AD/BMI在胰十二指肠切除术后胰瘘的临床意义

伏俊全，周伟，汪磊，江建新，张桥，高恒毅

［1.锦州医科大学研究生培养基地（孝感市中心医院），湖北 孝感 432000；2.武汉科技大学附属孝感医院（孝感市中心医院）肝脏外科，湖北 孝感 432000；3.武汉科技大学附属孝感医院（孝感市中心医院）肝胆胰外科，湖北 孝感 432000；4.武汉大学附属湖北省人民医院 肝胆胰外科，湖北 武汉 430060；5.广东医科大学附属中山医院 肝胆外科，广东 中山 528400］

开腹胰十二指肠切除术（OPD）对术者手术技术要求很高，是最复杂的外科手术之一，被广泛应用于切除胰头和壶腹周围的大多数恶性和良性肿瘤［1-3］。然而术后并发症发病率仍然高达30%～60%，PD 术后并发症主要包括胰瘘、出血、腹腔感染、胆瘘、乳糜瘘、术后胃排空障碍等［4-9］。其中最常见、最严重的术后并发症是胰瘘，胰瘘所导致大出血、重度腹腔内感染等致命性并发症，是影响患者预后及生存率的重要因素。引起OPD 术后并发症的因素很多，其中体重指数（BMI）和体内脂肪分布对OPD 术后并发症的影响被讨论的次数越来越多［10］。大量研究证明BMI 与术后并发症，特别是术后胰瘘的发生高度相关［11-12］。但是其不能有效地反应脂肪组织的分布和总量，尤其是内脏脂肪组织。因此BMI 也被称为肥胖的不精确测量指标。

过去的多项研究已经表明，内脏性肥胖患者发生OPD 术后并发症的概率更大，而这个发病率与患者BMI 的大小没有明显的相关性。近年来，有学者尝试利用影像学这一手段来预测患者术后OPD 的发生，其根本原理是通过在断层图像测量断层图像上的内脏脂肪面积，最后根据内脏脂肪面积即内脏脂肪面积（VFA）的大小将肥胖定义为腹型肥胖和内脏性肥胖两大类。在常用影像学检查中，CT 扫描对于OPD 手术计划很关键，最近的研究证明通过CT 扫描测得的腹部回声增强和内脏脂肪组织是与并发症和术后胰瘘的发生率相关的独立参数［13-15］。与传统的测定体质量、BMI 等方式相比较，VFA 能准确的对腹部脂肪进行定量并反映其分布，在临床实践及科研活动中具有更好的应用前景。皮下脂肪区（SFA）、VFA、腹壁脂肪（AWF）的厚度和腹腔深度（AD）已经被应用分析身体内脏脂肪组织的分布和总量［16-17］。但是，其中一些指标如SFA 和VFA，主要通过应用一些特殊软件来进行测量，很少被用于临床实践。而用CT 扫描的横截面图像能很轻易的测量具体距离，也许可以作为有更多实用价值的潜在指标。一些研究已经证明了AWF 和AD 与发生PD 术后并发症的高风险相关［18-20］。但是，他们可能受到BMI 的影响。因此，笔者结合了AD 和BMI，并且假设AD/BMI 比值是OPD 术后胰瘘发生的术前预测指标。这篇研究的目的旨在于评价AD/BMI 的比值是否能预测OPD 术后B、C 级胰瘘的发生。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集从2014 年7 月至2018 年11 月，连续337 名在孝感市中心医院肝胆外科、锦州医科大学附属第一医院普外科微创（肝胆胰）、广东医科大学附属中山医院肝胆外科病区接受了OPD 手术的患者。纳入标准：①病人年龄≥18 岁；②病人在手术医院行腹部CT 检查；③病人都采用标准胰十二指肠切除术；排除标准：①辅助检查不全（无腹部CT 检查结果或在外院进行腹部CT 检查的病人）；②术前未接受新辅助治疗，如：放化疗或免疫抑制剂治疗；③高度怀疑有血管浸润或重症胰腺炎；④在OPD 手术前接受了腹部大手术的。

本研究人群在术前均已告知术后可能发生的并发症，并且签署了手术知情同意书。本研究为孝感市中心医院、锦州医科大学附属第一医院、中山大学附属中山医院伦理委员会审查并遵循赫尔辛基宣言的回顾性临床研究。

1.2 临床数据收集

回顾性收集术前和术中的数据及术后临床并发症的相关数据。术前特征性数据包括年龄、性别、BMI（kg/m2）和风险因素（糖尿病、高血压、心血管疾病、腹部手术史、胰腺炎病史和术前胆道引流史）；术前实验室数据包括术前胆红素（μmol/L），血红素（g/L），血清白蛋白（g/L），谷氨酰转肽酶（u/L），丙氨酸氨基转移酶（u/L），天冬氨酸转氨酶（u/L），肿瘤标记物CA199（u/mL）和CA125（u/mL）；术前CT 变量为AD（mm）。术中的数据包括回顾手术时间（min），评估失血量（mL），主胰管的直径（mm）和由外科医生主观评估的胰腺实质质地。术后数据包括术后胰瘘（POPF）（等级B/C）和病理诊断。

1.3 手术过程以及术后管理

全麻成功后常规消毒铺巾，采用右上腹经腹直肌切口进腹，常规探查腹腔情况后，分离肝结肠韧带和胃结肠韧带，做Kocher 切口，分别分离胰头上下方的血管及组织，OPD 手术切除范围包括胃远侧、全部十二指肠、胆总管下段、胆囊、胰腺的头、颈和钩突部以及近侧10 cm 左右的空肠，主要步骤包括：首先切断胃远侧、然后对肝十二指肠韧带淋巴结进行清扫，接下来横断胰腺、空肠以及分离胰腺钩突。接下来进行胰管-空肠端-侧的嵌入吻合（Blumgart）、胆肠吻合以及胃肠吻合。消化道重建成功后常规冲洗腹腔至清亮，检查无出血及异物残留后，术后常规于温氏孔和胰-肠吻合口附近放置硅胶引流管，经腹壁引出体外，分层关腹后送回病房。

同一医院的病人都由同一个手术组进行手术及围术期管理：所有病人术前都预防性的给予了静脉输注抗生素（头孢菌素或喹诺酮类药物）治疗，并且在OPD 术后7 d 预防性的给予了生长抑素（或其类似物）治疗。

1.4 胰瘘和影像学的定义

术后胰瘘的定义是根据2016 版国际胰瘘研究组织（ISGPF）标准确定的［21］，即：术后第3 天或以后引流液的淀粉酶数值达正常上限的3 倍以上，同时产生了不良的临床影响（B、C 级胰瘘），需积极干预治疗。仅仅是淀粉酶升高达正常上限3倍以上而无临床症状的不再诊断为胰瘘（A 级胰瘘）。本研究主要讨论OPD 术后B/C 级胰瘘的危险因素。

选取以L4-L5 椎间盘间隙为中心的10 mm 厚的横截面来测量AD。在CT 图像中，腹白线与主动脉后壁之间的腹背距离就是AD 厚度。根据AD/BMI值的中位数将人群分为高AD/BMI 组和低AD/BMI组，其中168 例患者被定义为高AD/BMI 组，169例患者被定义为低AD/BMI 组。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 患者一般情况资料

本研究中共纳入337 名行OPD 的患者，其中男175 例（51.9%），女162 例（48.1%），在年龄方面，＜60 岁191 例（56.7%）占比略高。本次研究共有85 例（25.2%）发生了B/C 级术后胰瘘。此外，169 名患者被划分到低AD/BMI 组，168 为高AD/BMI 比值组。笔者比较了高低AD/BMI 组患者的临床病理资料。结果发现高AD/BMI 组较低AD/BMI 组的患者男性较多，BMI 更高、AD 更大，差异有统计学意义（P＜0.05）。其他临床病理因素在两组中未见明显差异，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 高或低AD/BMI 比值组OPD 术后患者临床特点

2.2 B/C 级胰瘘的独立危险因素分析

单因素Logistic 回归分析结果提示：BMI、术前胆道引流史、ALT≥50 u/L、AST≥40 u/L、胰管直径（＜3 mm）、胰腺质地软、AD、高AD/BMI 等因素是OPD 术后B/C 级胰瘘的危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。将单因素Logstic 回归分析P＜0.05 的变量纳入多因素Logistic 回归分析中，结果显示术前胆道引流史、胰管直径（＜3 mm）、胰腺质地软、高AD/BMI 等因素是OPD 术后B/C级胰瘘的危险因素OPD 术后B/C 级胰瘘的独立危险因素（P＜0.05）。见表3。

表2 OPD 术后胰瘘术前预测因素的单因素Logistic 分析

表3 OPD 术后胰瘘术前预测因素的多因素Logistic 分析

3 讨论

在现在的临床工作中，OPD 逐渐成为各种胰腺头部或壶腹周围区域良性或恶性疾病的一线治疗方案［22］，但术后B/C 级胰瘘的发生仍是一个亟待解决的问题。术后B/C 级胰瘘发生后，可能会导致住院时间的延长、住院费用的增加、甚至会需要再次手术或介入手术的干预以及不可预料的再入院治疗。因此，在术前对OPD 术后B/C 级胰瘘高危人群进行筛选及提前干预，逐渐引起了人们的兴趣［23-24］。

过去的临床实践以及大量的研究表明，肥胖是腹部手术患者术后发生手术并发症的危险因素［13-19］。而现行的判断肥胖的判断标准主要是依据BMI 值而判定的，而腹部手术患者术后并发症主要与内脏肥胖相关［20］。BMI 是只是粗略计算方法，并不能准确反映个人脂肪含量以及内脏肥胖程度［21-22］。在本项研究中，单因素Logistic 回归结果显示BMI 是OPD 术后胰瘘的危险因素，但在多因素Logistic 回归分析中，BMI 对术后胰瘘的影响有限，这也证实了BMI 在预测OPD 术后胰瘘的局限性。

目前临床上评估内脏肥胖的最常见手段仍然是CT，术前的CT 检查不仅可以明确患者是否存在手术指针和评估手术的可行性，还可以较为准确的评估患者的内脏肥胖。通过CT 检查获取人体脂肪的分布和其他参数等相关信息来评估脂肪组织的含量以及分布状况，最后探究其与术后并发症的关系。其中，最常用评估腹腔内脂肪分布的指标就是腹腔深度（AD）［23］。在本项研究结果发现：虽然AD 与术后胰瘘相关，但是其非术后胰瘘的独立危险因素。在最近的一项来自于武汉同济医院的研究也指出，AD 在预测PD 术后出现胰瘘的效能受到癌症恶病质的影响，AD 厚度可能不足以评估脂肪组织的分布和数量［18］。而在本项研究纳入的患者绝大部分为癌症患者，这也与同济医院的观点一致。

由于考虑到AD、BMI 可能与OPD 术后胰瘘的发生相关，但两个变量均无法单独预测OPD 术后胰瘘的发生，本篇文章将AD 与BMI 结合起来，试图探寻AD/BMI 比值是否能更好的评估内脏脂肪分布和OPD 术后胰瘘。最后，笔者研究发现，AD/BMI 比值是OPD 患者术后胰瘘的独立危险因素。除了AD/BMI 比值之外，术前胆道引流史、胰管直径和胰腺质地等指标也与OPD 术后胰瘘的发生相关，这与过去的研究结论一致［24-25］。

OPD 是肝胆胰外科最复杂、风险最大的外科手术之一，术后胰瘘的发生率很高。因此在术前筛选出容易发生术后胰瘘的高风险人群，有利于医生在围手术期采取相应的预防措施，以减少术后胰瘘发生的可能性。庆幸的是，AD 的值能够通过CT 图像来测量而不需要使用其他特殊的软件，BMI 也能够轻易的从病人身上获取。因此在临床上计算AD/BMI 的比值更实用也更容易复现。

结论是术前胆道引流史、胰管直径（＜3 mm）、软胰腺实质质地、高AD/BMI 比值等因素是OPD术后胰瘘的术前预测指标。充分合理应用术前CT影像数据也许能有助于辨别出应该在术前进行多模式预干预的高风险病人。