学龄前急性上呼吸道感染高热惊厥患儿早期高危病情预测模型的建立

贺万香, 刘小娟, 刘 颖, 梁迎盈

(北京大学深圳医院 新生儿科, 广东 深圳, 518036)

学龄前儿童由于身体各项机能特别是免疫功能发育尚未完善,在急性上呼吸道感染引起高热后易发生惊厥,若处置不当可致患儿脑神经损伤或诱发癫痫[1]。研究[2]指出,学龄前高热惊厥患儿身体对感染抵抗能力及药物不良反应耐受性较差,身体高热,若不能及时预防,早期病情特别是高危病情转归,容易造成患儿预后恶化,甚至死亡,因此早期识别急性上呼吸道感染学龄前患儿高热惊厥后病情变化并及时给予干预,有助于有效保障其生命健康安全。通常情况下,儿科临床医护人员评估患儿早期病情发展主要依靠主观判定,但受临床工作经验限制,缺乏客观、全面和科学评估依据,容易出现低年资医护人员无法准确评估、识别和处理高热惊厥患儿早期病情变化等情况[3]。

既往研究[4]主要对学龄前急性上呼吸道感染患儿发生高热惊厥影响因素进行分析,未对发生惊厥患儿病情发展进行深入探讨,造成对轻症向中症、中症向潜在危重症高热惊厥患儿病情发展预防措施不足。儿童早期预警评分系统(PEWS)可以对患儿早期病情变化进行评估[5]。本研究基于PEWS对本院儿科收治的学龄前急性上呼吸道感染高热后发生惊厥患儿早期病情变化进行分类分析,从而得到该类患儿早期病情变化的影响因素,为其病情早期干预提供指导,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2021年6月本院儿科收治的学龄前急性上呼吸道感染高热惊厥患儿384例作为研究对象。纳入标准: ① 年龄3～6岁,急性上呼吸道感染诊断符合第9版《儿科学》中诊断标准[6]者; ② 高热惊厥的临床诊断符合中华医学会儿科学分会神经学组发布的《热性惊厥诊断治疗与管理专家共识(2017实用版)》诊断标准[7]者; ③ 发热体温≥39.0 ℃, 高热24 h内发生首次惊厥者; ④ 患儿主要监护人签订知情同意书,并自愿参与本研究者。排除标准: ① 留观未满24 h死亡、转院或出院患儿; ② 早产儿、年龄<28 d者; ③ 伴有心脏、肝、肾等重要脏器功能不全或先天性疾病及儿童恶性肿瘤者; ④ 中枢神经系统病变或其他疾病引起的惊厥者; ⑤ 病历资料不全(缺失本研究调查项≥2项)者。本研究经本院医学伦理委员会审核通过(编号2019-01-30)。

1.2 方法

调查患者一般资料、临床指标、首次惊厥情况等。① 一般资料包括性别、年龄、既往高热惊厥史、家族高热惊厥史、家族癫痫史; ② 就诊情况,包括是否走急诊绿色通道、是否接受氧疗、退热手段; ③ 临床指标包括是否伴有抽搐、是否伴有呼吸节律紊乱、是否伴有意识模糊、血压(BP)水平、呼吸频率(BR)、心率(HR)、中性粒细胞与淋巴细胞的比值(NLR)、红细胞分布宽度(RDW)、血氧饱和度(SaO2)、血红蛋白(HGB)、血清降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、血钠、血钙; ④ 首次惊厥类型、惊厥高热时间、惊厥持续时间、惊厥后平均体温、再次惊厥次数; ⑤儿童早期预警评分系统(PEWS)。PEWS由DUNCAN H等[9]制定,用于急救患儿早期病情变化评估,包括行为、意识、肤色、HR、毛细血管充盈时间(CRT)、BR、呼吸肌参与情况、SaO2、氧疗方法9个评估项目,可以评估患儿意识状况(正常为0分,嗜睡为1分,激惹为2分,昏睡/昏迷及、疼痛反应下降为3分)、心血管系统(肤色粉红、CRT 1～2 s为0分,肤色苍白、CRT 3 s为1分,肤色发灰、CRT 4 s或HR较正常升高30次/min为2分,肤色灰、皮肤湿冷、CRT≥5 s或HR较正常升高30次/min或HR过缓为3分)和呼吸系统(无吸气凹陷为0分, BR较正常升高10次/min或氧疗、吸入气中的氧浓度分数为30%、吸氧流量3 L/min为1分; BR较正常升高20次/min或有吸气性凹陷、吸入气中的氧浓度分数为40%、吸氧流量6 L/min为2分; BR较正常减少5次/min或伴吸气性凹陷及呻吟、吸入气中的氧浓度分数为50%、吸氧流量8 L/min为3分)3个生理指标,总分0～9分,得分越高表示患儿预后越差。预警分级0～2分为低危, 3～4分为中危, 5～9分为高危。

观察起点为急性上呼吸道感染学龄前患儿高热入院后,观察终点为患儿首次惊厥后24 h。高热患儿入院后登记其人口学信息、是否走急诊绿色通道、是否接受氧疗,采集其血样送检,记录NLR、RDW、HGB、PCT、CRP、血钠、血钙,观察其惊厥类型、惊厥距高热时间、首次惊厥持续时间和退热措施,每4 h观察和记录患儿BP、BR、HR、体温、惊厥次数以及是否出现抽搐、呼吸节律紊乱、意识模糊等情况,最后采用PEWS评估患儿首次惊厥后24 h的病情。根据PEWS评分将患儿分为低危组(≤2分)、中危组(3～4分)和高危组(5～9分)。 采集的数据选择双人双录入电脑模式,并对数据进行复核,资料缺失为无效数据,本次调查的384例患儿资料均完整。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 学龄前急性上呼吸道感染高热惊厥患儿早期病情变化分组单因素比较

384例学龄前急性上呼吸道感染高热惊厥患儿中,男221例,女163例,年龄3～6岁,平均(5.1±0.5)岁,首次惊厥后24 h的PEWS评分为1～9分,平均(2.7±1.2)分,其中低危组(≤2分)294例、中危组(3～4分)65例、高危组(5～9分)25例。单因素分析结果显示,低危组、中危组和高危组学龄前急性上呼吸道感染高热惊厥患儿年龄、既往发生过高热惊厥、有无家族高热惊厥史、有无家族癫痫史、是否走急诊绿色通道、是否接受氧疗、退热手段、伴有抽搐、伴有呼吸节律紊乱、伴有意识模糊、BP、BR、HR、NLR、RDW、SaO2、HGB、PCT、CRP、血钠、血钙、惊厥类型、惊厥后至高热时间、惊厥持续时间、首次惊厥后平均体温和再次惊厥次数比较,差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 学龄前急性上呼吸道感染高热惊厥患儿早期病情变化的单因素分析

2.2 学龄前急性上呼吸道感染高热惊厥患儿早期病情变化多因素分析

选择学龄前急性上呼吸道感染高热惊厥患儿早期病情变化为因变量(低危组=1, 中危组=2, 高危组=3), 以单因素分析比较差异有统计学意义指标为自变量引入多元有序Logistic回归分析。结果表明,年龄(>5岁为参考)、伴有抽搐(以“否”为参考)、伴有呼吸节律紊乱(以“否”为参考)、是否伴有意识模糊(以“否”为参考)、BR、NLR、RDW、首次惊厥后平均体温(以>41.0 ℃为参考)均是高热惊厥患儿早期病情变化的影响因素(P<0.05), 见表2。

2.3 学龄前急性上呼吸道感染高热惊厥患儿早期高危病情影响因素分析

选择学龄前急性上呼吸道感染高热惊厥患儿早期高危病情为因变量(低危组或中危组=0, 高危组=1), 以多元有序Logistic回归分析得到的学龄前急性上呼吸道感染高热惊厥患儿早期病情变化影响因素自变量引入二元Logistic回归分析,结果显示,伴有抽搐、伴有呼吸节律紊乱、伴有意识模糊、BR、NLR、RDW、首次惊厥后平均体温均是学龄前急性上呼吸道感染高热惊厥患儿早期病情高危的独立危险因素(P<0.05), 年龄为学龄前急性上呼吸道感染高热惊厥患儿早期高危病情的独立保护因素(P<0.05), 见表3。

表3 学龄前急性上呼吸道感染高热惊厥患儿早期高危病情二元Logistic回归分析结果

2.4 学龄前急性上呼吸道感染高热惊厥患儿早期高危病情影响因素的ROC曲线分析

ROC曲线分析显示,年龄(>5岁)作为保护因素,伴有抽搐、伴有呼吸节律紊乱、伴有意识模糊、BR、RDW、NLR、首次惊厥后平均体温高作为危险因素,对学龄前急性上呼吸道感染高热惊厥患儿早期高危病情预测效能均较好,见表4和图1。

图1 学龄前急性上呼吸道感染高热惊厥患儿早期高危病情影响因素的ROC曲线

2.5 学龄前急性上呼吸道感染高热惊厥患儿早期高危病情预测模型建立和列线图分析

根据学龄前急性上呼吸道感染高热惊厥患儿早期高危病情影响因素二元Logistic回归分析结果,建立预测模型Log(P)=-1.618×年龄+1.075×伴有抽搐+0.975×伴有呼吸节奏紊乱+0.639×伴有意识模糊+0.696×BR+0.672×NLR+0.748×RDW+0.663×首次惊厥后平均体温-9.952,P为预测概率,将384例患儿资料分为10份, 1份为测试集, 9份为训练集,采用10折交叉法对模型进行预测性能比较,见表5和图2。

图2 训练集和测试集预测概率的ROC曲线

表5 预测模型对测试集和训练集预测效能比较

结合预测模型绘制早期高危病情影响因素的风险预测列线模型,见图3, 各影响因素对患儿早期高危病情的赋分见表6。≤5岁学龄前急性上呼吸道感染高热惊厥患儿伴有抽搐、呼吸节奏紊乱和意识模糊, BR为18次/min, NLR约为3.5%, RDW约为16%, 首次惊厥后平均体温>40.0～41.0 ℃, 总分=33+22+20+23+24+50+49+14=235分,病情高危风险概率为60%。

图3 学龄前急性上呼吸道感染高热惊厥患儿早期高危病情影响因素列线图

表6 学龄前急性上呼吸道感染高热惊厥患儿早期高危病情影响因素赋值表

3 讨 论

既往研究[10-12]对危重症患儿病情变化常选取危重症和非危重症二元回归分析,而学龄前急性上呼吸道感染高热惊厥患儿因合并基础疾病和病情发展受到多种因素影响,其病情从轻度转中度至重度间隔的时间较短,常规二元分类不利于临床医护人员快速判断和处理高热惊厥患儿病情变化,且对医护人员工作经验要求较高。本研究利用PEWS对学龄前急性上呼吸道感染高热惊厥患儿进行轻危、中危和重危3个等级分组的单因素比较和多元有序Logistic回归分析,实现对学龄前急性上呼吸道感染高热惊厥患儿早期疾病从轻度、中度到重度变化的归因,并基于分析结果绘制高危病情变化列线图,有利于医护人员根据医嘱要求更细化区分高热惊厥患儿早期病情变化。

既往研究[13]显示,急性上呼吸道感染高热后产生惊厥患儿年龄主要为≤5岁。本研究结果显示,年龄>5岁为惊厥患儿早期病情变化独立保护因素(P<0.05), >5岁患儿病情转危重的概率相对较低,与研究[14]结果基本相符,这是因为本研究选择高热惊厥患儿发热原因主要为病菌感染,而年龄越大的儿童的免疫功能、神经系统、呼吸功能及其他各项生理功能发育较完善,其病情转危重的可能性越小。研究[15]也指出,年龄较大患儿因为具备一定语言交流能力,与医护人员交流能力也相对较强,有利于及时沟通掌握病情发展。

本研究结果表明,伴有抽搐、伴有呼吸节律紊乱、伴有意识模糊均是学龄前急性上呼吸道感染高热惊厥患儿早期病情变化的独立影响因素(P<0.05), 与研究[16]结果一致,因为伴有抽搐患儿急性上呼吸道感染高热后出现中重度惊厥,惊厥后引发癫痫,体温骤升,可能已经对患儿脑神经产生影响,癫痫产生的身体抽搐还可以增加患儿机体耗氧量,抽搐过程还可能造成舌后坠和舌咬伤,伴有呼吸节律紊乱可引起缺氧,而意识模糊则是高热惊厥危重症的临床表现之一,故伴有抽搐、呼吸节律紊乱和意识模糊均是高热惊厥患儿病情危重的临床表现或诱发、恶化病情的因素。

本研究结果表明, BR是学龄前急性上呼吸道感染高热惊厥患儿早期病情变化的独立影响因素(P<0.05), 表明高热惊厥患儿呼吸越快,其早期病情转危重的可能性越高。本研究结果显示, NLR和RDW均是学龄前急性上呼吸道感染高热惊厥患儿早期病情变化的独立影响因素(P<0.05), 说明患儿NLR和RDW水平越高,其病情恶化风险越高,可能原因为高表达NLR和RDW能抑制T淋巴细胞增殖,进而抑制机体正常免疫功能发挥,从而减轻患儿炎症表现[15]。

本研究显示,首次惊厥后平均体温是学龄前急性上呼吸道感染高热惊厥患儿早期病情变化的独立影响因素(P<0.05), 患儿首次惊厥后体温相对较低,病情转好概率较高,而体温相对较高时,病情恶化概率较高,因为高热患儿惊厥后其体温继续保持较高水平,可继发再次惊厥或机体炎症水平继续恶化,而患儿身体持续高温可诱发其神经功能损伤或呼吸功能、循环系统障碍。研究[17-19]指出,体温持续处于较高水平是危重患儿死亡的主要原因之一。因此,患儿高热惊厥后选择及时降温可有效阻止病情恶化。

综上所述,本研究建立的学龄前急性上呼吸道感染高热惊厥患儿早期高危病情预测模型的预测效果良好,结合该模型预测结果及列线图可有效预防患儿早期病情恶化。本研究由于受人力、物力和时间所限,仅选择本院儿科接诊的高热惊厥患儿作为研究对象,未做多中心调查,造成单因素分析中差异有统计学意义的指标未纳入多因素分析结果,应进一步扩大研究样本量以完善结果。