痛痒消洗剂对小儿肛瘘术后创面愈合的影响研究※

徐丹阳 高记华 薛伟彩 孔祥前 李冠路 孙少哲 孙宏远

(1.河北中医学院研究生院2020级硕士研究生,河北 石家庄 050091;2.河北中医学院第一附属医院肛肠一科,河北 石家庄 050011)

肛瘘是肛肠外科常见疾病之一,是指肛管或直肠因肛门周围间隙感染、损伤、异物等病理因素形成的与肛门周围皮肤相通的异常通道,中医学称为肛漏[1]。临床表现主要为肛门局部硬结,反复疼痛、破溃流脓、潮湿、瘙痒。我国肛瘘发病率约占肛门直肠疾病的1.67%～3.6%,国外为8%～25%[2]。近年来,小儿发病率逐年上升,约0.5%～4.3%,发病高峰年龄<1岁,据临床统计,95%以上为男性患儿,女性患儿较少见[3]。目前,手术治疗是小儿肛瘘的最佳治愈方法,但因术后创面开放、肛管直肠解剖位置特殊、患儿皮肤黏膜娇嫩、机体防御能力差等因素导致术后创面愈合困难,严重影响患儿术后康复速度,因此促进小儿肛瘘术后创面愈合是目前亟待解决的重要课题[4]。根据中医“腐肉不脱,新肉不生”理论,临床主张对肛瘘术后创面应用“祛腐生新”法治疗,其基础内涵是通过药物外用将创面中的腐烂坏死组织和过度增生的病理肉芽组织逐步清除,形成相对新鲜、引流通畅的创面,为新生肉芽组织的生长创造有利条件,促进新生肉芽组织合理生长,加速肛瘘术后创面愈合速度[5]。2021年1月至2022年3月,我们基于“祛腐生新”理论,在小儿肛瘘术后应用痛痒消洗剂治疗40例,并与小儿肛瘘术后应用高锰酸钾液治疗40例对照,观察对小儿肛瘘术后创面愈合的影响,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部80例均为河北中医学院第一附属医院肛肠科住院手术患儿,按照随机数字表法分为2组。治疗组40例,男32例,女8例;年龄 8个月～3.4岁,平均 (1.91±0.64)岁;病程 1个月～11个月,平均(5.18±2.05)个月。对照组40例,男30例,女10例;年龄6个月～2.9岁,平均(1.96±0.53)岁;病程 1个月～10个月,平均(5.83±2.37)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[6]中肛瘘的诊断标准:疼痛、发热及排尿障碍;肛门腺感染、化脓,形成肛周脓肿,自行破溃;脓肿破溃或切开引流后,常不易痊愈;病灶由外口、管道、内口等组成。

1.2.2 纳入标准 符合肛瘘诊断标准;年龄6个月～3.5岁,性别不限;患儿监护人对研究知情并自愿签署知情同意书;本研究经过河北中医学院第一附属医院医学伦理委员会审查批准。

1.2.3 排除标准 合并重要脏器疾病及手术禁忌证者;治疗期间合并应用其他药物,可能影响本研究的效应指标观测者;对本研究所用药物成分过敏者。

1.3 治疗方法 2组术前常规检查无手术及麻醉禁忌,均予常规肛瘘挂线术治疗,具体操作如下:所有患儿均采用吸入麻醉联合骶管阻滞麻醉,取截石位,术野常规消毒,铺无菌巾,用球头银质探针自瘘管外口探入,明确瘘管走行及内口位置,探针引导下,于对应的部位窦处寻得内口,呈放射状切开肛瘘外口及部分瘘道,剩余主瘘管及内口橡皮筋挂线,适度收紧橡皮筋,修剪皮缘呈“V”型,严格止血,创面及肛内置凡士林纱条引流,无菌纱布包扎固定。

1.3.1 治疗组 术后予痛痒消洗剂。药物组成:黄柏 15 g,苦参 15 g,当归 15 g,苍术 15 g,秦艽 15 g,芒硝15 g,明矾 15 g,防风 15 g,花椒 15 g。日1剂,由河北中医学院第一附属医院煎药室煎制,袋装 500 mL,加温开水1500 mL稀释,水温35～42 ℃,熏洗坐浴5～10 min,早、晚各1次。

1.3.2 对照组 术后予1∶5000高锰酸钾液[泉州圣方生物科技有限公司,闽卫消证字(2016)第0009号]50 mL,加温开水1500 mL稀释,水温35～42 ℃,熏洗坐浴5～10 min,早、晚各1次。

1.3.3 疗程 2组均治疗14天。

1.4 观察指标及方法 ①记录2组创面愈合时间。以术后开始换药至创面完全上皮化所需时间为创面愈合时间。②比较2组术后第3、7、14天创面愈合率。以心电图纸片印记法[7]计算创面愈合率,第n天创面愈合率= (术后第1天初始创面面积-治疗n天后创面面积)/术后第1天创面面积×100%。③比较2组术后第3、7、14天创面分泌物评分。参照《中国痔病诊疗指南》(2020)[8],0分:创面未见明显分泌物,1分:创面的炎性渗出分泌物量1层纱布未能浸满,2分:创面的炎性渗出分泌物量可浸满纱布2层以下,3分:创面的炎性渗出分泌物量可浸满纱布2层及以上。④比较2组术后第3、7、14天创面肉芽生长评分。参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9],0分:肉芽组织生长良好,溃疡面基本愈合;1分:肉芽组织生长旺盛,创面平整、鲜活;2分:肉芽组织生长缓慢,创面欠平坦、淡红;3分:肉芽组织生长不明显,创面凹陷、灰暗。⑤比较2组术后第3、7、14天创面疼痛评分[10]。对患儿面部表情、腿的姿势、躯体活动度、哭闹、是否安慰5项进行评分,每项内容按0、1、2评分,总分最低为0分,最高为10分,1～3分为轻度疼痛,4～6分为中度疼痛,7～10分为中重度疼痛,评分越高表示患儿疼痛和不适感越明显。⑥比较2组术后第1、14天血清白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平。采集2组患儿清晨空腹肘静脉血3 mL,采用酶联免疫吸附(ELISA)法测定IL-6、TNF-α水平,试剂盒由江西赛基生物技术有限公司提供,检验过程中所有操作均严格按照试剂盒规定进行。

1.5 疗效标准 治愈:临床症状、体征完全消失,术后创面愈合面积>80%;显效:临床症状、体征基本消失,术后创面愈合面积为71%～80%;有效:临床症状、体征改善,术后创面愈合面积为60%～70%;无效:临床症状、体征无改善,术后创面愈合面积<60%[6]。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 治疗组治愈率90.0%(36/40),对照组治愈率67.5%(27/40),治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 例(%)

2.2 2组创面愈合时间比较 治疗组创面愈合时间(18.45±3.15)天,对照组创面愈合时间(23.78±4.08)天,2组创面愈合时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组术后第3、7、14天创面愈合率比较 治疗组术后第3、7、14天创面愈合率均高于对照组,2组术后第3、7、14天创面愈合率比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后第3、7、14天创面愈合率比较

2.4 2组术后第3、7、14天创面分泌物评分比较 2组术后第3天创面分泌物评分比较差异无统计学意义(P>0.05);2组术后第7、14天创面分泌物评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后第3、7、14天创面分泌物评分比较 分,M(QL,QU)

2.5 2组术后第3、7、14天创面肉芽生长评分比较 2组术后第3天创面肉芽生长评分比较差异无统计学意义(P>0.05);2组术后第7、14天创面肉芽生长评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.6 2组术后第3、7、14天创面疼痛评分比较 治疗组术后第3、7、14天创面疼痛评分均低于对照组,2组术后第3、7、14天创面疼痛评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组术后第3、7、14天创面疼痛评分比较 分,M(QL,QU)

2.7 2组术后第1、14天血清IL-6、TNF-α水平比较 2组术后第1天血清IL-6、TNF-α水平比较差异均无统计学意义(P>0.05);2组术后第14天血清IL-6、TNF-α水平均较本组术后第1天降低(P<0.05),术后第14天治疗组血清IL-6、TNF-α水平均低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组术后第1、14天血清IL-6、TNF-α水平比较

3 讨论

现代医学认为,小儿肛瘘的形成与局部解剖缺陷、肛隐窝发育异常、肛门括约肌松弛、机体免疫功能不全以及母体高雄激素水平的刺激等原因有关[11-12]。目前,手术治疗是临床治疗小儿肛瘘的最佳治愈手段,其中肛瘘切开挂线术运用广泛,该术式的关键在于内口的准确寻找和感染病灶的彻底清除,通过橡皮筋慢性切割起到充分引流作用,使新生组织在慢性切割的过程中有效生长,对肛门形态及功能影响较小,有效减少患儿疾病复发。由于肛门直肠位于消化道末端,受其解剖结构的特殊性及功能的复杂性等影响,肛瘘术后创面常因排便、渗液等反复刺激引发炎症反应。肛瘘患儿通常已有肠道微生态失调、机体免疫力低下、肛腺增生分泌旺盛等病理基础,对炎症反应的耐受及调节能力差,易出现水肿、疼痛、出血、瘙痒等并发症,诱发或加重局部感染,阻碍术后创面的愈合[13]。

中医学认为,小儿肛瘘主要责之胎毒内伏、外感六淫、损伤性肛门感染等因素。古人有儿科疾病“外不过六淫,内不过饮食、胎毒”之说,《河间六书》云“盖以风、热、燥、火、湿邪所致,故令肛门肿满,结如梅核,甚至乃变而为瘘也”。小儿胎毒未清,内伏机体,脏腑娇嫩,易外感湿热风燥邪气,内伏外发,毒邪结下,流注肛门发为肛瘘。《灵枢·逆顺肥瘦》谓“婴幼者,其肉脆、血少、气弱”。手术疗法属中医病因学中金刃损伤,肌肉受损,脉络断裂,气停血瘀,湿热毒邪稽留,加之小儿脏腑本虚、血气未充,致以术后创面缠绵难愈[14]。针对以上病机,中医提出“祛腐生新”法。汪机《外科理例》云“恶肉者,腐肉也。痈疽溃后,腐肉凝滞,必先去之,推陈致新之意”。《医学流源论》指出“外科之法,最重外治”。中药熏蒸坐浴是中医治疗肛肠疾病的一种独特的治疗方法,通过热力效应及外部的熏蒸坐浴可使药力直达病所,达到中药“祛腐”作用,打破毒、腐、瘀、虚的病理链中最主要的腐毒壅盛的病理改变,促进腐肉脱落的同时发挥其“生新”作用,调节局部经络气血,使血气通利,脉络调和,托毒外出,生肌长皮,推陈出新[15],以有效促进小儿肛瘘术后创面愈合。

肛瘘术后创面愈合是邪毒渐除、瘀滞渐化、正胜邪退、经络渐通的过程,故临床治疗应以清热解毒、活血祛瘀、祛腐生新为宜[16]。中药熏洗坐浴疗法,通过用热力、药效的双重作用,缓解患儿括约肌痉挛或疼痛症状,改善局部血液循环,促进局部组织新陈代谢,达到温经通络、消肿散结、生肌止痛、祛腐生新的效果。痛痒消洗剂以清热解毒、活血止痛、敛疮生肌、杀虫止痒为纲领,方中黄柏苦寒,清热燥湿,解毒疗疮;苦参祛风杀虫止痒,《本草纲目》载“苦参、黄柏之苦寒,皆能补肾,盖取其苦燥湿,寒除热也。热生风,湿生虫,故又能治风杀虫”,故苦参与黄柏合用,清热燥湿杀虫之力尤甚,共为君药。花椒以其辛温之性,温中止痛,杀虫止痒;明矾味酸、涩,性寒,解毒杀虫,燥湿止痒,止血止泻,二者共为臣药,加强君药祛湿止痒之力。秦艽清热利湿,和血舒筋,当归补血活血,润肠通便,二药合参,可缓苦参、黄柏苦寒之性,佐助活血通络、祛腐生肌之效。芒硝入胃、大肠经,润燥软坚,泻火消肿,《鸡峰普济方》言芒硝“朴消散,治痔疮”,外治常用于乳痈、痔疮肿痛等症。苍术燥湿健脾;防风祛风解表,胜湿止痛。诸药合用,共奏解毒消肿、祛瘀止痛之功,使毒去腐脱,新肉自生。现代药理研究表明,黄柏能降低感染性创面中TNF-α、IL-8、IL-1β等炎症介质表达水平,具有抗炎、抑菌、抑制代谢、抗氧化等作用[17]。苦参碱、氧化苦参碱为苦参中最主要的生物碱类成分,对痢疾杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、乙型溶血性链球菌及金黄色葡萄球菌有明显的抑制作用[18]。当归抑制血小板聚集、抗血栓、抗炎抗菌,促进机体造血功能,为创面肉芽生长提供丰富血运,对术后创面有止血和加强末梢循环双重作用[19]。芒硝经皮肤吸收后能够促进机体微血管开放,改善局部微循环与组织营养,加速创面组织的填充和收缩,从而提高创面愈合的速度[20]。从中医学理论及现代药理研究两方面均可表明痛痒消洗剂的配伍符合创面“祛腐生新”的机制,多靶点、多环节参与了创面修复过程,加快炎症细胞外渗和坏死组织脱落,改善局部血液循环,促进新生血管形成,从而达到加速创面愈合目的。

肛瘘术后创面愈合是一个复杂有序、受各方面因子调控的过程,主要包括炎性反应期、增殖期、重塑期三个阶段。在众多细胞因子中,IL-6、TNF-α是促进炎症反应的关键因子,在机体的修复和生存过程中发挥重要作用。IL-6能影响B细胞,从而诱导细胞发生炎症,其与集落刺激因子协同,能促进原始骨髓源细胞的生长和分化,增强自然杀伤细胞的裂解功能,加重炎症反应,同时研究表明IL-6与C反应蛋白(CRP)具有良好的相关性[21]。与病毒相比,细菌感染所导致的炎症反应,患者血液中的IL-6浓度升高更明显[22],甚至IL-6升高可辅助细菌感染伴发热症状的患儿的诊断[23]。细菌感染是导致肛瘘的主要因素之一,且肛瘘手术属于有菌手术,术后开放创面,感染发生率较高,当创面感染结核杆菌、绿脓杆菌等细菌时,可造成新生肉芽组织液化坏死,愈合不良。TNF-α是一种由单核-巨噬细胞在急性炎症期间产生的炎症细胞因子,该因子与细胞内各种信号事件有关,从而导致坏死或细胞凋亡的发生,此外,有研究表明,细胞中存在许多结构相关的“诱饵受体”,它们能够起到隔离TNF分子的作用,从而使细胞免于凋亡[24]。TNF-α可导致炎症级联反应,可促进IL-1β、IL-6等炎症因子释放,因此,TNF-α在炎症反应中起重要作用,影响术后创面愈合及组织重塑。本研究结果显示,2组术后第1天血清IL-6、TNF-α水平比较差异均无统计学意义(P>0.05);2组术后第14天血清IL-6、TNF-α水平均较本组术后第1天降低(P<0.05),且治疗组低于对照组(P<0.05)。提示痛痒消洗剂具有良好的抗炎消肿止痛作用,可调节炎症细胞因子的释放,有效抑制炎症反应。

本研究结果显示,治疗组创面愈合时间(18.45±3.15)天,对照组创面愈合时间(23.78±4.08)天,2组创面愈合时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组术后第3、7、14天创面愈合率均高于对照组(P<0.05)。2组术后第3天创面分泌物评分比较差异无统计学意义(P>0.05);2组术后第7、14天创面分泌物评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组术后第3天创面肉芽生长评分比较差异无统计学意义(P>0.05);2组术后第7、14天创面肉芽生长评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组术后第3、7、14天创面疼痛评分均低于对照组(P<0.05)。说明痛痒消洗剂能够加快新陈代谢,刺激创面肉芽生长与血管生成,提高创面愈合速度。痛痒消洗剂可促进肉芽组织生长,加速细胞分化,使腐肉尽去的同时,促进新肉自生。

综上所述,基于“祛腐生新”理论,痛痒消洗剂对促进小儿肛瘘术后创面愈合疗效确切,清热解毒,活血止痛,敛疮生肌,改善术后创面分泌物、疼痛等,提高创面治愈率,缩短愈合时间,加速小儿肛瘘术后创面愈合进程,具有良好的临床应用推广价值。