温阳益气活血汤对老年射血分数正常的心力衰竭阳气亏虚血瘀兼痰饮证患者炎症反应及运动耐力的影响※

安敬芝 徐 静 杨 劼 宋 岩 步 玮

(1.河北医科大学第三医院临床药学部,河北 石家庄 050051;2.河北省东光县医院心内科,河北 东光 061600;3.河北医科大学第三医院放射科,河北 石家庄 050051;4.河北医科大学第三医院神经外科,河北 石家庄 050051)

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年4月至2022年9月河北医科大学第三医院心内科收治的老年HFNEF阳气亏虚血瘀兼痰饮证患者122例,按照随机数字表法分为对照组、治疗组,各组61例。2组性别、年龄、病程、美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级及基础疾病史等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断:依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》中HFNEF的相关诊断标准[6]。中医诊断:依据《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[7]中阳气亏虚血瘀兼痰饮证辨证标准。

1.2.2 纳入标准 ①年龄65～85周岁;②有胸闷、活动性呼吸困难、端坐呼吸、肺部啰音、肺淤血、胸腔积液、心脏肥大及下肢水肿;③左心室射血分数(LVEF)≥50%;④左心室舒张末期容积指数(LVEDVI)<97 mL/m2;⑤B型利钠肽(BNP)≥200 pg/mL;⑥患者及家属均知情同意,并签署同意书;⑦临床试验方案符合赫尔辛基宣言,且获得河北医科大学第三医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 ①急性心力衰竭、严重心律失常、瓣膜疾病、心包疾病、先天性心脏病患者、肥厚型及限制型心肌病;②合并严重肝、肺、肾等重要脏器功能异常或恶性肿瘤者;③3个月内有支架置入、冠状动脉旁路移植等心室辅助装置手术史或脑梗死患者;④合并严重高血压,且控制不佳者;⑤对本研究药物过敏者;⑥严重神经系统疾病或精神性疾病者。

1.3 治疗方法 2组患者均予生活方式干预,包括禁烟酒、减少钠盐及高脂肪食物的摄入、合理饮食及增强运动等。

1.3.1 对照组 予西医常规治疗。针对基础疾病对症治疗,包括利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、调脂、抗血小板聚集、扩张冠状动脉等,具体治疗方法参考《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[6],可根据患者病情调整治疗方案。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予温阳益气活血汤。药物组成:黄芪30 g,制附子15 g,当归15 g,丹参15 g。每日1剂,水煎取汁100 mL,分早、晚2次服用。

我决定死去，我的出走不是我愿意的，现在的结局也不是我的所愿。可是我不能改变，我只有死去，才可以载着峥峥的魂灵，回到我贫瘠但是平静的故乡。

1.3.3 疗程 2组均治疗60天,无脱落病例。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 心脏舒张功能 2组分别于治疗前后采用彩色多普勒超声诊断仪(HP Sonos 5500型,美国飞利浦公司)检测左心房容积指数(LAVI)、左室等容舒张时间(IVRT)、二尖瓣口舒张早期充盈峰值速度(E峰)、二尖瓣口舒张末期充盈峰值速度(A峰),并计算E/A值。

1.4.2 运动耐力 2组治疗前后采用心肺运动测试系统(SCHILLER-CS200,瑞士席勒公司)检测最大运动功率(Wmax)、最大运动时间(Tmax)、无氧阈氧耗量(VO2AT)、峰值氧耗量(Peak VO2)。

1.4.3 炎症相关因子及N末端B型利钠肽原(NT-proBNP) 2组分别于治疗前后采用酶联免疫吸附法检测NT-proBNP及炎症相关因子超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平(试剂盒为上海蓝基生物科技有限公司)。

1.5 疗效标准 显效:心功能提高≥2级,临床症状及体征消失或明显改善;有效:心功能提高≥1级,临床症状及体征好转;无效:心功能、临床症状及体征无改善甚或加重[8]。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率为91.15%(56/61),高于对照组的78.69%(48/61),比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组临床疗效比较 例(%)

2.2 2组治疗前后心脏舒张功能变化比较 治疗后,2组LAVI、IVRT、A峰均较本组治疗前明显降低(P<0.05),且治疗组显著低于对照组(P<0.05)。治疗后,2组E峰、E/A值均较本组治疗前升高(P<0.05),且治疗组显著高于对照组,比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后心脏舒张功能变化比较

2.3 2组治疗前后运动耐力变化比较 治疗后,2组运动耐力参数Peak VO2、VO2AT、Wmax、Tmax均较本组治疗前升高(P<0.05),且治疗组显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后运动耐力变化比较

2.4 2组治疗前后NT-proBNP及TNF-α、hs-CRP水平比较 治疗后,2组NT-proBNP、TNF-α、hs-CRP水平均较本组治疗前降低(P<0.05),且治疗组显著低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后NT-proBNP及TNF-α、hs-CRP水平比较

3 讨论

HFNEF病因病机复杂,仍在探索阶段,既往心脏舒张功能不全被认为是HFNEF的病理机制,因HFNEF患者所患基础疾病、体质、心理、饮食及劳欲等因素不同,其病理机制有着很大的差异。目前,临床治疗HFNEF主要予以β受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂及血管紧张素转换酶抑制剂等药物,以延缓病情进展为主要目标,虽取得一定疗效,但仍未能达到预期。

中医学中并无HFNEF的具体病名,但依据心悸、喘促气短、乏力、水肿等临床症状,可将其归属于“胸痹”“心水”“心悸”“心胀”等病证范畴。HFNEF的证候特征为本虚标实,虚实夹杂,以气虚、阳虚为本,以血瘀、痰浊、水饮为标,病位主在心,心气阳虚→血瘀→水停为基本病理演变过程,“心气动力与脉道顺应”降低是导致HFNEF发生及发展的主要因素。心之阳气充盈,心室主动舒张有力,脉道之气可推动经脉流行不止,营周不休。心之阳气不足,则不能温煦,脉气鼓动血运无力,血脉痹阻,形成血瘀,血不利则为水,水聚为痰为饮。血瘀、痰饮互为因果,内伏心脉,阻遏阳气,上凌于心,从而出现心悸、动则喘息、乏力气短、肢肿身寒等一系列症状。故在治疗上应以温阳益气为纲,配以活血之品,血瘀、痰饮等浊邪皆除,方能奏效。温阳益气活血汤由黄芪、制附子、当归、丹参4味药组成,其中黄芪性微温,味甘,可补气升阳,行滞通痹,生津养血,利水消肿,用于本病能标本同治,减轻心悸、气短、乏力、水肿等症状,故重用为君药;制附子性热,味辛、甘,助阳行水,强心回阳,当归性微温,味甘、辛,可养气、补血、活血、通脉、散瘀;丹参性微寒,味苦,祛瘀止痛,活血通经。全方组方严谨,诸药配伍,共奏益气助阳、活血化瘀之功,且有养血填阴,辛燥而不伤阴,温通力宏,滋养而无腻滞,滋而能通,阴阳兼顾,刚柔互济之妙。现代药理学研究表明,黄芪具有延缓心肌重构,改善心脏舒缩功能,对抗心力衰竭的作用[9];制附子具有抗炎、强心,改善血液循环,增强心脏舒张功能的作用[10];丹参能扩张冠状动脉,改善微循环,抗动脉粥样硬化,使心功能获得明显改善[11];当归能使心肌毛细血管开放增多,进而增加血流量,减少心肌耗氧量,还可调整血脂代谢[12]。

本研究结果显示,治疗后,治疗组总有效率为91.15%,高于对照组的83.19%(P<0.05);治疗后,治疗组LAVI、IVRT、A峰低于对照组(P<0.05),E峰、E/A值高于对照组(P<0.05)。提示温阳益气活血汤可有效提升老年HFNEF阳气亏虚血瘀兼痰饮证患者的临床疗效,改善左心室舒张功能。

运动耐力降低是HFNEF患者病死率、入院次数增加的关键[13]。Peak VO2是评估机体心储备能力及有氧代谢能力的金标准;VO2AT是反映运动期间组织氧供需求动态平衡现状,且不易受外界因素影响的指标;Tmax、Wmax可有效反映患者机体运动耐力。本研究结果显示,治疗后治疗组Peak VO2、VO2AT、Wmax、Tmax均高于对照组(P<0.05)。提示温阳益气活血汤可有效提升老年HFNEF阳气亏虚血瘀兼痰饮证患者运动耐力,可能与该方可明显改善患者心功能有关。

相关研究指出,炎症因子活化可促使HFNEF的发生及发展,而HFNEF发生后又可进一步诱导炎症因子活化,促使心肌重塑,加重病情,形成恶性循环。因此,抑制炎症反应,延缓心室重塑是治疗HFNEF的关键。TNF-α由单核细胞和巨噬细胞分泌,通过刺激中性粒细胞募集而促进炎症级联反应,诱导心肌细胞凋亡,并参与心室重构,导致心功能减退[14]。hs-CRP是一种由肝细胞合成的全身性急性期蛋白,是心脑血管疾病的独立危险因子。研究显示,HFNEF患者hs-CRP水平升高,可破坏血管内皮,从而激活凝血系统,造成心肌缺血缺氧,加重心脏衰竭程度[15]。NT-proBNP是诊断心力衰竭、评估其严重程度和疗效的敏感指标[16]。本研究结果显示,治疗后治疗组NT-proBNP、TNF-α、hs-CRP水平均低于对照组(P<0.05)。提示温阳益气活血汤可有效抑制老年HFNEF阳气亏虚血瘀兼痰饮证患者机体炎症因子水平,有利于延缓心室重塑,改善心功能。

综上所述,温阳益气活血汤治疗老年HFNEF阳气亏虚血瘀兼痰饮证患者可有效改善临床症状,提升运动耐力,抑制机体炎症,改善心功能,控制病情进展。