慢性肾衰竭透析患者动静脉内瘘栓塞现状

罗媚峰 李冬梅

广州医科大学附属顺德医院(佛山市顺德区乐从医院) 528315

血液透析是治疗慢性肾衰竭患者一种替代疗法，血管通路良好是充分透析的重要保证，在维持患者生命方面至关重要〔1〕。动静脉内瘘是主要的血管通路，其特点是方便安全，使用时间长，患者并发症少，动静脉内瘘栓塞是导致静脉内瘘失败的主要原因〔2〕。研究指出，动静脉内瘘栓塞一旦形成，会影响内瘘血流量，透析质量降低，对于动静脉内瘘栓塞严重的患者，透析很难顺利进行，通常会加重慢性肾衰竭患者心理以及家庭经济压力，从而丧失血管通路功能〔3-4〕。本文采用横断面研究方法，分析慢性肾衰竭透析患者动静脉内瘘栓塞的危险因素，为动静脉内瘘栓塞早期预防、诊断、治疗提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年12月至2020年12月期间广州医科大学附属顺德医院就诊的慢性肾衰竭透析患者317例。纳入标准：①所有患者均进行透析治疗；②均符合中华中医药学会制定的《慢性肾衰竭诊疗指南》〔5〕中的诊断标准。内瘘栓塞诊断标准〔6〕：内瘘血管狭窄，瘘口、管腔中血栓形成，听诊伴有杂音减弱、消失，或高调杂音，触诊不触及血管震颤，发生内瘘搏动，透析血泵流量<200 ml/min。所有患者均能独立完成此次所设计的一般资料问卷。本文研究患者及其家属均知情，签署知情通知书，经过该院伦理委员会批准。排除标准：① 6个月内出现脑血管意外患者；②心力衰竭患者；③合并感染患者；④动静脉内瘘有假性动脉瘤患者；⑤近3个月服用抗凝药物治疗患者。患者男187例，女130例，年龄30～75岁；其中包括动静脉内瘘栓塞90例，男50例，女40例，平均年龄(49.88±18.75)岁，平均透析时间(20.50±5.35)个月；无动静脉内瘘栓塞227例，男133例，女94例，平均年龄(49.15±18.25)岁，平均透析时间(21.05±5.10)个月。两组患者静脉内瘘栓塞、无动静脉内瘘栓塞患者性别比例、平均年龄、平均透析时间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1调查方法 采用横断面调查方式研究对象一般资料问卷调查，血压测量、样本采集、实验室指标检测。超声稀释技术测量内瘘血流量、心输出量、再循环率，计算公式：再循环率=(AUC·k)(Qb/Vinj)，AUC指电压时间曲线下面积，k常数，Qb透析器泵速度，Vinj注射生理盐水体积。内瘘流量=Qb(Sυ/Sa-1)，Sυ静脉感应器曲线下面积，Sa动脉感应器曲线下面积。心输出量，通过Fiow-QC软件，Stewart-Hamilton法计算得出。再循环率>5%表示异常，自体动静脉内瘘流量<500 ml/min表现异常，心输出量4.0～8.0 L/min为正常范围，低心输出量以心输出量≤4.0 L/min表示异常〔7〕。

1.2.2问卷设计 此次设计的一般资料问卷调查，包括年龄、内瘘使用时间、内瘘流量、性别、透析次数、心输出量、糖尿病史、心脑血管疾病、再循环率、左卡尼汀等内容。

1.2.3质量控制 为减少实验误差，选择经验丰富的专业调查人员进行问卷和审核，与研究对象面对面进行，用统一标准调查员向研究对象讲解问卷内容，调查对象填写完成后，当场收回问卷。

1.2.4实验室指标检测 所有受试者采集清晨空腹静脉血5～10 ml，注入无抗凝剂真空采血管。经离心分离血清后置于-70 ℃ DW-86L386型超低温冰箱保存，24～48 h采用全自动生化分析仪进行检测，检测指标包括总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、血红蛋白、血小板、白蛋白、钙磷乘积。测量研究对象收缩压、舒张压。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 慢性肾衰竭透析患者发生动静脉内瘘栓塞的危险因素分析

317例慢性肾衰竭透析患者，动静脉内瘘栓塞90例，发生率28.39%。动静脉内瘘栓与患者年龄、内漏使用时间、内瘘流量、心脑血管疾病无关，差异无统计学意义(P>0.05)。慢性肾衰竭透析患者发生动静脉内瘘栓塞与性别、透析次数、心输出量、糖尿病史、再循环率、左卡尼汀药物有关，女性、透析次数>8次、心输出量≤4.0 L/min、有糖尿病史、再循环率>5%、未使用左卡尼汀患者动静脉内瘘栓塞率较高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 动静脉内瘘栓塞与无动静脉内瘘栓塞患者实验室指标比较

动静脉内瘘栓塞与无动静脉内瘘栓塞患者血红蛋白、TC、HDL水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。动静脉内瘘栓塞患者收缩压、舒张压、血小板、白蛋白、TG、LDL、钙磷乘积水平高于无动静脉内瘘栓塞，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 动静脉内瘘栓塞与无动静脉内瘘栓塞患者实验室指标比较

2.3 动静脉内瘘栓塞形成影响因素的Logistics回归分析

性别、透析次数、心输出量、糖尿病史、再循环率、左卡尼汀、收缩压、舒张压、血小板、白蛋白、TG、LDL、钙磷乘积是动静脉内瘘栓塞形成的危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 动静脉内瘘栓塞形成影响因素的Logistics回归分析

3 讨论

动静脉内瘘在血液透析患者血管通路建立中应用较为广泛，动静脉内瘘栓塞是动静脉内瘘常见的并发症，会造成动静脉内瘘功能丧失，对患者透析质量及生存质量产生严重的影响〔8〕。研究显示，明确动静脉内瘘栓塞发生原因，能有效地保护内瘘，延长患者内瘘使用寿命，减少治疗费用，提高患者生存质量〔9〕。

本文横断面分析317例慢性肾衰竭透析患者，动静脉内瘘栓塞发生率占28.39%。本文研究中女性动静脉内瘘栓塞率明显高于男性，可能是因为女性静脉管腔直径相对较细，容易发生动静脉内瘘栓塞，目前临床研究动静脉内瘘栓塞与性别相关研究较少。透析次数>8次发生动静脉内瘘栓塞较高，透析次数越多会影响内瘘的使用寿命，增加栓塞风险。本文研究采用超声稀释法检测慢性肾衰竭透析患者心输出量、再循环率，患者心输出量低，再循环率高，动静脉内瘘栓塞率较高。与Doniselli等〔10〕研究结果一致。提示，心输出量≤4.0 L/min，再循环率≤5%对动静脉内瘘栓塞有一定的预测价值。分析原因：心脏功能异常，会导致心输出量低，引起动静脉内瘘供血不足，透析过程中需要穿刺针反复抽吸血管壁，造成血管内壁损伤，刺激内皮细胞，凝血机制也随之被激活，管壁表面附着凝集小血栓，最终导致内瘘血栓形成，管腔闭塞，血流速度减缓，内瘘栓塞形成〔11-12〕。再循环率升高反映了内瘘流出道狭窄，内瘘口动脉供血不足，透析充分性降低，内瘘闭塞形成〔13〕。因此，定期检测内瘘功能指标，能提早发现异常，进行干预，延长内瘘使用时间。

研究指出，糖尿病肾病、尿毒症合并糖尿病患者发生静脉内瘘栓塞的风险较高〔14〕。本文中有糖尿病史患者动静脉内瘘栓塞率高于无糖尿病史患者，分析原因：高糖、糖基化产物干预导致机体中部分活性生物分泌紊乱，黏附分子、促炎细胞因子分泌增加，血管内膜被损伤，管腔内容物质在管壁表面沉积，产生粥样斑块，管壁厚度增加，随着患者病程延长，动脉硬化程度增加，导致动静脉内瘘栓塞发生〔15-16〕。左卡尼汀属于一种氨基酸衍生物，在体内广泛存在，参与脂肪代谢，维持三羧酸循环正常运行，为细胞生成机体生理活动提供能量〔17〕。本文数据显示，使用左卡尼汀患者动静脉内瘘栓塞率较低，主要是因为左卡尼汀对动静脉内瘘具有一定的保护能力，通过抗氧化作用，改善氧化应激状态，对内皮细胞功能有保护作用，抑制血管粥样硬化发生〔18〕。因此，慢性肾衰竭患者在透析过程中规律使用左卡尼汀，能有效地延长内瘘使用时间。

血压偏低会导致血液流经内瘘口时血流速度减缓，形成血栓，过度脱水会加重低血容量，增加血液黏稠度，导致动静脉内瘘栓塞发生〔19〕。本文研究中，动静脉内瘘栓塞患者收缩压、舒张压较高，因此对于伴有高血压患者，要控制血压，避免透析过程中出现动静脉内瘘栓塞。动静脉内瘘栓塞患者血小板、白蛋白水平显著较高，是因为高凝状态下导致人造血管血栓形成的主要原因，因此在患者进行透析过程中给予抗凝药物给予预防〔20〕。本文显示，动静脉内瘘栓塞患者TG、LDL、钙磷乘积水平升高，证实TG、LDL、钙磷乘积是导致动静脉内瘘栓塞的独立危险因素。分析原因：高血流速度会引起血管内膜慢性损伤，导致脂质代谢异常，高水平LDL会导致脂质在血管壁表面沉积，机体钙磷代谢异常会导致转移性钙化发生，最终导致动静脉内瘘栓塞发生〔21〕。

综上所述，性别、透析次数、心输出量、糖尿病史、再循环率、左卡尼汀、收缩压、舒张压、血小板、白蛋白、TG、LDL、钙磷乘积是慢性肾衰竭透析患者动静脉内瘘栓塞的危险因素，为动静脉内瘘栓塞早期预防、诊断、治疗提供理论依据。

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