下将导丝穿刺入肾上盏或肾中盏， 用肾筋膜扩张器扩张后留置薄皮鞘， 置入经皮肾镜， 确定结石位置， 钬激光 （550 μm） 碎石， 清理干净后留置双J 管。

1.4 观察指标①统计手术成功率及结石清除率： 术后复查尿路CT， 结石直径＜3 mm 视为清除； 记录手术时间、 住院时间；利用疼痛视觉模拟评分法 （VAS） 评价患者的疼痛程度， 0 ～10 分， 分值越低则疼痛感越轻； 测量术前及术后血红蛋白（Hb） 水平， 计算其下降值。 ②采用Clavien－Dindo 分级统计并发症发生情况， Ⅰ级为出现并发症但无需药物干预； Ⅱ级为发生并发症， 需药物干预； Ⅲ级为需外科手术或内镜等治疗； Ⅳ级为危及生命的并发症； Ⅴ级为死亡。

1.5 统计学处理采用SPSS 25.0 统计软件处理数据。 计数资料以n （%） 表示， 采用χ2检验， 等级资料采用秩和检验。 计量资料以±s 表示， 采用t 检验。 P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标两组的手术成功率、 结石清除率比较， 差异无统计学意义 （P ＞0.05）； 观察组的手术时间、 Hb 下降值、 术后VAS 评分、 住院时间均低于对照组 （P ＜0.05）。 见表1。

表1 两组的围术期指标比较 ［n （%）， ±s］

表1 两组的围术期指标比较 ［n （%）， ±s］

组别 n 手术成功率 手术时间 （min） Hb 下降值 （g/L） 术后VAS 评分 （分） 结石清除率 住院时间 （d）观察组 95 91 （95.79） 45.34±8.21 8.31±5.34 3.10±0.59 89 （93.68） 2.03±0.91对照组 95 94 （98.95） 57.91±10.86 21.58±7.24 4.89±0.64 92 （96.84） 5.02±1.21 χ2／t 1.849 8.999 14.377 20.043 1.050 19.249 P 0.174 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.306 ＜0.001

2.2 术后并发症术后， 两组的Clavien－Dindo 分级比较， 差异无统计学意义 （P ＞0.05）。 见表2。

表2 两组的Clavien－Dindo 分级比较 ［n （%）］

3 讨论

相关研究［4］表明， 输尿管硬镜钬激光碎石取石术治疗输尿管结石的整体效果较好。 然而， 该种术式对于输尿管上段嵌顿性结石合并迂曲患者的适用性较差， 原因在于： 首先， 输尿管硬镜通过迂曲的难度较大， 由于迂曲的存在， 碎石时角度难以准确限定， 加大了碎石的难度； 其次， 输尿管硬镜对输尿管的损伤风险较高［5］。 因此， PCNL、 FUL 为目前治疗输尿管上段嵌顿性结石合并迂曲较好的手术选择。

PCNL 具有手术时间短、 结石清除率高的优势， 在清理输尿管结石的同时可取出肾内结石。 在临床应用中， PCNL 术式在治疗期间需建立皮肾通道， 会对肾脏产生一定的损伤， 并且术后出血、 感染等并发症的发生风险较高［6］。 此外， PCNL 对于肾盂出口的输尿管上段结石在建立通道时难度较大， 需经肾上盏穿刺， 该操作会增加对胸膜及其他脏器的损伤风险［7］。 本研究结果显示， 接受PCNL 治疗患者的结石清除率为96.84%，表明其清除结石的效果较好， 但该种术式的手术时间和住院时间较长， Hb 下降值及VAS 评分较高， 原因可能为PCNL 术式需建立经皮肾通道， 操作较为复杂， 增加了手术用时， 且由于手术创伤的存在， 患者术后疼痛感略强， 住院时间较长。

随着碎石技术及设备的发展， FUL 为输尿管上段嵌顿性结石合并迂曲的治疗提供了可能。 FUL 是将输尿管外鞘置于输尿管迂曲远端， 此举可帮助医师在直视下将输尿管软镜通过迂曲部位， 并且便于医师进行角度的调节， 防止碎石治疗期间对输尿管的损伤［8］。 FUL 术式是通过人体的自然腔道进镜， 对肾脏无损伤， 碎石时即使输尿管结石发生上移， 也可通过软镜追踪结石， 并且该种治疗方式在应对输尿管迂曲或合并同侧肾脏疾病时， 可选择腹膜后入路， 对腹腔脏器无干扰， 因此住院时间缩短， 术后恢复较快［9］。 本研究结果显示， FUL 治疗患者的手术时间及住院时间均短于PCNL 治疗患者， 并且术后VAS 评分较低， 表明FUL 术式在手术时间、 疼痛程度及术后恢复方面的效果优于PCNL。 本研究中， 两组的并发症发生情况未见显著差异， 提示两种术式的治疗安全性均较高。

综上所述， 输尿管软镜碎石术治疗输尿管上段嵌顿性结石合并迂曲的手术时间短， 术后恢复快， 疼痛感轻， 安全性高。