全流程优化日间手术方案在关节镜下肩袖修补术中的应用效果评价

郑 军, 费文勇, 朱长仁, 胡洋洋

(江苏省苏北人民医院, 1. 日间手术病房, 3. 运动医学科, 4. 病理科, 江苏 扬州, 225001;2. 扬州大学护理学院, 江苏 扬州, 225001; 5. 扬州大学临床医学院, 江苏 扬州, 225001)

日间手术是患者入院当日手术且48 h内出院的一种手术管理模式[1], 在优化医疗资源、缩短住院时间、降低住院费用等方面发挥着积极作用。肩袖损伤是临床常见疾病,表现为肩关节疼痛、无力和活动度下降[2-3]。关节镜下肩袖修补术是最常用的肩袖损伤治疗方法,能够有效改善肩关节功能,缓解疼痛,提高患者生活质量[4-5]。然而,关节镜下肩袖修补日间手术管理相关报道目前尚较少见。鉴于此,江苏省苏北人民医院运动医学科将肩袖中小型撕裂损伤的关节镜手术纳入日间手术范畴,对患者实施院前、院中、院后全周期的专业化、系统化流程管理,取得了较好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2021年5月—2022 年5月江苏省苏北人民医院运动医学科收治的140例肩袖中小型撕裂损伤行关节镜手术患者作为研究对象。纳入标准: ① 符合肩袖损伤诊断标准[6]者; ② 肩袖撕裂分类为小撕裂(撕裂长度<1 cm)或中撕裂(撕裂长度1～3 cm)者; ③ 首次行肩袖修补术者; ④ 能够主动配合康复锻炼者; ⑤ 自愿参加本项研究并签署知情同意书者。排除标准: ① 存在意识、言语沟通障碍者; ② 有精神障碍或神经功能疾病者; ③ 延迟出院者。将140例患者随机分为实验组、对照组,每组70例。2组患者年龄、性别、病程、损伤部位、肩袖撕裂长度、术前肩关节功能、术前疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组: 采用常规住院手术方案。门诊医生开具入院证,预约住院时间; 患者入院当天接受术前健康教育,入院第2天或第3天手术;术后按护理常规操作落实围术期护理及康复护理,术后3～5 d出院; 出院后3～7 d, 电话随访。

1.2.2 实验组: 采用全流程优化日间手术方案。从门诊医生评估患者符合肩袖损伤日间手术准入条件至出院后延续服务,构建“一站式”服务体系,实现院前、院中、院后全周期高效管理。

1.3 关节镜肩袖修补日间手术全周期管理流程

1.3.1 初筛和评估: 门诊医生接诊肩袖损伤患者,筛选后开具日间手术电子住院通知单和术前检查医嘱单。入院服务中心对预住院患者进行处理,安排完成各项检查与检验; 专职麻醉医师通过线下(麻醉访视门诊)或线上(互联网音视频门诊)方式进行麻醉访视,对可能影响手术的因素如高血糖、服用特殊药物等提前干预; 术前1 d, 患者会接到住院电话及短信通知。

1.3.2 禁食禁饮指导: 参照指南或专家共识[7-9], 术前禁食6 h, 禁饮3 h; 对于接台患者,麻醉前3 h予清饮料,饮用量不超过5 mL/kg。医院信息系统支持医护患三方全程共享手术信息,术前1 d, 系统自动编辑短信(手术地点、手术时间、术前准备要求等)推送至患者手机,精准告知禁食禁饮要求。责任护士从医院信息系统及时获取次日手术患者姓名、台次、时间等信息,做好接台患者的禁食禁饮指导。

1.3.3 术中护理: 协助患者取侧卧位,术肩用牵引架予以伸肘位牵引,术中控制性降压,收缩压保持在90～100 mmHg。于患侧肩峰后角内、下1 cm处各做一切口,长约0.7 cm, 切开皮肤、浅深筋膜、关节囊。依次插入关节镜,按顺序检查关节腔,包括肱骨软骨面、关节盂、肱二头肌长头腱、盂唇等结构,常规松解肩袖间隙; 于肩峰外缘远侧3.5 cm处做长约0.7 cm的切口,进入肩峰下间隙,用等离子刀清理肩峰下增生的滑囊组织,用磨钻清理增生骨赘。于镜下寻找肩袖撕裂部位,后外侧入路准备肩袖撕裂处骨床,将肌腱断端牵拉回止点处,以缝线桥技术缝合肌腱断端[10]。术毕缝合切口,以外展包固定患肩。术中予患者保温毯保温,输入的液体、冲洗液等均加温至37 ℃, 并注意控制术中输液量。

1.3.4 疼痛管理: 病区成立疼痛管理小组,医生主导疼痛管理,麻醉师参与镇痛方案制订,护士负责疼痛观察与评估等。管床医生术前通过VAS对患者进行疼痛评估,对VAS评分≥4分患者于术前3 d给予塞来昔布、对乙酰氨基酚、加巴喷丁联合治疗,以提高痛阈; 术中微创操作,伤口周围浸润麻醉(氨甲环酸0.5 g, 罗哌卡因20 mg, 生理盐水20 mL); 术后予地佐辛静脉滴注1～2 d, 环氧合酶-2(COX-2)抑制剂口服1周,且康复锻炼前2 h口服COX-2抑制剂。麻醉师术前评估手术风险,制订最优麻醉方案; 选用全身麻醉联合超声引导下臂丛神经阻滞方式,术中动态观察麻醉药物在目标神经周围组织的扩散情况; 术后根据患者情况选择镇痛泵治疗。责任护士术前讲解疼痛知识和疼痛自我评估方法,缓解患者焦虑情绪; 术后分别于回室0、1、2、3、6、10 h和术后第1天6: 00、14: 00、22: 00以及功能锻炼后评估VAS评分,及时汇报医生以调整镇痛方案; 术后4 h通过耳穴压豆法缓解患者疼痛,分别于神门穴、交感穴、皮质下穴粘贴王不留行籽并反复揉按, 10～20 min/次, 3～4次/d。

1.3.5 康复锻炼: 病房设立康复理疗室,配备专职康复治疗师4名。科室成立“医护康”综合康复小组,成员包括高级职称医生2名、康复治疗师2名、骨科专科护士2名。康复小组录制康复训练(耸肩、钟摆训练、被动前屈上举、被动0°位外旋、被动45°位外旋、爬墙、滑轮训练、侧卧压肩、推门框、弹力带肌力训练、肩关节前屈上举)系列视频并上传至专科微信公众号,方便患者反复观看学习。康复小组根据患者年龄、手术方式、肩袖损伤程度、肌腱质量、骨质疏松等特点制订个性化运动康复方案,术前向患者普及相关知识(肩袖损伤基本知识、恢复时间、治疗各阶段侧重点及家庭康复重要性等),术后24 h指导患侧肢体摆放(肩关节外展包或肩臂吊带使肩关节外展30～60°, 肘关节屈曲90°功能位),指导患者进行肘部、腕部和手的主动运动(无重量), 5～15组/次, 3～4次/d, 术后48 h指导患者进行钟摆样锻炼,健侧手辅助患侧上肢做小幅度前后、左右摆动及小回环动作, 5～15组/次, 3～4次/d。

1.3.6 智慧宣教: 医院应用智慧健康教育系统,融合患者诊疗环节(门诊-住院-出院),通过短信或微信全程推送健康教育知识。门诊环节,重点推送日间手术就诊流程,检查与检验的时间、地点、注意事项等。住院环节,办理住院手续后即推送入院宣教、手术确认提醒、术前宣教等,入住病区后联动医嘱精准适配课程自动推送,责任护士也可制订个性化推送方案。出院环节,宣教内容包括出院后伤口护理、饮食活动指导、康复指导及复诊提醒等。

1.3.7 出院随访: 依托医院智能随访系统制订专病随访计划及内容,责任护士完成出院后随访工作。随访节点为出院24、48 h及出院7 d, 随访内容包括伤口情况、有无不适反应、日常指导、饮食指导、活动及功能锻炼指导等,并对患者进行满意度调查。系统自动按照微信(短信)推送、AI智能电话、人工电话的顺序实施随访,确保出院后随访率达100%。

1.3.8 康复训练方案与效果追踪: 术后3～4 d, 被动肩关节活动度训练,仰卧位健肢辅助下被动前屈上举,肩关节体侧外旋及外展20°外旋; 术后1周,肩部体侧外旋、前屈上举练习, 30 min/次, 2次/d, 锻炼前局部热敷20 min; 术后2～4周,肩部前屈上举、体侧外旋、外展被动活动逐渐过渡至辅助下主动运动, 10～15 min/次, 2次/d; 术后1个月,逐渐开始主动肩关节锻炼; 术后3个月,少量肩关节负重及日常活动; 术后6个月,正常负重和生活娱乐活动。康复治疗师通过专科微信公众号线上定期(术后半个月隔天,术后1个月每周2次,术后2～3个月每周1次,术后4～6个月每2周1次)督促患者完成康复训练,并通过视频进行效果评价,发现异常情况及时汇报医生调整康复方案。管床医生于术后3周和术后1、3、6个月在康复门诊对患者进行线下随访并评估肩关节康复效果。

1.3.9 “互联网+”医疗护理服务: 患者出院后可通过互联网医院音视频门诊进行线上就诊,足不出户即可与主诊医生联系,反馈术后情况,追踪手术效果,必要时医生可开具医嘱,送药上门。患者还可在互联网医院下单肩关节镜“互联网+”护理服务,病房护士提供上门服务,内容包括术区伤口评估、换药、肩关节康复锻炼指导、肩关节功能评分等。江苏省苏北人民医院在互联网医院分级诊疗平台的支持下已实现医联体内手术患者双向转诊无缝衔接,患者术后可转入医联体其他医院康复,若出现问题则可通过绿色通道直接转回治疗。

1.4 观察指标

① 平均住院时间和术前待床时间: 均以天数进行统计; ② 住院总费用和住院治疗费用: 前者指住院期间产生的总费用,后者包括治疗费、护理费和床位费; ③ 术后并发症: 出血、感染、术后再撕裂、术后肩关节僵硬、深静脉血栓形成和肺栓塞; ④ 术后不良反应: 恶心呕吐、头晕、重度疼痛(VAS评分≥7分); ⑤ 肩关节功能: 术前和术后1、3、6个月时肩关节活动度(前屈、外展、中立位外旋、体侧内旋),术前和术后6个月时美国肩肘协会(ASES)评分、欧洲肩关节协会Constant肩关节评分; ⑥ 疼痛VAS评分: 术后1、3、6个月随访时VAS评分; ⑦ 患者教育知晓率和满意度: 由智能健康教育系统获取数据并自动计算。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 平均住院时间、术前待床时间比较

实验组平均住院时间、术前待床时间依次为2、0 d, 分别短于对照组的(5.60±0.94)、2 d, 差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 住院总费用、住院治疗费用比较

实验组住院总费用和住院治疗费用均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组患者住院总费用、住院治疗费用比较 元人民币

2.3 术后并发症和术后不良反应比较

实验组术后并发症总发生率低于对照组,术后不良反应总发生率高于对照组,但差异均无统计学意义(P>0.05), 见表3、表4。

表3 2组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

表4 2组患者术后不良反应发生情况比较[n(%)]

2.4 肩关节功能康复效果和疼痛评分比较

术后1个月时,实验组肩关节前屈、外展、中立位外旋活动度大于对照组,差异有统计学意义(P<0.05), 2组体侧内旋活动度差异无统计学意义(P>0.05); 术后3个月时,实验组肩关节前屈、外展、中立位外旋、体侧内旋活动度均大于对照组,差异有统计学意义(P<0.05); 术后6个月时,实验组体侧内旋活动度大于对照组,差异有统计学意义(P<0.05), 2组肩关节前屈、外展、中立位外旋活动度和Constant评分、ASES评分差异无统计学意义(P>0.05), 见表5。实验组患者术后1、3、6个月随访时VAS评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05), 见表6。

表5 2组患者肩关节功能康复效果比较

表6 2组患者术后VAS评分比较 分

2.5 教育知晓率、满意度比较

实验组患者教育知晓率、满意度依次为92.86%(65/70)、97.14%(68/70), 分别高于对照组的84.29%(59/70)、90.00%(63/70), 差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

快速康复外科(ERAS)理念旨在通过多学科协作,优化围术期临床路径,从而减少术后并发症,缩短住院时间,加快患者康复速度[11]。将ERAS理念与微创外科技术有效结合,可使风险相对低的部分手术日间化[12-13]。关节镜下肩袖修补术是治疗肩袖损伤的有效手段,但目前关于其日间手术流程管理的报道尚较少。本研究对实验组肩袖损伤患者实施日间手术(入院当天即手术, 48 h出院),入院前即完成术前检查与检验、麻醉评估与访视、手术预约排程、床位安排等流程,使患者术前待床时间缩短至0 d, 住院时间缩短至2 d。日间手术管理模式下,患者的术前检查、术后康复流程有效前移或后延,大大节约了病房医疗资源,且患者住院时间显著缩短,住院费用显著减少。关节镜下肩袖修补日间手术不仅可加快病床周转,提升医疗资源有效利用率,而且可缩短住院时间,减少住院费用。

日间手术的特点是“短、频、快”,重点是确保手术效果和患者安全[14]。本研究优化肩袖损伤日间手术相关流程,采用更科学的就医路径、更细致的术前评估、更专业的医疗服务团队、更完备的术后随访、更规范的延续护理,多部门(入院处置中心、病房、手术室等)多学科人员(医生、护士、麻醉师、康复治疗师)有效衔接配合,可控制医疗护理关键风险点,确保患者安全。本研究结果显示,实验组发生术后再撕裂2例、恶心呕吐11例,对照组发生术后再撕裂3例、恶心呕吐9例,均未发生其他术后并发症和不良反应,表明肩袖损伤关节镜日间手术是可行的,其手术疗效、手术安全性与常规住院手术相当。

目前,肩袖康复领域已得到重点关注[15]。肩袖修补术后及时、准确、系统地实施康复锻炼,在减轻疼痛、改善肩部功能、降低致残率、提高生活质量方面起着至关重要的作用。研究[16]显示,肩袖损伤术后患者居家进行规范、连续的肩部训练具有较好的康复效果。本研究针对日间手术患者住院时间短的特点,规范关节镜下肩袖修补日间手术患者出院康复路径,通过线上和线下相结合的方式持续关注患者的康复进程,大大提高了康复效果,能够帮助患者早日回归生活与工作,并重返运动[17]。本研究结果显示,实验组术后1个月时肩关节前屈、外展、中立位外旋活动度显著优于对照组,术后3个月时肩关节前屈、外展、中立位外旋、体侧内旋活动度显著优于对照组,术后6个月时体侧内旋活动度仍显著优于对照组, 2组术后6个月时肩关节前屈、外展、中立位外旋活动度和Constant评分、ASES评分则无显著差异。

健康教育水平是患者满意度的重要影响因素之一[18]。肩袖损伤日间手术患者入院当天即手术, 48 h即出院,这对健康教育等临床护理工作提出了更高的要求。研究[19-20]发现,充分的院前宣教可提高日间手术患者的健康教育知晓率。本研究基于信息技术搭建患者日间诊疗全周期健康教育服务平台,将健康教育融合于患者诊疗流程,在院前、院中、院后节点,平台通过识别疾病标签,以通俗易懂的科普视频、文字等方式呈现宣教内容并精准推送,同时责任护士可结合患者需求推送个性化健康教育内容,有效提高了患者教育知晓率。本研究结果显示,实验组患者的健康教育知晓率和满意度均显著高于对照组患者。

日间手术模式可使患者、医院、社会均受益,是一种安全、有效的手术管理模式。本研究对关节镜下肩袖修补日间手术全周期流程进行优化,以患者需求为导向,依托强有力的信息技术,促进诊疗流程良性发展,保障诊疗流程安全、有序地进行,对于肩袖修补日间手术规范化发展、服务流程优化以及患者一体化管理具有重要意义。对关节镜下肩袖修补日间手术患者实施院前、院中、院后全周期流程的高效、精准管理,可缩短住院时间,减少住院费用,促进快速康复,有效改善患者就医体验,提高患者满意度。今后研究人员还将进一步深入分析关节镜下肩袖修补日间手术全周期流程,逐步完善质量控制体系,从而提升医疗质量,确保医疗安全。