认知行为疗法联合艾司西酞普兰缓解结直肠癌老年患者围术期焦虑状态及对术后谵妄发生的影响

薛 玲, 邹 旭, 夏吉长, 鲍翊凡, 张训功

术后谵妄(postoperative delirium,POD)是一种在老年患者中常见的术后并发症,影响患者预后[1]。POD使患者罹患术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction,POCD)的风险增加,在大于65岁的老年患者中,POD的痴呆转化率高达70%[2],对患者的预后及生活质量产生不良影响[3]。引起POD的因素很多,其中的心理因素,包括抑郁、焦虑、疼痛灾难化,以及患者对医师的不信任等,在POD的发生、发展中起着重要作用。有研究显示,针对心理因素进行干预能够降低POD的发生率,且干预方式易于被患者所接受[4]。认知行为疗法(cognitive behavioral therapy,CBT)是一种心理治疗方法,可帮助人们学习如何识别和改变对行为和情绪产生负面影响[5],现多用于治疗抑郁症、焦虑、恐惧症、强迫症、精神分裂症和饮食失调等疾病[6]。艾司西酞普兰是一种高选择性的5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)再摄取抑制剂,可增强5-HT的功能,具有抗抑郁、抗焦虑等作用[7]。但目前尚鲜见研究报道CBT联合艾司西酞普兰治疗对患者术前焦虑及POD发生率的影响。鉴此,本研究旨在分析CBT联合艾司西酞普兰缓解结直肠癌老年患者围术期焦虑状态及对降低POD发生率的效果,以期为临床实践提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 参考相关文献[8]后,采用PASS11.0软件计算研究所需样本量,设定α=0.05,把握度=0.8,得到每组的最小样本量为47例。招募2021年11月至2022年8月于淮南东方医院集团总医院接受腹腔镜结直肠癌根治术的老年患者110例,满足样本量需求。采用随机数字表法将其分为观察组和对照组,每组55例。患者及家属、外科医师、麻醉医师、POD评估者和数据分析者均对分组未知。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究获医院医学伦理委员会批准(批号:20211091),研究对象知情同意参与。

表1 两组基线资料比较

1.2纳入与排除标准 纳入标准:(1)经结肠镜和病理活检确诊为结直肠癌,行腹腔镜结直肠癌根治术;(2)年龄65～80岁;(3)BMI为19.0～24.9 kg/m2;(4)ASA分级为Ⅱ～Ⅲ级;(5)汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)评分≥14分[9]。排除标准:(1)既往有疼痛病史,长期服用止痛药或抗精神病药;(2)有精神疾病史、痴呆,或简易精神状态检查(Mini-Mental State Examination,MMSE)评分≤23分[10];(3)合并严重的视听障碍,或因语言障碍无法沟通;(4)手术时间>4 h;(5)酗酒或吸毒;(6)合并严重的心血管疾病、糖尿病、甲亢;(7)有严重的免疫系统、血液系统疾病史;(8)既往有重大手术史;(9)术后转入重症监护室(intensive care unit,ICU);(10)术后再次手术。

1.3干预方法

1.3.1 对照组 患者于入院当天起至术前给予草酸艾司西酞普兰片(山东京卫制药有限公司,国药准字H20080599,规格:5 mg/片)治疗,初始剂量为5 mg/d,随后依病情变化调整剂量,最高至10～20 mg/d。早饭后服用,1次/d,直至术前1 d。

1.3.2 观察组 患者在对照组干预方法基础上联合CBT干预。CBT实施方法:(1)成立CBT小组,成员由外科主管医师、麻醉医师、心理医师及管床护士组成。研究开始前,由心理医师对小组成员进行CBT理论与实践的统一培训。(2)具体培训内容包括:①建立和谐医患关系。对患者时刻保持热情,给予充分的尊重和真诚的交流,助其重建信心。取得患者密切配合,增强医患间的信任。②鼓励患者倾诉。患者大多担心手术方式、手术成功率、麻醉方案、手术麻醉意外、术中是否知情、疼痛程度、术后并发症、康复过程、是否复发及是否影响今后工作生活等问题。在与患者交流时,医护人员以倾听者的姿态面对患者,耐心倾听,从中捕捉其错误认知,充分了解其焦虑状况,使其内心的顾虑得到宣泄。③重建认知行为。明确指出患者存在的错误认知,并针对其担忧及焦虑进行解释,使其充分了解自己的病情;与患者保持交流与沟通,引导其重新建立正确的认知与行为。④采用“蝴蝶拥抱法”缓解负性情绪[11]。当负性情绪来袭时让患者给自己来一个轻轻的拥抱,这个温暖的拥抱,被称为“蝴蝶拥抱法”。“蝴蝶拥抱法”,又名“蝴蝶拍”,具体操作如下:a.想象一个开心幸福的时刻,并想象与之相关的积极词汇,让身心进入平静状态。b.交叉双臂放在胸前,双手指尖可触到锁骨和肩膀之间的区域,闭上双眼、移动双手,模仿蝴蝶的双翼;深呼吸,感受身体和思维的感觉(认知、图像、声音、气味、感情和躯体感觉)。c.双手轮流轻拍自己的臂膀,左一下、右一下为一轮。速度要慢,轻拍4～12轮为一组。深呼吸感受自己的状态,若感受好,可继续下一组“蝴蝶拍”,直到积极的体验更为强烈。若出现负性的体验,请提醒自己现在只关注积极的体验,负性的体验以后再来处理。在进行“蝴蝶拍”的时候速度要慢,静下心来,不念过往,不畏将来,关注当下,拥抱自己时只关注当时自己的感受。通过这个动作,可安慰自己,使心理和躯体恢复并进入一种“稳定”状态。⑤强化干预。以再次教育为主,助患者摆脱错误理念,并帮其建立对错误理念的认知和改正的方法,强化疗效。(3)干预频率:入院当天至术前1 d进行CBT,2次/d,30 min/次。

1.4围术期管理 入室后常规监测心率、血压和心电图。静脉泵注右美托咪定镇静,实施侵入性桡动脉压监测。麻醉诱导时,静脉注射依托咪酯0.2～0.4 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg和罗库溴铵0.6～0.8 mg/kg。行气管内插管,机械通气,呼吸机参数设置:吸入氧浓度为50%～80%,潮气量为8 ml/kg,呼吸频率为10～15次/min,吸呼比为1∶2,呼气末二氧化碳分压保持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉维持期间采用静吸复合麻醉,静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)、丙泊酚4～12 mg/(kg·min)和罗库溴铵0.3～0.6 mg/(kg·min),吸入七氟烷1%～2%。术中维持脑电双频谱指数(bispectral index,BIS)值在40～60。术毕,行超声引导下双侧腹横肌平面(transversus abdominis plane,TAP)阻滞。气管导管拔除后将患者送入麻醉后恢复室(postanesthesia care unit,PACU)。术后镇痛采用经静脉患者自控镇痛模式。手术方式均为腹腔镜结直肠癌根治术,由同一组外科团队完成。

1.5资料收集与观察指标

1.5.1 患者基线资料 年龄、性别、ASA分级、BMI、吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病史、冠心病史、结直肠癌类型、TNM分期、术前FEV1/FVC、术前PaO2、术前PaCO2和受教育年限。

1.5.2 患者术中和术后指标 手术时长、麻醉时长、瑞芬太尼消耗量、舒芬太尼消耗量、失血量、液体入量、术后补救镇痛率、机械通气时长、PACU停留时长。

1.5.3 术后认知功能、焦虑状态和疼痛指标 于入院时、术前1 d,以及术后1 d、3 d和7 d,采用MMSE和HAMA评估患者的认知功能状况和焦虑状况。其中MMSE评分为27～30分提示认知功能正常;分值<27分提示有认知功能障碍。HAMA分值≥29分提示可能为严重焦虑;29分>HAMA分值≥21分提示肯定有明显焦虑;21分>HAMA分值≥14分提示肯定有焦虑;14分>HAMA分值≥7分提示可能有焦虑;HAMA分值<7分提示无焦虑症状。记录患者术后48 h内的数字评分量表(Numerical Rating Scale,NRS)及Ramsay镇静量表[12]评分。NRS评分越高提示疼痛感越强烈。Ramsay镇静评分:1分,患者焦虑,躁动不安;2分,患者配合,有定向力,安静;3分,患者对指令有反应;4分,嗜睡,对轻扣眉间或大声听觉刺激反应敏捷;5分,嗜睡,对轻扣眉间或大声听觉刺激反应迟钝;6分,嗜睡,无任何反应。补救镇痛:若NRS>3分,则给予地佐辛5 mg。

1.5.4 POD指标 采用ICU意识障碍评估法(Confusion Assessment Method-Intensive Care Unit,CAM-ICU)和Richmond躁动-镇静量表(Richmond Agitation and Sedation Scale,RASS)[13]进行评估。手术结束后每隔12 h由一名训练有素的研究人员进行POD评估,直至术后3 d。CAM-ICU包含4个特征项目:(1)意识状态的剧烈变化或波动;(2)注意力障碍;(3)意识水平的变化(RASS评分≠0);(4)思维混乱。患者满足条件(1)+(2)+(3)或(1)+(2)+(4)时诊断为POD。若发生POD,静脉注射氟哌啶醇5 mg。POD严重程度评估方法:根据症状(1)、(2)、(3)和(4)的严重程度进行评估,每一项症状评分为阙如者记为0分,轻度记1分,显著记2分。总分0分为正常,1分为轻度谵妄,2分为中度谵妄,3～7分为重度谵妄。记录POD持续时间。

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1.5.5 术后早期恢复质量指标 根据15项恢复质量问卷(15-Item Quality of Recovery Questionnaire,QoR-15)评分进行评估。于术后1 d、2 d时让患者填写问卷2次。QoR-15共包括15个项目,每个项目评分为0～10分,评分越高提示患者恢复质量越好[14]。记录患者首次下地活动时间和术后住院时间。记录术后2 d内镇痛补救率,以及不良事件发生情况,包括术后恶心呕吐、呼吸抑制、头晕、嗜睡、高血压、低血压、窦性心动过速和窦性心动过缓等。

2 结果

2.1两组患者术中和术后一般手术及麻醉指标比较 两组间手术时长、麻醉时长、失血量、液体入量、舒芬太尼消耗量、瑞芬太尼消耗量、术后补救镇痛率、机械通气时长和PACU停留时长比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术中和术后一般手术及麻醉指标比较

2.2两组患者围术期MMSE评分和HAMA评分比较 与入院当天相比,两组MMSE评分和HAMA评分均呈下降趋势。与对照组相比,观察组的HAMA评分下降幅度更大,在术前1 d,以及术后1 d、3 d、7 d时,观察组HAMA评分较对照组更低,差异有统计学意义(P<0.05)。两组MMSE评分变化幅度差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者围术期MMSE评分和HAMA评分比较分]

2.3两组术后各时间点NRS评分和Ramsay镇静评分比较 两组术后NRS评分均呈下降趋势,Ramsay镇静评分呈升高趋势,但两组变化幅度差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组术后各时间点NRS评分和Ramsay镇静评分比较分]

2.4两组患者POD发生情况比较 在术后3 d内,对照组和观察组分别有17例(30.91%)和6例(10.91%)发生POD,两组POD发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组POD严重程度评分及POD持续时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者POD发生情况比较

2.5两组术后QoR-15评分和首次下地活动时间及术后住院时间比较 在术后1 d、2 d,观察组患者QoR-15评分显著高于对照组(P<0.05)。与对照组比较,观察组患者首次下地活动时间更早,差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组术后QoR-15评分和首次下地活动时间及术后住院时间比较

表7 两组术后2 d内不良事件发生率比较[n(%)]

3 讨论

3.1POD是一种急性脑功能障碍综合征,其发生的危险因素包括年龄、性别、遗传因素和心理社会因素等。结直肠癌患者的精神和心理功能障碍情况常发生于术前,故本研究选取术前合并焦虑症状的结直肠癌患者作为研究对象。为了确保受试者的同质化,本研究参考相关文献报道的POD诊断标准[13],以此确保研究结果的可比性。一项队列研究表明,术前焦虑与POD具有关联性[15]。伴有持续焦虑状态的患者易发生POD,其主要机制可能为:(1)术前焦虑可激活交感神经系统、免疫系统及内分泌系统,致使外周血或组织中的5-HT、前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)、P物质(substance P,SP)、组胺和白细胞介素(interleukin,IL)等的大量表达[16];(2)术前焦虑患者多伴有易焦虑人格特征,易导致焦虑状态,并迁延至术后,由此引起过度的炎症反应。外周炎性细胞因子迁移到中枢神经系统并与小胶质细胞相互作用,导致神经炎症反应和POD发生,且该途径也参与了焦虑发生的过程。

3.2减轻患者术前焦虑有利于降低POD的发生率。结直肠癌患者由于对疾病及治疗方式的不了解,术前常产生焦虑情绪,若不及时控制患者焦虑心态,会影响手术顺利进行。CBT作为一种心理干预方法,被证实能有效减轻患者焦虑、抑郁等负面情绪[17]。CBT强调人的情绪来自所遭遇事情的信念、评价、解释或哲学观点,其干预方式包含认知重建、放松行为疗法、积极行为的正强化-鼓励法、脱敏疗法等内容,目的在于帮助患者重新构建认知结构,重新评价自己,重树信心,以及更正错误的认知[18]。艾司西酞普兰是一种选择性血清素再摄取抑制剂,可用于治疗轻中度抑郁症,其作用于大脑神经元中的血清素转运体,抑制血清素的再摄取,提高血清素在大脑中的浓度,从而缓解抑郁症状。因此,CBT联合艾司西酞普兰可缓解手术患者术前焦虑,进而降低POD发生风险,这在本研究中也得到了证实。

3.3CBT联合艾司西酞普兰降低POD发生率可能与以下原因有关[17-18]:(1)降低焦虑和紧张情绪。POD的发生通常与患者的异常焦虑和紧张情绪有关,CBT通过认知重构和行为疗法指导患者正确应对焦虑和紧张情绪。(2)改善睡眠。失眠和睡眠质量下降也是导致POD风险增高的因素之一,CBT可帮助患者掌握改善睡眠的技能,使其能够充分休息,恢复活力。(3)加强现实感知。POD患者会出现现实感知障碍,CBT通过重新引导患者的注意力,让其恢复对周围环境的正常感受和认识。

3.4CBT联合艾司西酞普兰有利于术后早期恢复。有研究显示,与常规护理或替代治疗相比,CBT能更有效改善患者的总体生活质量和心理状态[19]。在本研究中,给予CBT联合艾司西酞普兰后,患者术后1 d、 2 d的QoR-15评分均显著升高,且能更早下地活动,这表明CBT联合艾司西酞普兰干预更有利于患者术后早期康复。另外,CBT联合艾司西酞普兰改善了患者焦虑状态,降低了术后恶心呕吐的发生率,这与其他研究结果相似[20],进一步证实了CBT联合艾司西酞普兰对患者早期预后的有益作用。

综上所述,CBT联合艾司西酞普兰用于腹腔镜结直肠癌根治术老年患者可改善围术期焦虑状态,有利于优化术前的护理准备,降低POD发生率,使患者更加受益。但本研究为单中心临床试验,且纳入样本量较小,对于CBT联合艾司西酞普兰是否能改善长期手术结果尚不清楚,所得结论还需进一步验证。