胸腔镜肺大疱切除术治疗巨型肺大疱伴中重度肺功能减低的疗效

彭海军, 栾艳超, 秦学博, 李义帅, 张 磊

(河北省胸科医院 胸外科, 河北 石家庄, 050041)

肺大疱(PB)是由肺泡内压力升高导致肺泡壁破裂融合形成的含气囊腔,多继发于小支气管的炎性病变,当PB体积达到一侧胸腔的1/3～1/2时称为巨型肺大疱(GEB)[1-2]。胸腔镜手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点,已成为临床治疗PB的标准术式[3]。国内外研究[4-5]指出,胸腔镜下PB切除术是治疗GEB患者的有效方法,可改善症状和肺功能。但对于中重度肺功能减低GEB患者,其肺功能相对较差,手术耐受性较低,手术风险很高,对于此类患者的手术方法、围术期管理有更高要求[6]。本研究收集胸腔镜下PB切除术治疗中重度肺功能减低GEB患者的临床资料,回顾性分析单孔与双孔胸腔镜手术的治疗效果及对肺功能、生活质量的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年3月—2021年3月河北省胸科医院GEB伴肺功能中重度减低患者92例,随机分为研究组46例,采用单孔胸腔镜下PB切除术治疗; 对照组46例,采用双孔胸腔镜下PB切除术治疗。研究组男40例,女6例,年龄50～74岁,平均(62.25±6.39)岁; GEB最大径7～21 cm, 平均(10.12±1.48) cm; 患病部位左侧20例,右侧26例; 肺部感染21例,无感染25例; 吸烟史30例,无吸烟史16例。对照组男43例,女3例,年龄48～74岁,平均(61.42±6.13)岁; GEB最大径6～19 cm, 平均(9.55±1.42) cm; 患病部位左侧17例,右侧29例; 肺部感染16例,无感染30例; 吸烟史25例,无吸烟史21例。本研究经本院伦理委员会审批通过, 2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准: ① 入院时中重度肺功能减低,即第1秒用力呼气量占预计值百分比(FEV1%)<50%、最大通气量占预计值百分比(MVV%)<60%; ② CT提示存在GEB, 即有显著的靶区(图1A); ③ 单侧患病; ④ 年龄<75岁; ⑤ 既往无胸部手术史; ⑥ 初次患PB; ⑦ 临床资料、随访资料完整。

A: 术前CT图像,显示胸腔内巨型肺大疱,体积超过一侧胸腔1/3, 并且挤压纵隔产生移位; B、C: 术中,探查肺大疱范围及基底部,并分离大疱与周围组织粘连带,用垫管状奈维的腔镜直线切割缝合器(Endo-GIA)切除肺大疱; D: 术后2周CT图像,显示原右肺受压肺组织已复张,恢复正常肺功能。

排除标准: ① CT提示双肺弥散性大疱性肺气肿,无相对正常肺组织; ② 患侧有显著的、广泛的胸膜粘连、钙化; ③ 既往有明确胸膜炎病史; ④ 合并其他器官系统功能障碍; ⑤ 恶性肿瘤; ⑥ 肺部感染控制不佳; ⑦ 患者依从性差; ⑧ 自身免疫性疾病。

1.3 方法

2组胸腔镜下PB切除术均由同一团队医生完成,有肺部感染者术前给予敏感抗生素控制感染,肺部无显著感染后再行手术。采用美国史塞克胸腔镜,进入手术室后常规行双腔气管插管和全身麻醉,患者取健侧卧位,行健侧肺通气,采用低潮气量肺保护通气。

1.3.1 研究组: 采用单孔胸腔镜下PB切除术治疗,于腋前线第4肋骨上缘做3～5 cm切口,置入胸腔镜、手术器械,全面探查胸腔及肺组织,明确PB大小、形态、位置、范围(图1B), 用垫管状奈维(可吸收修补材料)的腔镜直线切割缝合器(Endo-GIA)于PB基底部将PB切除(图1C), 若存在其他较小PB,用电刀或电凝钩烁去除,完成后行胸膜腔粘连固定,膨肺后注水,确认无漏气后彻底清除洗液,年龄<70岁者用铜绿假单胞菌制备的溶液均匀涂抹胸膜腔脏壁层胸膜,年龄≥70岁者用无菌医用滑石粉均匀喷洒在胸膜腔,切口处放置胸腔闭式引流管并注药封闭肋间神经,关闭切口。

1.3.2 对照组: 采用双孔胸腔镜下PB切除术治疗,于腋中线第7肋或第8肋间做1.5 cm切口为观察孔,于腋前线第4肋骨上缘做1.5～2.5 cm切口为操作孔,胸腔及肺组织、PB切除等操作与研究组一致,关胸前由观察孔向侧后方放置24号引流管至胸腔顶部。术毕停麻醉药物后可将患者转为平卧位,将呼吸机调整为压力控制模式,待动脉血二氧化碳分压[pa(CO2)]降低至50 mmHg以下及患者意识、自主呼吸恢复后拔除气管插管。回病房监护室后常规给予心电、血氧饱和度、呼吸等监护,继续雾化吸入扩张气管、化痰药物,静脉滴注敏感抗生素,营养支持、呼吸功能锻炼等治疗。复查胸部X线检查,如患者肺膨胀较差,可以加用低恒压吸引,促进肺膨胀。

1.4 观察指标

① 手术情况(手术时间、出血量)和术后康复情况(术后带管时间、胸腔引流量、住院时间)。② 术前、术后1周血清炎性因子[C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)]、转化生长因子β受体1(TβR1)、成纤维细胞生长因子10(FGF-10)水平,采用酶联免疫吸附法(试剂盒厂家: 北京晶美生物工程)检测各指标水平。③ 术前、术后6个月肺功能指标(FEV1%、MVV%)、动脉血气指标{动脉血氧分压[pa(O2)]、pa(CO2)}, 分别采用德国耶格MASTER SCREEN肺功能仪、美国雅培I-STAT血气分析仪检测。④ 术前及术后6个月6 min步行距离(6 MWD)、圣乔治呼吸问卷(SGRQ)[7]评分, 6 MWD值越大提示运动耐力越好, SGRQ评分总分100分,分值越高提示生活质量越好。⑤ 并发症发生率。⑥ 术后12个月内复发情况。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 手术和术后康复情况

2组均在全胸腔镜下完成手术,无中转开胸、死亡、再次插管上呼吸机及二次手术病例。研究组出血量、胸腔引流量少于对照组,术后带管时间、住院时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组手术和术后康复情况比较

2.2 血清炎性因子及TβR1、FGF-10水平

2组术后1周血清CRP、IL-6、TβR1、FGF-10水平均较术前降低,且研究组较对照组低,差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组血清炎性因子及TβR1、FGF-10水平比较

2.3 肺功能和动脉血气指标

2组术前及术后6个月FEV1%、MVV%、pa(O2)、pa(CO2)比较,差异无统计学意义(P>0.05); 2组术后6个月FEV1%、MVV%、pa(O2)较术前提高,pa(CO2)较术前降低,差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组肺功能和动脉血气指标比较

2.4 6 MWD、SGRQ评分

2组术前及术后6个月6 MWD、SGRQ评分比较,差异无统计学意义(P>0.05); 2组术后6个月6 MWD、SGRQ评分较术前提高,差异有统计学意义(P<0.05), 见表4。

表4 2组6 MWD、SGRQ评分比较

2.5 并发症

研究组并发症发生率为8.70%, 对照组为23.91%, 差异有统计学意义(P<0.05), 见表5。2组并发症均经保守治疗治愈。

表5 2组并发症比较[n(%)]

2.6 复发情况

2组术后12个月内复查术侧胸部CT, 均无PB复发,患者活动耐力较术前显著好转。

3 讨 论

经过数十年的发展,胸腔镜手术已经成为外科技术及临床常用的成熟手术方法,其优势在于不切断胸部肌肉、无需撑开肋骨,对机体内环境影响小,术后恢复快,在胸外科应用的范围日益增大[8-9]。但国内外鲜有对中重度肺功能减低GEB患者以胸腔镜手术治疗的研究报道。

本研究结果显示,采用常规双孔胸腔镜下PB切除术治疗中重度肺功能减低GEB患者,能显著提高患者肺功能,改善生活质量,可作为治疗此类患者的安全的、有效的手术方法。国内相关研究[10]指出,单孔胸腔镜PB切除术有助于降低手术创伤,减轻炎性应激反应,提高手术安全性。为进一步提高中重度肺功能减低GEB患者胸腔镜手术安全性,本研究创新性采用单孔胸腔镜下PB切除术治疗此类患者,结果发现单孔胸腔镜手术能达到与双孔胸腔镜手术相近的肺功能、动脉血气改善效果,且同样能提高患者运动耐力,改善生活质量,说明采用单孔胸腔镜下PB切除术治疗中重度肺功能减低GEB患者是安全可行的。

本研究结果显示,与双孔胸腔镜手术比较,单孔胸腔镜手术能显著减少出血量及胸腔引流量,降低并发症发生率,有效促进患者术后康复。分析原因为:双孔胸腔镜手术需要做观察孔和操作孔,手术创伤性相对较大,易导致肋间血管出血,而单孔胸腔镜手术将观察孔和操作孔合二为一,能显著降低对胸壁肌层、肋间肌肉和神经的损伤,从而减少术中出血量,降低并发症发生风险,促进术后康复[11-12]。本研究还发现,单孔胸腔镜手术能更显著地下调中重度肺功能减低GEB患者术后血清CRP、IL-6、TβR1、FGF-10水平。CRP、IL-6是反映创伤炎症反应的指标,其水平越高提示手术创伤炎症越严重[13-14]。而TβR1是与PB形成密切相关的受体蛋白,其表达增加能促进PB发生发展[15]。FGF-10是细胞发育过程中的调节因子,大量表达于发育中的肺间充质,其水平升高提示肺组织损伤加重[16-17]。由此可见,单孔胸腔镜手术能进一步减轻患者术后创伤炎症,更有效地抑制TβR1、FGF-10表达,这与其能减轻手术创伤密切相关,从而降低手术操作引起的创伤应激,且能加快术后康复,下调创伤应激相关炎性因子及TβR1、FGF-10表达水平。陈健等[18]研究结果显示,部分GEB患者术后血清CRP、IL-6水平明显高于术前。而本研究中GEB患者术后血清CRP、IL-6水平均低于术前,与上述研究结果存在一定差异,这可能与检测时间不同有关,陈健等[18]研究中血清CRP、IL-6水平检查时间为术后2 d, 而本研究为术后7 d, 术后2 d仍存在明显的手术创伤应激,术后7 d手术创伤应激显著减轻,从而导致血清CRP、IL-6水平存在差异。但本研究未动态监测术后血清CRP、IL-6等指标水平,这也是本研究的不足之处,未来工作中仍需进一步完善。

此外,无论采用单孔还是双孔胸腔镜下PB切除术治疗中重度肺功能减低GEB患者,术后12个月内复查术侧胸部CT均无PB复发病例,进一步说明其具有较高可行性。需要注意的是,准确辨认GEB与正常肺组织间界限是手术切除PB的关键, PB以外的正常肺组织弹性差,阻断肺通气后肺组织萎陷差,外观类似PB, 与真正PB间的界限难以辨认,此时可将PB刺破一小口,放气减压使PB呈半萎陷状态,其与正常肺组织间界限可较清晰显现出来。采用切割缝合器切除PB时,将钉仓垫管状奈维后从紧邻大疱基底部的正常肺组织处缝切,有助于减少术后针眼漏气和PB复发。

综上所述,胸腔镜下PB切除术是治疗中重度肺功能减低GEB患者的安全、有效方法,在改善患者肺功能、运动耐力及生活质量方面具有良好效果,其中单孔胸腔镜手术能进一步减轻手术创伤,降低并发症发生率,更有效抑制TβR1、FGF-10表达,促进术后康复。