乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭合并细菌感染患者的特征及中医证候分布特征分析※

朱妍妍 梁 爽 周 波

(1.宁夏医科大学中医学院2020级硕士研究生,宁夏 银川 750000;2.宁夏医科大学附属银川市中医医院肿瘤血液科,宁夏 银川 750000;3.宁夏医科大学宁夏区域高发病中西医结合防治研究重点实验室,宁夏 银川 750004)

慢加急性肝衰竭通常是由于多种因素导致的严重肝损伤,在一些欧美国家主要是药物、酒精性,而在印度等东南亚的国家主要是戊型病毒性肝炎导致的,在我国则主要是由乙型病毒性肝炎引起的[1-2]。乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)患者的肝细胞,使其单核-巨噬细胞以及中性粒细胞的功能下降,从而导致机体细胞免疫功能低下,容易合并细菌感染,进而使患者病情加重,严重威胁患者的生命安全[3]。目前,肝移植是治疗HBV-ACLF患者最有效的方法,但是由于肝源有限以及治疗费用较为昂贵,难以在临床上推广使用[4]。国内有研究报道显示采用中西医结合治疗,能明显提高患者临床显效率,降低死亡率[5],但是在古代中医学,对HBV-ACLF的病名以及证型并无直接的记载。因此,本研究对567例HBV-ACLF合并细菌感染患者的临床资料进行回顾性分析,旨在探讨其细菌感染及中医证候的分布特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年5月至2021年6月于宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院收治的567例HBV-ACLF合并细菌感染患者作为研究对象,男345例,女222例;年龄20～73岁,平均(45.23±6.27)岁。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 HBV-ACLF诊断符合《肝衰竭诊疗指南(2018年版)》[6]。各部位细菌感染诊断标准参照文献[7-9]。中医诊断根据《中医诊断学》[10]证候标准将HBV-ACLF分为湿热证、血瘀证、脾虚证、气滞证、痰湿证、热毒证、阴虚证7种证候。每种证候由2个主症、2 个次症结合舌、脉象来判断。①湿热证:目黄身黄,或见发热,或皮肤发痒,口干不欲饮;舌质红,苔黄腻,脉滑数或弦数。②血瘀证:局部刺痛,痛处不移且拒按,面色晦暗,肌肤粗糙,或有瘀点、瘀斑;舌质紫暗,舌下脉络迂曲,脉沉涩。③脾虚证:面目、肌肤发黄,色较淡,神疲乏力,腹胀,食后尤甚,或有头晕目眩,纳差,便溏;舌质淡,苔薄或厚腻,脉虚、脉弦细。④气滞证:胸胁脘腹等处闷胀窜痛,时轻时重,或部位移动,情志不舒;舌象正常,苔薄腻,脉弦。⑤痰湿证:胸部痞闷,四肢乏力,口不渴或呕恶纳呆,腹胀便溏,眩晕心悸;舌质淡胖,苔滑腻,脉滑或缓弦滑。⑥热毒证:壮热,心烦不宁,或神昏谵语,尿黄赤,便血,肌肤斑疹;舌红,苔黄,脉弦滑数。⑦阴虚证:腰膝酸软,夜间盗汗,虚烦失眠,手足心热,口苦咽燥,大便干结;舌红少苔,脉细数。

1.2.2 纳入标准 符合上述西医和中医诊断者;相关临床资料完整者。

1.2.3 排除标准 合并其他原因导致的慢加急性肝衰竭者;妊娠或者哺乳期妇女;伴有精神疾病者;合并原发性肝癌或者其他肿瘤者;合并真菌感染者。

1.3 方法 采用回顾性的研究方法,根据患者的临床资料进行分析,并填写信息采集表,该表包括患者的性别、年龄、症状、体征、检查、诊断及中医辨证等观察指标,同时包括患者住院期间发生的各种并发症、细菌感染的检测情况及治疗情况。

1.4 统计学方法 采用统计分析软件IBM SPSS 21.0进行数据分析,分别采用描述性统计(频数分布)及χ2检验进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 567例HBV-ACLF合并细菌感染患者的细菌检测情况 567例HBV-ACLF合并细菌感染患者中,共培养细菌菌株57株,其中以大肠埃希菌(33.33%)和肺炎克雷伯杆菌(26.32%)为主要的感染细菌。见表1。

表1 567例HBV-ACLF合并细菌感染患者的细菌检测情况

2.2 567例HBV-ACLF合并细菌感染患者的感染部位分布情况 567例HBV-ACLF合并细菌感染患者中,发生细菌感染的部位共计712频次,以腹腔(46.35%)为主要感染部位,其中103例患者发生2个部位的细菌感染,21例患者发生3个部位的感染。见表2。

表2 567例HBV-ACLF合并细菌感染患者的感染部位分布情况

2.3 567例 HBV-ACLF合并细菌感染患者的临床分期[8]情况 567例HBV-ACLF合并细菌感染患者中,疾病中期、晚期患者率均高于疾病早期(P<0.05),疾病晚期患者率高于疾病中期(P<0.05)。见表3。

表3 567例 HBV-ACLF合并细菌感染患者的临床分期情况

2.4 567例HBV-ACLF合并细菌感染患者的中医证候分布情况 567例HBV-ACLF合并细菌感染患者中,中医证候共1234频次,以脾虚证(37.12%)为主,其次为湿热证(29.50%)、血瘀证(24.64%)。见表4。

2.5 567例HBV-ACLF合并细菌感染患者的兼夹证候分布情况 567例HBV-ACLF合并细菌感染患者中,兼夹证候频率(93.47%)高于单一证候(6.53%),兼夹证候中以脾虚证+湿热证(33.69%)为主,其次是脾虚证+血瘀证(17.99%)、脾虚证+血瘀证+湿热证(17.64%)。见表5。

表5 567例HBV-ACLF合并细菌感染患者的兼夹证候分布情况

3 讨论

HBV-ACLF会导致患者肝脏合成、解毒、排泄及生物转化等功能产生严重的障碍,该疾病具有发病急、进展迅速、病情复杂及治疗棘手等特点,并且其死亡率高达70%左右[11]。由于患者肝功能衰竭,导致机体免疫功能缺陷或下降,致使其容易遭受细菌感染,有研究表明,HBV-ACLF合并细菌感染率约66.1%。而细菌感染又会导致患者的病情恶化,同时二次细菌感染亦会增加患者的死亡率[12]。因此充分了解HBV-ACLF合并细菌感染的特点、部位及常见致病微生物等情况对于患者的合理治疗及预后有着十分重要的意义。本研究结果显示,567例HBV-ACLF合并细菌感染患者中,共培养细菌菌株57株,其中以大肠埃希菌(33.33%)和肺炎克雷伯杆菌(26.32%)为主要的感染细菌;发生细菌感染部位共计712次,以腹腔(46.35%)为主要感染部位,其中103例患者发生2个部位的细菌感染,21例患者发生3个部位的感染;晚期患者明显多于早、中期患者,而中期患者亦较早期患者多(P<0.05)。由此可见,中晚期HBV-ACLF合并细菌感染率较高,且多发生在腹腔部位,因为肠道细菌会发生易位,从而导致腹腔感染,而患者常常会伴有腹水,为细菌提供了较好的繁殖环境。虽然尽可能会为大部分患者进行微生物检查,但是不足之处在于细菌培养的阳性率较低,对于指导临床用药的作用较为有限。

中医学对HBV-ACLF的病名并无直接记载,但根据临床表现可将其归为“黄疸”“肝瘟”等范畴。HBV-ACLF的中医证候类型较多,尚未形成统一认识。黄俏光[13]对165例 HBV-ACLF患者的中医证候分布特点及其演变规律进行回顾性调查,发现主要证型包括湿热发黄证和瘀热发黄证。有部分学者则认为,肝衰竭的病因主要是“毒、瘀、虚”,其证型可演变成肝肾阴虚、阴阳两虚、气阴两虚、疫毒内盛及湿热内蕴等[14-15]。余晓珂等[16]对186例HBV-ACLF患者进行回顾性分析,发现患者均有气虚证及湿证,其次为血瘀证、热证、寒证、血虚证、阴虚证、阳虚证。由此可见,HBV-ACLF的中医证候分型尚无定论,因此需进一步研究其中医证候分布特征。

本研究结果显示,567例HBV-ACLF合并细菌感染患者中,中医证候频次共计1234次,以脾虚证(37.12%)为主,其次为湿热证(29.50%)、血瘀证(24.64%);兼夹证候(93.47%)高于单一证候(6.53%),而兼夹证候中以脾虚证+湿热证(33.69%)为主,其次是脾虚证+血瘀证(17.99%)、脾虚证+血瘀证+湿热证(17.64%)。表明HBV-ACLF合并细菌感染患者的主要中医证候为脾虚证、湿热证及血瘀证,或其兼夹证候。《素问·五运行大论》云“中央生湿,湿生土,土生甘,甘生脾,脾生肉,肉生肺。其在天为湿,在地为土,在体为肉,在气为充,在脏为脾。其性静兼,其德为濡,其用为化,其色为黄”,由此可见,黄疸病因在于湿,病位主要在脾。《千金要方》言“凡遇时行热病,多必内瘀发黄”,认为黄疸的发病与瘀血相关。肝主疏泄,而HBV-ACLF患者肝功能衰竭,致肝失疏泄,气机郁滞,从而脾失健运,水湿内停,最后湿郁久则化热,湿热熏蒸肝胆,导致胆汁外溢,形成黄疸;其次脾运失司,致脏腑气机不得宣泄,则湿热毒邪不得外出,久则致瘀血内生,瘀血内生亦会进一步阻遏气机[17]。

综上所述,567例HBV-ACLF合并细菌感染患者中,以大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌为主要感染菌,晚期感染率较高,且多发生在腹腔部位,中医证候主要为脾虚证、湿热证及血瘀证,或其兼夹证候。