祛风活血汤联合艾灸治疗重型颅脑损伤效果观察※

王 健 王 萌 杨志慧 刘匡飞

(1.河北省唐山市人民医院急诊科,河北 唐山 063000;2.河北省唐山市120急救指挥中心,河北 唐山 063000;3.河北省唐山中心医院急诊科,河北 唐山 063000;4.河北省乐亭县中医医院外科,河北 乐亭 063600)

重型颅脑损伤病情危重,病情变化快,存在高死亡率、高致残率的特点,存活的患者也会有不同程度、不同类型的功能损伤,严重威胁患者生命安全,影响患者生活质量[1]。重型颅脑损伤可分为原发性损伤和继发性损伤,继发性损伤如颅内再次出血、脑组织细胞肿胀、脑缺血缺氧等一系列病理变化,是重型颅脑损伤高致死率、高致残率的主要原因[2]。有研究表明,炎症反应是继发性颅脑损伤的主要机制,过度的炎症反应会增加患者颅内压,加重脑组织缺血缺氧,加重原发性损伤,甚至造成多器官功能衰竭[3-4]。目前,重型颅脑损伤的治疗包括手术去骨瓣减压、清除血肿、清创等,药物治疗多集中在抗氧化、神经保护、改善脑部循环等方面[5-6]。据报道,单纯西医治疗效果并不理想,而中医药在治疗重型颅脑损伤方面有其独到的优势,近年来日益成为研究的热点[7-8]。中医学认为,颅脑损伤属“头部内伤”范畴,基本病机为“瘀血内阻”,活血化瘀为基本治则[9-10]。深入研究发现,祛风药有抗炎、抗氧化的作用,与活血药合用可协同增效[11]。艾灸具有促进人体气血运行、逐瘀通络的功效。基于以上,本研究在西医常规治疗基础上加用祛风活血汤加减联合艾灸治疗重型颅脑损伤患者110例,并与西医常规治疗110例对照观察,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2020年1月河北省唐山市人民医院住院治疗的重型颅脑损伤患者220例,按照随机数字表法分为2组。治疗组110例,男51例,女59例;年龄41～77岁,平均(65.59±9.23)岁;入院时格拉斯哥昏迷评定量表(GCS)评分6～8分,平均(6.59±0.48)分。对照组110例,男54例,女56例;年龄43～72岁,平均(64.29±7.12)岁;入院时GCS评分6～8分,平均(6.63±1.03)分。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断:参照《王忠诚神经外科学》[12]。①有明确的颅脑外伤史;②GCS评分6～8分;③CT检查结果显示存在脑损伤, 1～3天CT征象为颅内血肿,或急性期(4～10天)CT征象为脑挫裂伤;④存在头痛、呕吐等症状;⑤有明显的神经系统阳性体征;⑥体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。中医诊断标准:参照《中西医临床脑伤科学》,辨证为瘀阻清窍证,证见:①神昏谵语或昏迷不醒,或出现中间清醒期再陷入昏迷;②目合或瞳孔散大;③四肢强直,双手紧固或软瘫乏力;④二便失禁,面色晦暗,气紧气促,喘急痰鸣;⑤舌紫暗,脉弦而缓[13]。

1.2.2 纳入标准 符合上述诊断标准;年龄20～80岁;GCS评分6～8分;伤后24 h内入院;患者或家属知情同意,并签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 合并重要脏器疾病;其他原因引起的昏迷;自身患有全身系统性疾病;孕妇、哺乳期妇女;精神病患者;入院前服用影响本研究结果的药物;严重肢体创伤,无法接受艾灸治疗。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予西医常规治疗。①手术:根据患者手术指征,安排对应手术,如去骨瓣减压术、血肿清除术等,围手术期抗感染治疗,预防颅内压增高、代谢紊乱等并发症。②降颅内压,减轻水肿:予甘露醇或甘油果糖静脉滴注,视患者情况加用呋塞米。③营养支持,维持水电解质平衡:予三磷酸腺苷二钠、维生素B6、复方氨基酸、脂肪乳等静脉滴注。④营养神经:予奥拉西坦静脉滴注。⑤预防应激性溃疡、保护胃黏膜等治疗。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加祛风活血汤联合艾灸治疗。①祛风活血汤药物组成:川芎25 g,水蛭5 g,地龙10 g,防风10 g,细辛10 g,当归15 g,生地黄15 g,甘草10 g。加减:头晕者加枸杞10 g、熟地黄15 g;痰阻者加半夏10 g;便秘者加大黄10 g、厚朴9 g。每日1剂,水煎取汁200 mL,分早、晚2次服用,不能进食者分4次胃管饲入。②艾灸:取双侧曲池、合谷穴。患者仰卧位,充分暴露穴位,清洁穴位局部皮肤后将艾灸装置[济南欧脉医疗器械有限公司,国食药监械(进)字 2011第22638号]放置好,将艾灸盒固定于穴位上,点燃艾条,扣合在艾灸盒内,使艾柱燃端距离穴位2～4 cm,逐渐升温,温度以患者感到温热为宜。艾灸期间应密切观察患者反应,及时处理艾灰,避免烫伤患者。每日1次,每次15～20 min。治疗4周。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 功能综合评定量表(FCA)评分和GCS评分 FCA包括自我照料、括约肌控制、转移、行走、交流和社会认知等18小项,每项最高评分6分,最低评分1分,总分108分。6分:患者能完全独立完成项目,不需要帮助;5分:能独立完成,不需要帮助,但需要借助一定器械,或仅需监护、提示、哄劝等不接触身体的帮助;4分:需要较少的帮助,患者能完成≥75%的项目;3分:需要中等程度的帮助,患者能完成≥50%的项目;2分:需要最大程度的帮助,患者只能完成≥25%的项目;1分:完全依赖帮助或无法进行测试,患者只能完成<25%的项目。18分以下为完全障碍,108分为正常[14]。GCS包括睁眼能力、语言能力和运动能力3个部分,睁眼能力得分1～4分,语言能力得分1～5分,运动能力得分1～6分,总分3～15分。根据得分,分为正常(15分)、轻度昏迷(13～14分)、中度昏迷(9～12分)和重度昏迷(3～8分)[15]。分别于治疗前和治疗第7天进行测评。

1.4.2 炎症指标 分别于治疗前,治疗第3、7天检测2组患者白细胞介素6(IL-6)、IL-8和肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平,采用酶联免疫吸附法检测(试剂盒均购自武汉博士德生物工程有限公司)。

1.4.3 脑损伤区脑血流量(CBF)、脑血容量(CBV) 2组患者分别于治疗前和治疗4周行256层极速CT全脑灌注成像,灌注数据使用全脑灌注分析软件分析,选择脑损伤区,由软件自动生成CBF、CBV的伪彩图,然后对CBF、CBV进行分析比较。

1.4.4 并发症发生情况 观察比较2组患者治疗过程中并发症发生率,包括肺部感染、消化道出血、肝肾功能损伤等。

1.5 疗效标准 治愈:后遗症状头晕、头痛、失眠、耳鸣、恶心呕吐、偏瘫、失语等症状未发生或完全消失,且持续 1 个月未复发;显效:上述症状偶有发生,但较轻,对工作及生活无影响;有效:上述症状逐渐减轻,偶尔加重;无效:症状、体征无改善。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%[16]。

2 结果

2.1 2组疗效比较 治疗组总有效率为93.64%(103/110),对照组为74.54%(82/110),治疗组高于对照组,比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 例

2.2 2组治疗前及治疗7天FCA和GCS评分比较 治疗7天,2组FCA和GCS评分均较本组治疗前提高,且治疗组均高于对照组,比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前及治疗7天FCA和GCS评分比较 分,

2.3 2组IL-6、IL-8及TNF-α水平比较 治疗7天内,2组IL-6、IL-8及TNF-α水平均呈先升后降的趋势,在第3天达到峰值,之后逐渐下降。治疗3天,2组IL-6、IL-8及TNF-α水平均较本组治疗前升高(P<0.05),但治疗组明显低于对照组(P<0.05)。治疗7天,2组IL-6、IL-8及TNF-α水平均较本组治疗前显著降低(P<0.05),且治疗组明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组IL-6、IL-8及TNF-α水平比较

2.4 2组治疗前及治疗4周脑损伤区CBV和CBF比较 治疗4周,2组CBV及CBF均较本组治疗前提高,且治疗组高于对照组,比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前及治疗4周脑损伤区CBV和CBF比较

2.5 2组并发症发生情况比较 治疗过程中,治疗组肺部感染、消化道出血、肝功能损伤及肾功能损伤并发症发生率均明显低于对照组,比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组并发症发生情况比较 例(%)

3 讨论

重型颅脑损伤后的3周内是患者由原发伤至出现各种继发性病理改变的急剧变化阶段。以往的研究及临床实践证明单纯西医治疗不能够有效控制继发性脑损伤,特别是失控性炎症反应引发的创伤性脑水肿以及由此导致的脑缺血、脑代谢率降低、脑血流量下降等,从而加重原发性脑损伤[17]。有研究表明,继发性重型颅脑损伤高致死、致残的主要机制是炎症反应[18]。患者受创后,体内炎症因子过度表达,外周免疫细胞产生超量的炎症因子,通过旁分泌或自分泌提高血管通透性,破坏血脑屏障,引起脑灌注异常,加重脑水肿,引起神经损伤。炎症反应发生后,主要释放IL-6、IL-8和TNF-α,其中IL-6是前炎症细胞因子,正常表达时参与免疫应答和神经细胞修复,病理状态下由神经元、星形细胞、胶质细胞等过量分泌,加剧炎症反应;IL-8由巨噬细胞、淋巴细胞等产生,可激活中性粒细胞活性,趋化白细胞聚集,使炎症反应加重;TNF-α是一种关键性炎症因子,高表达状态表会激活磷脂酶A2,使神经细胞内Ca2+聚积加重,并与IL-6、IL-8相互影响,共同加重炎症反应[19]。有研究证实,机体内IL-6、IL-8和TNF-α的表达水平与颅脑损伤的严重程度呈正相关[20]。从本研究结果看,对照组和治疗组患者IL-6、IL-8及TNF-α水平呈现先升后降的趋势,在治疗第3天达到峰值之后逐渐下降。因此,控制IL-6、IL-8及TNF-α的表达是防治继发性颅脑损伤的关键点。

颅脑损伤病起于外伤,中医学将其归为“头部内伤病”范畴,历代医家认同瘀血内阻是其基本病因病机。中医学认为,“离经之血便是瘀”。外伤后脑络受损,离经之瘀血留于颅内,致气血不通,水瘀互结,使脑组织肿胀、水肿,是造成继发性脑损伤的重要病理生理基础[21]。因此,用活血药治疗颅脑损伤加速血肿吸收,减轻脑水肿。近来年有学者提出新认识,颅脑损伤瘀血症乃是外伤所致瘀血,理应活血化瘀,然受伤后风邪极易乘虚而入,所谓“有伤必有风”,活血化瘀宜兼逐风散邪,并指出“风药增效”“治血先治风,风去血自通”[22]。也有学者提出,颅脑损伤后气血逆乱而受阻,气化欲行不达,气不顺则为风,风动生热,久而不解,则伤及脑髓[11]。故本研究以祛风、活血、通络为治则治疗颅脑损伤。本研究所用祛风活血汤方中川芎为君药,有活血祛瘀、祛风止痛之功;水蛭、地龙、防风、细辛共为臣药,水蛭破血祛瘀,地龙熄风止痉,防风、细辛祛风、解表、开窍,合用以祛风邪;当归、生地黄为佐药,当归补血活血,生地黄清热凉血;甘草为使药,调和诸药。“风药”除传统的祛风、解表等功效外,还有开窍通络、散结化瘀之功,用之可宣畅气机,通利血脉。祛风活血汤方中风药与活血药共用,有协同增效之功,用于重型颅脑损伤的治疗,可以发挥风药活血通络、畅达气机之效,还有助于引导活血化瘀药上行抵达病灶,增强活血化瘀的效果[23]。现代药理学研究表明,川芎有降压、抗血小板凝聚、抗炎的作用[24];水蛭能改善血流灌注,降低颅内压,减轻炎症[25];地龙提取物可以减少血栓长度,降低血液黏度[26];防风可以抗炎、抑菌、抗过敏及抗血小板聚集[27]。

中医经络学说认为,艾灸对穴位的刺激作用能够通过人体经络系统调节人体五脏六腑、四肢百骸,疏经通络,提升患者整体功能。本研究所用曲池穴为手阳明大肠经合穴,为经气充盛之处,合谷穴为手阳明大肠经原穴,是脏腑原气经过和留止的部位。两穴均为经气充盛、经气汇入、脉气相通的部位,合用可健脾和胃,化生水谷精微,使气血充盛,机体保持良好的运转状态,促进重型颅脑损伤患者脑神经修复。本研究结果显示,加用祛风活血汤联合艾灸治疗重型颅脑损伤的总有效率为93.64%,明显高于对照组的74.54%(P<0.05),提示祛风活血汤联合艾灸可以明显减少重型颅脑损伤患者后遗症,提高治愈率。

FCA通过一系列项目测试,测评患者整体的功能,包括躯体功能和认知功能两大类。GCS是评估患者意识情况的方法。本研究对FCA和GCS评分的对比显示,治疗7天,治疗组明显高于对照组(P<0.05),提示加用祛风活血汤联合艾灸可以明显改善重型颅脑损伤患者的躯体功能和认知功能,促进患者睁眼、语言、运动等各项功能的恢复。对IL-6、IL-8和TNF-α的对比显示,治疗3、7天治疗组均明显低于对照组(P<0.05),说明祛风活血汤联合艾灸可以显著降低重型颅脑损伤患者炎症因子水平,减轻炎症反应。此外,治疗4周后治疗组脑损伤区CBV、CBF均高于对照组(P<0.05),提示加用祛风活血汤联合艾灸有助于改善重型颅脑损伤患者脑组织血流灌注量。对比2组并发症发生情况,祛风活血汤联合艾灸中西医结合治疗组肺部感染、消化道出血、肝肾功能损伤的发生率低于单纯西医治疗的对照组(P<0.05)。

综上,祛风活血汤联合艾灸,可以显著控制重型颅脑损伤患者炎症反应的发生、发展,改善患者脑水肿、高颅内压等临床症状,提高脑组织血流灌注量,促进患者肢体、语言功能的恢复,降低并发症发生率,充分发挥了中医药“整体施治”“辨证论治”的优势。