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数字工程技术精准穿刺双侧基底节区高血压性脑出血1例*

2023-07-10王钊牟青春黄纯海宋少裕张娇周立宇吕长亮

中国医学工程 2023年6期
关键词:吉首基底节双侧

王钊 ,牟青春,黄纯海 ,宋少裕 ,张娇,周立宇,吕长亮

(1.吉首大学第一附属医院 神经外科,湖南 吉首 416000;2.吉首大学临床与转化医学研究中心,湖南 吉首 416000;3.高州市人民医院 神经外科,广东 高州 525200;4.吉首大学医学院,湖南 吉首 416000)

脑血管病,又叫脑卒中,是我国第一位的致死疾病[1],其中出血性疾病约占20%,基底节区是最常见的发病部位,故而致残率高。临床上基底节区出血常见于单侧,截至目前,笔者搜索双侧基底节区对称性、同时性出血的病例报道较少。随着数字医学技术在神经外科的不断发展[2],利用数字工程技术设计手术入路能达到精准穿刺的效果,现报道如下。

1 病例资料

患者,男,66 岁,因突发意识障碍伴双侧肢体活动障碍4 小时入院。查体:体温37.1℃、血压180/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、呼吸22次/分、脉搏104 次/分,意识浅昏迷,格拉斯哥昏迷评分(GCS)8 分,双侧瞳孔直径约3 mm,光反射迟钝,颈软,呼吸音稍粗,四肢肌张力偏高,肌力检查不能合作,刺痛肢体可见轻微收缩。既往有高血压病史6 年,不规律服药,血压控制欠佳,否认其他慢性疾病。考虑颅内出血,启动卒中急诊绿色通道,快速完善相关检查。

颅脑CT 提示双侧基底节区脑出血,CT 血管成像(CTA)未见明显血管畸形。

2 手术治疗

2.1 手术指征

①结合患者病史及相关检查,双侧基底节区高血压性脑出血诊断明确;②经三维重建精确计算双侧血肿体积和表面积为:21 193.46 mm3、5 151.27 mm2(左侧)和20 278.83 mm3、6 447.03 mm2(右侧);③利用公式评估血肿的异质性[3]:IR=S1/S2(S1为实际血肿的表面积,S2为同体积球体的表面积),计算双侧血肿的不规则度分别为:1.39(左侧)和1.77(右侧);④未见手术禁忌;⑤家属积极要求行穿刺手术治疗。

2.2 实施手术

①三维重建模拟手术,经过3D Slicer 软件三维重建颅内血肿、颅骨,避开侧裂区的血管,设计双侧经颞部的穿刺入点、穿刺路径以及穿刺深度,其中左侧穿刺点为:OM 线上45.36 mm,外耳道前10.18 mm,骨面深度43.83 mm,右侧穿刺点为:OM 线上55.49 mm,外耳道前30.77 mm,骨面深度45.22 mm(见图1);②实施手术:全麻仰卧位,消毒,按术前设计确定穿刺点及穿刺方向,术中双侧基底节区分别回抽出5 mL 暗黑色血凝块(因3D Slicer 计算穿刺点的定位距离精确至0.01 mm,但根据临床实际需要,操作时精确至1 mm);③术后复查提示置管精准,予以尿激酶(3 万单位,q12h)促进血凝块溶解吸收;④术后3 天,血肿基本吸收,拔出引流管(见图2)。

图1 数字工程精确计算血肿体积,设计双侧基底节区血肿的穿刺部位及深度

图2 术后复查

3 恢复情况

患者经数字技术精准置管,引流3 天后血肿明显减少,血肿引流率达95%,脑组织水肿不重,患者术后5 天顺利脱机,经积极治疗3 周后,患者右侧肢体肌力约2 级,左侧肢体肌力约3 级,转康复科继续康复治疗。

4 讨论

目前国内外已报道的双侧基底节区脑出血的病例并不多[4],且对该疾病发病机制的研究也很少,但大多数学者仍同意用高血压性脑出血的机制进行解释,但也不能排除双侧豆纹动脉微小动脉瘤的破裂出血或一侧高血压性脑出血引起颅内高压造成对侧微小动脉瘤出血[5],需引起临床医师的注意。

在治疗方式上,也常参考高血压脑出血的治疗方式,根据患者的一般健康状况、血肿量等多种因素选择治疗方案[6]。对于双侧血肿量不等大的病例,可考虑开颅手术治疗大量血肿侧,穿刺治疗或保守少量血肿侧;对于双侧血肿量等大的病例,穿刺治疗双侧血肿;对于双侧血肿量均不大的病例,暂时予以保守治疗,密切监测病情变化,及时调整治疗。

本例患者为中老年男性,既往有高血压病史,控制不佳,此次为突发起病,主要表现为意识障碍伴双侧肢体活动不便,CT 检查明确诊断为双侧基底节区脑出血,CTA 未见明显颅内动脉瘤,诊断基本明确,患者家属积极要求手术治疗。为此,笔者进行了双侧血肿的三维重建,根据重建结果,精确计算血肿体积,根据团队既往的研究成果,利用不规则评分计算不规则度IR 分别为1.39 和1.77,提示双侧血肿形态大致均匀,故出现血肿扩大的可能性均较小(本团队既往的研究结果提示:当IR>2 时,血肿扩大风险高[3])。与家属充分沟通后,在数字技术设计的穿刺路径下,行双侧血肿穿刺引流术。术后复查提示引流管已精准置于血肿腔,辅以尿激酶,术后3 天血肿基本吸收,顺利拔除引流管,在加速康复的理念下积极康复,术后3 月出院随访,患者意识模糊,双侧肢体肌力约3 级,取得了良好的治疗效果。

随着时代的发展,数字医学技术已被应用于临床诊疗的各个环节。在神经外科,通过三维数字可视化重建具有以下优势,了解颅内病变及周边结构的空间关系、搭建医患沟通的桥梁、开展临床病理解剖教学、术前预判手术相关风险、将经验性的医疗操作转换为数字精准个体化医疗,并逐步积累数字医学的科研成果,如开展3D 打印[7]、虚拟现实技术等,最终更好地服务于临床患者。数字技术虽然前沿,但属于低成本技术,值得基层医院推广应用。

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