机器人胸腺扩大切除术在重症肌无力患者中的应用价值

习锦峰, 徐 全

重症肌无力是一种与胸腺免疫功能异常相关的自身免疫性疾病,可累及全身肌肉,严重者引发肌无力危象。胸腺扩大切除术是外科治疗重症肌无力的标准术式,通过完整切除胸腺和尽可能彻底地清除纵隔脂肪内的异位胸腺组织,以实现更有效地治疗重症肌无力[1-2]。随着胸腔镜技术的快速发展,胸腺扩大切除术的微创路径层出不穷,其中以剑突下胸腔镜入路为基础的手术方式因其独特的视野优势和手术操作优势正逐渐成为胸腺扩大切除术最主要的微创术式[3]。达芬奇机器人手术系统是目前最新的微创手术设备,与传统胸腔镜相比操作更灵活,同时具有立体视觉效果,应用前景较广,目前在胸部肿瘤外科领域已广泛应用于肺、食管及纵隔肿瘤的微创外科治疗。自2021年6月起,我科在传统胸腔镜三孔式剑突下入路胸腺扩大切除术的手术技术基础上进行改进,设计出机器人三孔式剑突下入路胸腺扩大切除术的新术式,至2023年3月已成功开展50余例,其中重症肌无力患者23例,现就其在重症肌无力患者中的应用情况报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 收集我科于2021年6月至2023年3月期间收治的行机器人三孔式剑突下入路胸腔镜胸腺扩大切除术的23例重症肌无力患者的临床资料,其中男10例,女13例,年龄23～66(47.62±12.80)岁,术前体质量指数(body mass index,BMI)为17.26～27.73(22.10±3.50)kg/m2,CT上肿瘤优势层面直径为1.0～5.5(3.26±1.34)cm。术前乙酰胆碱受体抗体(acetylcholine receptor antibody,AChR-Ab)升高者15例,术前兰尼碱受体抗体(ryanodine receptor antibody,RyR-Ab)升高者3例,术前重症肌无力定量评分量表(Quantitative Myasthenia Gravis Scale,QMGS)评分[4]为4～24(8.46±6.23)分。术前按改良Osserman分级标准进行分级:Ⅰ型(眼肌型)11例,ⅡA型(轻度全身型)5例,ⅡB型(中度全身型)5例,Ⅲ型(急性进展型)2例。本研究通过了江西省人民医院伦理委员会审查(伦理号:KT018)。

1.2纳入与排除标准 纳入标准:(1)术前诊断为重症肌无力伴胸腺肿物的患者;(2)术前影像学考虑为胸腺肿瘤者,术前影像学评估为Masaoka Ⅰ～Ⅱ期[5]的胸腺肿瘤;(3)术前肌无力症状应控制良好,且同意术前行肌无力抗体四项检测;(4)无其他胸部手术病史,无肺结核、脓胸等可能引起胸腔内广泛粘连的相关病史;(5)手术方式为达芬奇机器人三孔式剑突下入路胸腺扩大切除术;(6)所有操作取得患者的知情同意并签署知情同意书。排除标准:(1)术前肌无力抗体检测中肌肉特异性酪氨酸激酶抗体(muscle-specific kinase antibody,MuSK-Ab)为阳性的不合并胸腺肿瘤或胸腺囊肿的重症肌无力患者;(2)有其他组织学复发或转移性疾病的前纵隔肿瘤患者;(3)心、肺、肝、肾功能严重受损的患者;(4)肿瘤切除术前进行过任何方式的抗肿瘤治疗的患者,包括放疗、化疗、分子靶向治疗及免疫治疗等。

1.3术前用药 溴吡斯的明均为60 mg/次,每8 h 1次。醋酸泼尼松,眼肌型重症肌无力为15 mg/次,1次/d,全身型重症肌无力为0.5～1.0 mg/(kg·d),晨顿服。危重型重症肌无力为甲强龙500 mg/d,连续静脉滴注3 d,后改为250 mg/d,维持静脉滴注2 d,后改为口服醋酸泼尼松0.5～1.0 mg/(kg·d),晨顿服。

1.4手术方法 患者取平卧位,胸部垫高,静脉与吸入复合麻醉,单腔气管插管,术中采用CO2人工气胸,充气压力设定为8～12 mmHg。首先,于剑突下方沿前正中线纵行切开皮肤约2.5 cm,电刀游离胸骨后间隙及剑突下两侧的软组织间隙,游离充分后于剑突下切口沿两侧肋弓旁开8～10 cm,紧贴肋弓下缘各制作一1 cm的斜行切口(见图1),在手指引导、探查下各置入1枚trocar,右侧肋弓下缘的trocar对接1号机械臂(放置Cardiere钳,即机器人用无损伤抓钳),左侧肋弓下缘的trocar对接3号机械臂(放置Maryland钳,即机器人用双极电凝抓钳),人工气胸管接右侧肋弓下trocar,然后于剑突下切口置入1枚trocar,对接2号机械臂(放置胸腔镜镜头),用丝线缝合剑突下残余切口间隙,以形成封闭体系,产生胸腔内正压。机器人装机完成后,启动CO2人工气胸,术者使用马里兰钳切开双侧纵隔胸膜,沿胸骨后向头侧方向游离至颈根部,暴露头臂干、气管及左颈总动脉(见图2),显露并游离胸腺双上极及其周围脂肪,通过上腔静脉辨认左无名静脉并做初步游离,注意保护甲状腺下静脉(见图3)。将右侧膈肌下压,清扫右侧心膈角脂肪,沿右侧膈神经(见图4)内侧0.5～1.0 cm为边界分离胸腺右下极,至胸腺右上极,使用马里兰钳直接凝闭胸腺静脉和胸腺动脉。再清扫左侧心膈角脂肪,然后将胸腺从心包前向上分离掀起,沿左侧膈神经(见图5)内侧0.5～1.0 cm为边界分离胸腺左下极,在颈根部汇合完整切除胸腺及周围脂肪组织,对左无名静脉做进一步裸化分离,清扫其后面的脂肪组织(见图6)。对于术前诊断考虑为胸腺肿瘤者,加做纵隔淋巴结清扫术,对前纵隔淋巴结(胸腺周围淋巴结、血管前淋巴结、主动脉旁淋巴结和膈上淋巴结),颈前淋巴结,气管、支气管和主、肺动脉窗淋巴结,颈深部淋巴结等淋巴结进行清扫。最后,将手术标本装入标本袋,从剑突下切口取出标本,检查无出血后,从双侧肋弓下切口放置2根胸腔引流管,逐层关闭切口。2根引流管对接1个负压引流球。

图1 手术切口位置图2 暴露头臂干、气管及左颈总动脉图3 骨骼化游离甲状腺下静脉图4 暴露右侧膈神经图5 暴露左侧膈神经图6 清扫无名静脉后方的脂肪组织

1.5观察指标 记录手术时间、术中出血量(手术台上的医师用吸引器吸出渗血,吸入量筒里面,量筒上有刻度)、中转开胸率、术后入住胸外科重症监护病房(intensive care unit,ICU)时间、术后气管插管呼吸机辅助通气时间、术后24 h胸腔引流量、术后胸管留置时间、术后住院时间、围术期并发症(如重症肌无力危象、乳糜胸、膈神经麻痹、肺部感染、呼吸衰竭、胸腔积液等)、术后病理诊断(如胸腺增生、胸腺囊肿、胸腺瘤、胸腺鳞癌等)、术前QMGS评分[评价内容包括眼睛(复视、上睑下垂出现时间)、面肌(唇闭合力量)、咽喉(吞咽、发音测试)、呼吸(肺活量占预计值百分比)、颈部(平卧抬头持续时间)、双手力量(握力计测量的力量减退)、四肢(姿势的维持时间)等13项条目]等围术期指标;切除的肿物标本体积、淋巴结清扫数目等肿瘤学指标。术后2个月进行QMGS评分、QMGS相对评分,胸部CT情况等指标随访。

2 结果

2.1手术结果 所有病例成功完成手术,无中转开胸及围术期死亡病例。手术时间130～370(228.46±81.02)min,术中出血量20～250(92.30±87.86)ml,术后入住胸外科ICU时间1～18(3.54±4.58)d,术后气管插管呼吸机辅助通气时间1～8(1.77±2.17)d,术后24 h胸腔引流量70～380(179.62±101.31)ml,术后胸管留置时间2～12(4.62±2.90)d,术后住院时间4～32(10.38±7.88)d。切除的肿物标本体积126.0～538.2(275.22±140.29)cm3,淋巴结清扫数目1～26(5.62±7.72)个,均为肿瘤学阴性淋巴结。术后病理类型:胸腺增生5例,A型胸腺瘤4例(均为Masaoka分期Ⅰ期),AB型3例(Masaoka分期Ⅰ期2例,Ⅱ期1例),B1型3例(均为Masaoka分期Ⅰ期),B1/B2混合型1例(Masaoka分期Ⅰ期),B2型4例(均为Masaoka分期Ⅰ期),B2/B3混合型1例(Masaoka分期Ⅰ期),B3型2例(Masaoka分期Ⅰ期1例,Ⅱ期1例)。术后2个月QMGS评分(4.46±4.31)分,QMGS相对评分(0.59±0.24)分,胸部CT均未见明显异常。1例术后发生肌无力危象,经气管插管呼吸机辅助呼吸、血浆置换治疗后好转出院。无其他并发症发生。

2.2典型病例介绍 患者,女性,55岁,因“眼睑下垂伴吞咽、四肢乏力2月余”入院,患者于2月余前无明显诱因下出现眼睑下垂,晨轻暮重,伴吞咽无力、四肢乏力,无胸闷,无咳嗽、咳痰、咯血,无畏寒、发热,无腹痛、腹胀等症状,未予重视,后症状持续并加重,遂至我院就诊,完善胸部CT提示纵隔肿物,胸腺瘤可能(见图7)。术前行肌无力抗体四项检测提示AChR-Ab(+),MuSK-Ab(-),RyR-Ab(-),连接素抗体/人肌联蛋白抗体(Titin-Ab)(-)。于2022年6月10日全麻下行机器人胸腔镜下胸腺扩大切除术。术后病理示:胸腺B1型胸腺瘤,第2、4组淋巴结未见肿瘤累及(0/10,其中1枚淋巴结肉芽肿性炎);左喉返神经旁淋巴结未见肿瘤累及(0/5);右喉返神经旁淋巴结未见肿瘤累及(0/11)。术后气管插管呼吸机辅助通气2 d后顺利脱机,入住胸外科ICU 4 d后转至普通病房。术后第7天康复出院。

图7 典型病例术前CT影像图

3 讨论

3.1胸腺扩大切除术在重症肌无力的治疗中居重要地位,其术式的发展已经历了开放手术、传统胸腔镜手术两个阶段。胸骨正中切口是开放手术的主要入路,虽创伤大,但视野和操作空间更广阔,目前仍是胸腺扩大切除术的标准术式和微创手术失败的补救术式。传统胸腔镜手术经过数十年的发展后日渐成熟,已成为胸腺扩大切除术的常规术式。而达芬奇机器人手术整合了开放手术视野及操作空间广阔的优势和传统胸腔镜手术的微创优势,正成为胸腺扩大切除术发展的新方向。

3.2Yoshino等[6]最早对机器人胸腺手术进行了探索,于2001年使用侧胸入路3孔法完成首例机器人胸腺瘤切除术。2015年Suda等[7]首次报道了经肋间和剑突下机器人胸腺切除术,取剑突下切口为镜孔和辅助操作孔,双侧腋前线第6肋间切口为操作孔,由于经过了肋间隙制作切口,故为经剑突下和经双侧胸腔入路的杂交入路。随后,Suda等[8]将经肋间和剑突下机器人胸腺切除术与传统胸腔镜单孔下胸腺切除术进行对比,结果显示机器人组手术时间更长,但术中出血量、术后住院时间和术后镇痛药使用时间无显著差异。此外,Suda等[9]还报道了1例机器人辅助剑突下胸腺切除并人工血管置换术,进一步扩大了机器人手术的应用范围。国内张含露等[10]于2016年开始行机器人剑突下入路四孔法胸腺扩大切除术,并总结出了该术式的八步法模块化手术操作技术[11],提出该技术运用于机器人辅助经剑突下四孔法胸腺(扩大)切除术具有安全、高效和纵隔脂肪组织清扫更彻底等优势。

3.3本团队将传统胸腔镜三孔式剑突下入路的手术技术改良后应用于达芬奇机器人行胸腺扩大切除术,主要在以下方面进行了创新:(1)采用三孔式剑突下入路施行手术,不经过肋间隙,避免了对肋间神经的损伤,一定程度上可减轻术后胸部疼痛,同时剑突和两侧肋弓以下血管分布也更少,避免了对肋间血管的损伤。(2)在设计trocar打孔位置时,考虑到机器人的机械臂较庞大,若参照传统胸腔镜打孔的位置进行打孔,两机械臂可能会存在与镜头臂相互碰撞的情况,故改良为于剑突下切口两侧旁开8～10 cm、紧贴肋弓下缘各制作一1 cm的斜行切口用于放置trocar、机械臂,有利于体腔外部分的手术器械灵活运动,互不干扰。(3)采用马里兰钳作为能量器械,操作杆可360°旋转,刀头摆动可超过90°,故可轻松实现反挑动作,与超声刀相比操作更精细、灵活,并且超声刀持续使用时刀头会蓄积大量热量,容易导致不必要的副损伤,需要时常从机械臂上拆下来降温,故马里兰钳也更安全、便捷,此外还可用作持针器夹持手术针进行缝合操作。(4)对手术步骤进行了优化,切开胸骨后的双侧纵隔胸膜后,先游离双侧胸腺上极及颈深区脂肪,再自下而上游离双侧胸腺下极,这样中纵隔的器官粘连程度得到减轻,并在重力因素和人工胸腔正压的条件下进一步“下沉”,扩大了前纵隔区域,增加了手术器械的操作空间,更有利于对胸腺下极和无名静脉区域进行解剖和游离。(5)在不损伤甲状腺下静脉的前提下,对双侧胸腺上极及颈深区脂肪进行骨骼化游离,以尽可能彻底地清除异位胸腺组织,提高重症肌无力的治疗效果。(6)采用无抓持技术对纵隔淋巴结进行清扫,通过使用抓钳反挑、马里兰钳直接离断的方式进行淋巴结清扫,避免了对淋巴结产生挤压,可降低肿瘤播散、转移风险。

3.4本研究结果显示所有病例成功完成手术,无中转开胸及围术期死亡病例,围术期指标及术后重症肌无力症状缓解均良好,说明传统胸腔镜三孔式剑突下入路的手术技术改良后应用于达芬奇机器人行胸腺扩大切除术,可实现全胸腺切除、纵隔脂肪组织廓清,手术安全可靠,治疗重症肌无力疗效确切。但是,机器人手术时间相对较长,同时对术者要求较高,术者需具备较丰富的传统胸腔镜三孔式剑突下入路胸腺扩大切除术的手术经验。由于术者在操作达芬奇Xi机器人进行手术时双手无法感受到组织受力大小和周围器官产生的对抗作用大小,即缺乏触觉反馈、力反馈,这种感觉的丧失可以通过3D图像来弥补,需要术者建立和完善视觉反馈能力,根据视野中组织和器械的形变程度灵活调整对器械施加的力量,以防出现操作力度过大造成组织撕裂。手术台上应搭配具备熟练制作开放手术切口能力的助手,以便需紧急开胸止血时能够快速建立手术路径。

综上,本研究对达芬奇机器人在胸腺肿瘤、重症肌无力外科治疗领域的可行性、安全性做了初步尝试,并探讨了机器人三孔式剑突下胸腺扩大切除术的可能优势和临床应用价值,但机器人手术的优势仍有待后续更为客观的前瞻性队列研究进一步证实。将随着社会经济的发展,微创和精细化手术理念更加受到重视和广为患者接受,达芬奇机器人手术将获得进一步推广。随着技术的进步,机器人三孔式剑突下入路胸腺扩大切除术可能有更为宽泛的手术适应证,将使现今无法在微创条件下完成的手术成为可能,让更多患者受益。