多学科协作的医护一体信息化护理模式对踝关节骨折患者术后关节功能恢复程度的影响

邢陆英 初华蕾 吕迎丽

1威海市中心医院医患关系办公室 264400；2威海市中心医院脊柱外科 264400

踝关节为临床较为常见的高度适配人体负重关节〔1-2〕，与足部肌肉、骨头的合作可提供下肢远端步行的适应力，由于足踝部与其他部位相比，具有关节接触面较多、解剖结构/曲率复杂且骨量大等特点，患者在暴力作用的大小、方向和姿势的不同下可造成不同类型的损伤。目前针对踝关节损伤公认并最常用的分型为L-H、Ashurst-Bromer与Danis-Webe r三种类型〔3〕，以及内/外侧副和胫腓该三组踝部韧带共同维持踝关节的稳定，若诊治不及时或处理不当均可造成踝关节不稳与相关功能障碍等不良后果。切开复位内固定为治疗不稳定性或复杂踝关节骨折最常见的治疗策略〔4-5〕，然而患者与术后将产生会对关节功能和内分泌系统造成影响的应激反应，且术后因严重软组织损伤、骨折合并脱位、术后家庭护理等因素易引发切口感染。故而在重视传统踝周肌力训练的基础上，充实并完善相关康复护理体系对促进患者踝关节功能恢复和减少并发症尤为重要〔6〕。因此，本研究将探讨多学科协作的医护一体信息化护理模式对踝关节骨折患者术后关节功能恢复程度的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月至2021年5月期间威海市中心医院收治的180例踝关节骨折患者为研究对象。纳入标准：①经临床X线片和CT等检查确诊为踝关节骨折；②均为外伤所致；③均行踝关节切开复位内固定术；④具有良好的认知与理解能力；⑤自愿参加研究，签署知情同意书。排除标准：①病理性骨折；②患有神经功能障碍；③非手术治疗；④病历资料记录不全；⑤伴有意识不清或失语症状。利用数字随机法将其分为对照组和观察组各90例。对照组男33例，女57例；年龄22～75岁，平均(61.05±12.17)岁；左侧42例，右侧48例；致伤原因：生活扭伤33例，运动伤12例，交通伤30例，坠落伤15例；Danish-Weber分型：A型24例，B型41例，C型25例。观察组男42例，女48例；年龄19～71岁，平均(58.66±15.04)岁；左侧37例，右侧53例；致伤原因：生活扭伤40例，运动伤19例，交通伤22例，坠落伤9例；Danish-Weber分型：A型30例，B型37例，C型23例。两组患者性别、年龄与致伤原因等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

对照组营造良好就诊环境以拉近护患关系，术前引导患者行常规/专科查体、评估有无手术禁忌证，并与术后采取持续心电监护、24 h后拔出引流片、根据术后渗血情况遵医嘱及时换药，同时给予预防应激性溃疡、消肿止痛指导患肢行踝周肌力联合步态训练等常规护理，观察组在此基础上实施多学科协作的医护一体信息化护理，具体操作如下。

1.2.1建立多学科护理干预小组 由本院资历深厚、护理思路清晰的专科主治医师、主管护师、康复治疗师、营养师与心理咨询师各1名以及伴有5年以上工作经历的6名责任护士共同组成小组。在统一参与多学科协作的医护一体信息化护理模式的理念与操作流程培训后，由主治医师制定各成员的岗位职责及护理计划，并同康复治疗师制订术后康复锻炼方案；康复治疗师指导患者进行康复锻炼且评价康复结局；营养师根据患者喜好与治疗需要调整饮食；心理咨询师对患者采取相应心理干预；主管护师协助上级指示完善护理内容细节，督促护理实施进度；责任护士即收集并分析患者临床个体资料。在共同查阅国内外相关研究课题，结合本院患者病情制定医护一体信息化的互动分析编码系统大纲〔7〕(见表1)，期间可采取适当修订与调整，以确保课题研究方案的质量。

表1 基于信息技术的互动分析编码系统

1.2.2多学科协作的医护一体信息化护理方案

1.2.2.1功能锻炼 主治医师、康复治疗师与心理咨询师共同协商制定具有个体针对性的康复锻炼计划，主管护师协助上级细化每日锻炼目标，锻炼时可增加全身舒适度的按摩，并记录患者锻炼后的生理反应，必要时给予冰热敷等有效护理。具体肌力训练动作和部位分别包括髋部外展/后伸(臀中/大肌)、提踵训练(小腿三头肌)终末抗阻伸膝(股四头肌)和足跟压床(腘绳肌)训练。以上除提踵训练以小腿三头肌微微发酸为度以外，其他功能锻炼每次维持时间均为15～20 s，每日3次/20个，每次3组〔8〕。同时指导患者采取可分为抗阻力背屈训练、跖屈训练和内/外翻训练的踝周肌力功能锻炼，并与每日在微信群中定时发布早期功能锻炼的重要性及缺乏功能锻炼的不良后果，心理咨询师鼓励患者讲述自身顾虑与担忧，以便及时给予疏导。

1.2.2.2疼痛管理 术后当日主治医师根据患者病情采取局部神经阻滞、切口浸润、口服镇痛药等多模式镇痛，同时抓取骨碎补、伸筋草、土牛膝、桑寄生与透骨草各15 g以及木瓜、红花、五加皮、当归、秦艽各10 g的活血止痛洗剂〔9〕，以每日2次，每2 w 1个疗程，并连续治疗2个疗程的规律缓解患者疼痛。使患者免受疼痛困扰以积极主动的态度配合治疗与护理，并在康复锻炼时根据患者疼痛程度调整镇痛药的使用剂量，避免其产生恐惧和回避心理及行为。

1.2.2.3认知行为疗法 心理咨询师与主管护师以半结构访谈的形式了解患者对术后功能康复锻炼的认知和依从性，并纠正其对治疗术后和护理中的不适与疼痛认知，同时展开个体化的心理疏导，责任护士协助主管护师实施肌肉放松训练，减轻患者逃避与恐惧心理。

1.2.2.4饮食调整 营养师根据个体喜好与疾病需要分别指导进食油菜、花生米、芹菜、柑橘等富含维生素E/C的食物以及大豆牛奶、鱼和绿色蔬菜等富含高钙、高蛋白食物，必要时可适当添加营养补充剂。

1.3 观察指标

①踝关节功能恢复情况：于护理后3个月后采用美国足与踝关节协会(AOFAS)中的踝-后足指数评分量表对两组患者护理后的踝关节功能恢复情况进行对比〔10〕，其中包含疼痛(40分)、功能和自主活动/支撑情况(10分)、最大步行距离(10分)、地面步行(5分)、异常步态(8分)、屈曲/伸展的前后活动(8分)、内/外翻的后足活动(6分)与足部对线(10分)8条项目。最终总分若≥90分表示患者踝关节功能完全恢复；75～89分说明病情恢复良好；50～74分表示恢复效果尚可；≤50分则无明显变化，护理效果较差。②疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分：选取VAS〔11〕，分别于患者干预7 d、15 d、20 d后进行对比，其中0 cm：0分，无痛，没有任何疼痛感觉；1～3 cm：1～3分，轻度疼痛，不影响工作及生活；7～10 cm：7～10分，重度疼痛，疼痛剧烈，影响工作及生活。分数越低说明患者术后视觉疼痛情况越良好。③治疗依从性：采用本院自制调查表，与干预1个月后观察并记录两组患者护理期间的行为、思想及语言等方面的治疗依从率，治疗依从率=(完全依从+部分依从)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者功能恢复情况

干预后，观察组患者的踝关节恢复功能优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者AOFAS评分比较(分，

2.2 两组患者VAS评分情况

干预后，两组第7天的VAS评分比较无明显差异，观察组患者15 d后的VAS评分显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者VAS评分比较(分，

2.3 两组患者锻炼依从性情况

干预后，观察组患者的锻炼依从性高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者锻炼依从性比较(n)，〔n(%)〕

3 讨论

踝关节在人体行走中主要负责承重、屈伸功能，改变人体的负重力量传导的同时将垂直力转化为弓状平面力，故容易受到间接暴力而损伤，临床通常根据踝关节骨折分型选择治疗方案。其中按Lauge-Hansen分型若<Ⅲ度即采取手法复位，以小夹板、石膏等工具固定为主，配合中西医药物的保守治疗，若处于Ⅲ及以上则实施手术治疗〔12-13〕。然而手术治疗仍会遗留切口愈合不良、创伤性关节炎、下肢静脉血栓、踝关节功能障碍、骨折不愈合以及肿胀等近远期并发症，引发患者术后的身心痛苦〔14〕。有关研究表明〔15〕，手术方式、术后内固定拆除、骨折类型与术后早期功能锻炼为影响踝关节患者手术疗效的相关因素，其中术后功能恢复不良的主要原因为无法恢复踝关节生物力学稳定性和解剖复位关节面结构。由于踝部骨折患者术后均存在可增加关节僵硬风险的关节内出血和软组织损伤情况，现临床为帮助患者消除局部肿胀、促进机体血液循环与肌力恢复，通常依照个体实际耐受能力调节合理的关节主动活动量〔16〕。

据临床调查显示〔17-18〕，踝关节功能障碍主要有长期制动引起筋骨挛缩，软组织损伤引发粘连与缺乏康复锻炼等因素，且有研究表明，肥胖与感染之间具有一定相关联系，肥胖患者在关闭手术切口时容易出现组织缺氧、局部组织压力升高等情况，进而增加全身炎症反应、感染等风险。因此，本研究通过成立由专科主治医师、主管护师、康复治疗师、营养师、心理咨询师以及责任护士该多个学科的专业人员团队，制订全方位且个体化医护一体信息化护理模式。临床以往均由医生主导、护士被动的机械性的工作方式，护理过程通常缺乏相互协作、信息交换的自主与创新性。因此，本研究采取充分贯彻以患者为中心的护理理念下，在强化多学科生物、心理、社会康复和功能锻炼的多学科协作中，采取功能锻炼、疼痛管理、认知行为疗法与饮食调整的护理内容，通过加强医护之间的沟通协作促进患者术后康复并减轻疼痛〔19〕。有关研究表明，信息技术处理能够拥有较大的信息传输能力，直观性更强且处理速度更快，能够实现线上和线下信息技术的混合护理模式，达到最优化的护理质量目的〔20〕。故本研究加入信息技术操作要素，全面反应医护一体化交互情况，便于团队小组开创可视化平台，并以可视化功能实时分析各学科领域护理的机动性，以便后期护理持续更近的多学科协作的医护一体信息化护理〔21〕。本研究结果表明，以上护理措施可增强医护之间的频繁交流与信任，推动临床护理的积极和有效性，提高患者更好的治疗依从性，从而尽快恢复下肢步行与其他功能。

综上所述，对踝关节骨折患者实施多学科协作的医护一体信息化的护理模式，可明显提升其足部对线、屈曲/伸展前后活动等踝关节功能恢复，缓解损伤后期患者疼痛的同时提高锻炼依从性，该护理值得临床推广应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突