优质护理在胸腺瘤合并重症肌无力患者中围术期护理效果的Meta分析

强 莹, 刘雪琪, 刘宝东, 张 毅, 张静涛

胸腺瘤是一种常见的纵隔肿瘤,患者在患病之后常会发生胸闷、胸痛、前胸不适等症状。在胸腺瘤患者中有30%～60%同时患有重症肌无力症状,对患者的工作和生活造成严重影响。目前临床对于胸腺瘤合并重症肌无力治疗以手术为主[1],术后由于心理应激等多种因素的影响极易出现肺部感染、肌无力危象等并发症,因此围术期的护理质量对于手术效果、患者机体康复影响较大。为了能够有效改善患者的预后,使患者病情得到良好的控制,需要对患者进行科学、有效、优质的护理。国内已有多位学者探讨了优质护理干预在胸腺瘤合并重症肌无力患者中的临床应用效果[2-16],但未见有文章进行归纳总结。本研究旨在采用循证医学方法,通过对当前已发表的胸腺瘤合并重症肌无力患者优质护理干预的随机对照临床试验(randomized controlled clinical trials,RCTs)进行系统评价和Meta分析。

1 资料与方法

1.1文献检索策略 使用计算机检索国内数据库维普、万方、中国知网,国外数据库PubMed、SCI、the Cochrane Library。检索时间为从建库至2023年4月4日。采用摘要检索。中文检索词包括护理、胸腺瘤、重症肌无力等。英文检索词包括nurse、care、thymoma、myasthenia gravis等。

1.2文献纳入标准 (1)研究类型:已发表的胸腺瘤合并重症肌无力患者进行优质护理工作的RCTs,文种不限。(2)研究对象:经临床医师确诊的胸腺瘤合并重症肌无力患者。(3)干预措施:研究组对胸腺瘤合并重症肌无力患者进行优质护理,对照组对胸腺瘤合并重症肌无力患者进行常规护理。两组其余背景治疗措施相同。(4)结局指标:主要结局指标为住院时间、不良反应发生率、患者满意度;次要结局指标为重症肌无力危象发生率、肺部感染发生率。

1.3文献排除标准 (1)婴幼儿患者;(2)为患者提供其他特殊护理;(3)动物实验;(4)文献综述、个案报告、临床指南;(5)重复发表的文章;(6)无法获取全文的文献。

1.4优质护理内容 (1)健康教育。通过健康教育,让胸腺瘤合并重症肌无力患者了解疾病的基本知识,使疾病得到控制,加强与患者的沟通,做好耐心细致的解释工作,增强患者对疾病治疗的信心,保持良好的心理状态,积极配合治疗和护理。(2)心理护理。根据胸腺瘤合并重症肌无力患者的心理状态给予患者相应的疏导。对于抑郁的患者需要多安慰和介绍成功案例。(3)在手术前帮助胸腺瘤合并重症肌无力患者进行术前准备,并且帮助患者保持温暖,补充营养,指导患者围术期正确服用相关药物,以及在床上进行排尿。手术后拔除气管插管后加强呼吸道管理,避免术后呼吸道感染。术后密切监测患者生命体征变化,加强患者胸腔引流的护理。指导患者合理饮食,鼓励患者进食新鲜水果、蔬菜、鱼、牛奶、鸡蛋等,促进机体康复。(4)胸腺瘤合并重症肌无力患者出院时,为患者及家属提供正确的出院指导。指导患者家属在出院后为患者营造安静舒适的休息环境,鼓励患者积极参与日常活动,从而将注意力从疾病转移到生活中。要求患者定期到医院接受检查,并按时按量服用药物,出院后出现唾液分泌量异常、身体乏力等症状时及时联系医师或到医院就诊。

1.5文献数据提取 使用Excel编制资料提取表并制定质量评价表格,提取信息包括:研究人群(样本量)、干预措施(护理方式)和结局指标。

1.6文献质量评价 采用Cochrane的Revman软件对RCTs进行质量评价,该工具包括随机序列生成(选择性偏倚)、分配隐藏(选择性偏倚)、研究与受试者盲法(实施偏倚)、结果评定者盲法(测量偏倚)、不完全结局数据(失访偏倚)、选择性报告(报告偏倚)和其他偏倚7个方面。资料提取和质量评价均由2名研究者独立完成,对每一步结果交叉核对。若有分歧,通过讨论或咨询第三位评价者解决。

1.7统计学方法 采用Revman软件进行数据处理。本研究涉及二分类结局变量和连续性结局变量。二分类结局变量采用比值比为效应指标,连续性结局变量将以均数和标准差为效应指标进行Meta分析。采用Q检验和P值分析各组及亚型研究间的异质性,同时采用I2评价各组间异质性的大小。若各亚组间无统计学异质性(P>0.10,I2<25%),采用固定效应模型。若存在异质性(P<0.10,I2>25%)时,分析异质性产生的原因,采用随机效应模型进行合并分析,同时谨慎解释其研究结果。绘制“漏斗图”展示潜在的发表偏倚。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1文献检索结果 初步检索的相关文献共计472篇,经过两研究者多次逐层筛选并讨论评估后,最后纳入15篇文献,均为中文文献,共纳入15项研究。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果图

2.2文献质量评价 采用Cochrane Reviewer′s Handbook 5.3推荐的Risk of Bias Tool对RCTs研究进行质量评价,共7个条目,每个条目可以评价为高风险、低风险或不清楚。其中采用随机数字表法进行分组的文章占比73.3%。见图2,3。

图2 文献质量评价图

图3 风险偏倚汇总图

2.3纳入文献的基本特征 本研究共纳入15篇文献(共计1 105例),均为中文文献,基本特征见表1,文献发表时间范围2014—2021年。

表1 15篇纳入文献的基本特征

2.4分析结果

2.4.1 结局指标总的Meta分析结果 对于主要结局和次要结局,研究组与对照组之间差异有统计学意义。见表2。

表2 结局指标总的Meta分析结果

2.4.2 患者住院时间的统计结果 胸腺瘤合并重症肌无力手术后接受优质护理与常规护理的患者(7项研究,538例)中,住院时间的效应值MD(95%CI)为-3.55(-4.96,-2.15),两组差异有统计学意义(P<0.01)。见图4。表明接受优质护理干预的胸腺瘤合并重症肌无力患者的住院时间较接受常规护理干预者更短。

图4 患者住院时间森林图

2.4.3 患者不良反应发生率的统计结果 胸腺瘤合并重症肌无力手术后接受优质护理与常规护理的患者(14项研究,1 005例)中,不良反应发生率的效应值MD(95%CI)为0.17(0.11,0.26),两组差异有统计学意义(P<0.01)。见图5。表明接受优质护理干预的胸腺瘤合并重症肌无力患者的不良反应发生率较接受常规护理者更低。

图5 患者不良反应发生率森林图

2.4.4 患者护理满意度的统计结果 胸腺瘤合并重症肌无力手术后接受优质护理与常规护理的患者(7项研究,519例)中,护理满意度的效应值MD(95%CI)为7.59(3.95,14.56),两组差异有统计学意义(P<0.01)。见图6。表明接受优质护理干预的胸腺瘤合并重症肌无力患者对护理服务满意度较接受常规护理者更高。

2.4.5 患者重症肌无力危象发生率的统计结果 胸腺瘤合并重症肌无力手术后接受优质护理与常规护理的患者(13项研究,916例)中,重症肌无力危象发生率的效应值MD(95%CI)为0.25(0.13,0.49),两组差异有统计学意义(P<0.01)。见图7。表明接受优质护理干预的胸腺瘤合并重症肌无力患者的重症肌无力危象发生率较接受常规护理者更低。

2.4.6 患者肺部感染发生率的统计结果 胸腺瘤合并重症肌无力手术后接受优质护理与常规护理的患者(13项研究,916例)中,肺部感染发生率的效应值MD(95%CI)为0.17(0.10,0.30),两组差异有统计学意义(P<0.01)。见图8。表明接受优质护理干预的胸腺瘤合并重症肌无力患者的肺部感染发生率较接受常规护理者更低。

图6 患者护理满意度森林图

图7 患者重症肌无力危象发生率森林图

图8 患者肺部感染发生率森林图

2.5敏感性分析结果 采用一次去除单项研究,观察整体合并效应值的变化,进行敏感性分析。利用Revman软件分析单个研究对临床疗效、住院时间等指数变化合并效应值的影响,未发现存在影响结局合并效应值的文章。

2.6发表偏倚分析结果 对于不良反应发生率发表偏倚结果,漏斗图具有一定的对称性,显示发表偏倚对结果的影响较小。见图9。

图9 发表偏倚结果影响漏斗图

3 讨论

3.1本研究选取了住院时间、不良反应发生率、护理满意度为主要结局指标,选取重症肌无力危象发生率、肺部感染发生率为次要结局指标,评价优质护理干预在胸腺瘤合并重症肌无力患者中的应用效果,结果显示各指标差异均具有统计学意义。

3.2患者住院时间(7项研究,538例)的效应值MD(95%CI)为-3.55(-4.96,-2.15),经过优质护理干预后的手术患者住院时间显著短于常规护理干预后的患者,平均比常规组住院时间缩短了3.55 d。优质护理干预组患者手术后恢复更快,出院时间更早,更符合现在提出的快速康复外科理念,可减轻患者身心因手术造成的创伤应激。

3.3患者不良反应发生率(14项研究,1 005例)的效应值MD(95%CI)为0.17(0.11,0.26),手术后患者常会出现各种不良反应,接受优质护理干预的患者不良反应发生率低于接受常规护理干预的患者。随着医疗水平的不断发展,以及医疗器械的不断进步,现在不良反应发生率已明显低于过去,但若想进一步降低术后不良反应发生率,则需在围手术期对患者进行优质护理干预,帮助患者进一步掌握手术前的注意事项以及手术后早期康复的方法,可进一步降低手术后不良反应的发生率。

3.4患者护理满意度(7项研究,519例)的效应值MD(95%CI)为7.59(3.95,14.56),接受优质护理干预的胸腺瘤合并重症肌无力患者对护理服务的满意度比常规护理组更高。手术是一种强烈的应激源,常引起患者围手术期出现不同症状的心理应激反应,常规护理通常较少关注患者的心理变化,而优质护理干预会进一步重视患者的内心感受,术前在常规准备的基础上也会聆听患者内心感受,为患者答疑解惑,帮助患者缓解紧张、焦虑的情绪,术后也在观察患者生命体征的同时了解患者的内心变化,及时解答患者的疑问,出院时也会进一步向患者和家属进行出院宣教,指导患者家属关心患者的内心感受,做到了患者出院后的延续性护理。所以优质护理干预是为患者着想,患者对护理的满意度也因此会更高。

3.5患者重症肌无力危象发生率(13项研究,916例)的效应值MD(95%CI)为0.25(0.13,0.49),接受优质护理干预患者重症肌无力危象发生率比接受常规护理干预者更低。胸腺瘤切除手术是治疗胸腺瘤合并重症肌无力的首选方法,但创伤性手术可能会诱发重症肌无力危象的发生[17],而在围术期死亡及住院时间延长的主要因素就是肌无力危象,胸腺扩大切除术能降低肌无力危象的发作频率和严重程度[18]。在护理方面,优质护理干预后胸腺瘤合并重症肌无力患者围术期出现重症肌无力危象的风险低于常规干预组。

3.6患者肺部感染发生率(13项研究,916例)的效应值MD(95%CI)为0.17(0.10,0.30),接受优质护理干预患者肺部感染发生率比接受常规护理干预者更低。胸腺瘤合并重症肌无力患者为防止术后呼吸肌过于疲惫,常需一定时间的呼吸机辅助通气,延长呼吸机辅助通气,可能会引起呼吸机相关性肺炎的发生,以及术前长期吸烟、术后长期卧床、咳痰无力等情况均有可能导致患者出现肺部感染[19-20],影响患者手术后康复及日常生活。优质护理干预组的围术期患者出现肺部感染的风险更低,可从侧面反映患者预后更好。

3.7胸腺瘤切除术是治疗重症肌无力的一种有效治疗方法[21],但患者术前常因担心手术效果、病情反复、治疗费用等而出现恐惧、焦虑的心理;手术后感染、劳累、用药不足等均可能会引发肌无力危象;部分患者担心撤机后出现呼吸困难而过于依赖呼吸机,导致住院时间延长,治疗成本增加,浪费大量医疗资源。优质护理在对胸腺瘤合并重症肌无力患者干预的过程中,不但能做好术前宣教及术后观察,还能做好患者的心理护理以及出院时的延续性护理,加快了患者身心康复速度,缩短了患者的住院时间,有助于患者尽快恢复日常工作与生活,降低了不良反应发生率[22],提高了患者整体的护理满意度。

3.8本研究仍存在一定的缺陷。第一,纳入的随机对照研究绝大多数未提及盲法和分配隐藏,因此文献的整体质量不佳。第二,纳入的文章均为国内的文献,未检索到国外有关优质护理干预对胸腺瘤合并重症肌无力患者影响的相关信息。第三,纳入的文献中可能存在方法学的异质性,例如各医院的医疗水平不同,以及进行优质护理干预的具体措施也不完全相同,可能造成结果存在一定的偏倚。

综上所述,优质护理干预在胸腺瘤合并重症肌无力患者围术期有较好的临床效果,但结论需要扩大样本量,同时选取更多高质量的随机对照研究进行验证。