小陷胸汤合丹参饮加减对稳定型心绞痛痰瘀互结证患者中医证候评分、全球急性冠状动脉事件注册评分和血清血栓素A2水平的影响※

林 意 卢 艳 王裕红 林 捷

(1.海南省琼海市中医院药剂科,海南 琼海 571400;2.海南省海口市人民医院中医科,海南 海口 570000)

冠心病是由多种因素影响的高发病率与高病死率疾病[1]。临床调查数据显示,在西方发达国家,因冠心病死亡人数约占总死亡人数15%左右[2]。在中国,冠心病患病人数高达1100万以上,临床症状多种多样,其中稳定型心绞痛患病人数最多[3]。稳定型心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化,血管供血不足,心肌细胞缺血、缺氧而导致的胸痛、胸闷等综合征[4]。现代医学主要以药物、血管重建等治疗方式为主,疗效欠佳。稳定型心绞痛属中医学胸痹范畴,痰瘀互结证是体内痰浊与瘀血相互搏结,使脉络受阻所致,治疗应以清热化痰、祛瘀止痛、宽胸散结为主。小陷胸汤合丹参饮加减具有清热化痰、活血散结功效。既往研究显示,活血化瘀类中药具有降低稳定型心绞痛患者冠状动脉血运重建风险[5]。2019年4月至2020年12月,我们在常规西药治疗基础上应用小陷胸汤合丹参饮加减治疗稳定型心绞痛痰瘀互结证43例,并与常规西药治疗43例对照,观察对患者中医证候评分、全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)评分和血清血栓素A2(TXA2)水平的影响,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部86例均为海南省琼海市中医院心内科住院患者,按照随机数字表法分为2组。治疗组43例,男23例,女20例;年龄58～75岁,平均(67.35±6.57)岁;病程1～3年,平均(2.08±0.41)年;心绞痛分级[6]:Ⅰ级18例,Ⅱ级13例,Ⅲ级12例;合并2型糖尿病11例,合并高脂血症41例。对照组43例,男21例,女22例;年龄57～74岁,平均(65.48±6.83)岁;病程1～3年,平均(2.15±0.36)年;心绞痛分级:Ⅰ级16例,Ⅱ级17例,Ⅲ级10例;合并2型糖尿病8例,合并高脂血症38例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南》[6]中稳定型心绞痛诊断标准,辨证为痰瘀互结证[7],主症:胸闷,胸痛;次症:痰多,心悸,纳呆,乏力;舌脉:舌质暗淡,苔浊腻,舌下脉络迂曲,脉滑或细涩。符合主症1项+次症2项以上,结合舌脉诊断。

1.2.2 纳入标准 每周心绞痛至少发作2次;入组前未进行过相关治疗;本研究经医院医学伦理委员会审批通过,患者均自愿签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 对研究使用的药物过敏;合并严重贫血、恶性肿瘤或肝肾功能不全;处于妊娠期或哺乳期女性患者;既往有心肌梗死病史。

1.2.4 脱落标准 出现严重并发症,不宜继续接受试验;未按照研究要求服药(私自减药、停药等),无法判定疗效。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予常规西药治疗。阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司,国药准字H20051408)20 mg,每日1次口服;阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司,国药准字J20130078)100 mg,每日1次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予小陷胸汤合丹参饮加减。药物组成:瓜萎皮30 g,川芎15 g,丹参15 g,桂枝12 g,法半夏12 g,砂仁10 g,佛手10 g,郁金10 g,檀香8 g,人参6 g,黄连6 g,炙甘草6 g。日1剂,水煎2次取汁300 mL,分早、晚餐后30 min温服。

1.3.3 疗程及其他 2组疗程均为4周。治疗过程中一旦出现心绞痛症状,则舌下含服硝酸甘油(北京益民药业有限公司,国药准字H11021022)0.5 mg,每5 min可重复1片,直至疼痛缓解。

1.4 观察指标及方法 ①中医证候评分[7]:由同一名心血管科医生评估2组患者主症及次症评分,无记0分,轻度记1分,中度记2分,重度记3分,舌脉不记分,最高为18分,评分越高说明症状越严重。②心绞痛发作情况:包括心绞痛发作频率、每次持续时间,同时统计患者硝酸甘油的使用情况。③GRACE评分[8]:包括患者年龄、收缩压、肌酐、心率、入院前心脏停搏、Killip分级、ST段偏移、心肌损伤标志物升高等,分值越高表明风险越大,GRACE评分≤108分(低危),109～140分(中危),>140分(高危),院内死亡率依次为<1%、1%～3%、>3%。④TXA2:治疗前后采集患者空腹肘静脉血5 mL,静置凝血,以3 000 r/min离心20 min,取上清液,采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测TXA2水平。

1.5 疗效标准 显效:胸闷、胸痛、痰多、心悸等症状明显好转,中医证候积分减少率在70%以上;有效:胸闷、胸痛、痰多、心悸等症状有所改善,中医证候积分减少率在30%～70%;无效:胸闷、胸痛、痰多、心悸等症状无改善或加重,中医证候积分减少率不足30%[7]。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 治疗组总有效率为90.70%(39/43),对照组总有效率为72.09%(31/43),治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 例(%)

2.2 2组治疗前后中医证候积分比较 2组治疗后中医证候积分均较本组治疗前降低(P<0.05),且治疗组降低更明显(P<0.05),2组治疗后中医证候积分比较差异有统计学意义。见表2。

表2 2组治疗前后中医证候积分比较 分,

2.3 2组心绞痛发作情况比较 2组治疗后心绞痛发作频率、每次持续时间及硝酸甘油使用量均较本组治疗前减少(P<0.05),且治疗组减少更明显(P<0.05)。见表3。

表3 2组心绞痛发作情况比较

表3 2组心绞痛发作情况比较

与本组治疗前比较,*P<0.05

组别n心绞痛发作频率(次/周)治疗前治疗后每次持续时间(min)治疗前治疗后硝酸甘油使用量(mg/周)治疗前治疗后治疗组435.65±1.442.42±0.78∗7.24±0.862.81±0.75∗4.25±0.681.84±0.57∗对照组435.98±1.323.16±0.89∗7.51±1.254.03±0.86∗4.05±0.742.46±0.78∗t值1.1084.1001.1679.3021.3054.208P值0.2710.0000.2470.0000.1950.000

2.4 2组治疗前后GRACE评分、TXA2水平比较 2组治疗后GRACE评分、TXA2水平均较本组治疗前降低(P<0.05),且治疗组降低更明显(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后GRACE评分、TXA2水平比较

3 讨论

稳定型心绞痛具有高发病率与高病死率,其病因与冠状动脉壁发生脂质沉着及脂质代谢紊乱等有关,可导致血小板聚集,使血液处于高凝状态,进而形成血栓,发生疼痛。目前以药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗等为主,手术风险相对较高,患者痛苦多[9]。药物治疗稳定型心绞痛包括降血脂如阿托伐他汀钙片、抗血小板聚集如阿司匹林肠溶片等,可有效缓解心绞痛患者临床症状,改善生活质量,但单一使用西医治疗效果欠佳[10]。

稳定型心绞痛属中医学胸痹、心痛等范畴。《金匮要略》记述“阳微阴弦,即胸痹而痛……责其极虚也”。《诸病源侯论》谓“寒气客于五脏,因虚而发,上冲胸间,则为胸痹”。可见,稳定型心绞痛是由于脏腑虚损、气血阴阳不足所致,以气滞、血瘀、痰浊和寒凝为标,为本虚标实之证。治疗重点在于清热化痰,宽胸散结,祛瘀止痛。痰瘀互结为稳定型心绞痛的主要病机之一,瘀血日久,津液输布异常,津停为痰,加之饮食损伤,脾胃运化不足,水液不归正化而生痰浊。痰浊可影响气机,致血行瘀滞。痰瘀互结导致病情错综复杂,治疗困难,迁延不愈。小陷胸汤合丹参饮加减具有宽胸理气、化痰开结、行血化瘀的作用。丹参饮包括丹参、檀香、砂仁三味药,丹参为君药,入心、肝经,具有活血行血、补血生血功效,活血化瘀同时不伤气血。檀香、砂仁为臣药,檀香入脾、胃、肺经,宽胸理气。砂仁入脾、胃、肾经,散结导滞,行气下气。该方药性平和,气血并治,重在化瘀,从而获得瘀化气畅而疼痛止的功效。小陷胸汤出自《伤寒论》,主治痰热内结,气郁不通。瓜萎皮为君药,具有清热化痰、宽胸理气功效。法半夏、黄连为臣药,可清热泻火,降逆化痰,散心下之结,二者配伍瓜萎,润燥相得,增强散结化痰功效,三者为基础方,在此基础上加用佛手、桂枝、郁金、川芎、人参、炙甘草。其中佛手入肝、胆、胃、肺经,具有燥湿化痰、理气和中功效。桂枝入心、肺经,活血和营。郁金入肝、心、肺经,活血止痛,行气解郁。川芎入肝、胆、心包经,活血化瘀,疏风止痛。同时佐少量人参,补脾益肾,扶正祛邪。炙甘草调和诸药。现代药理研究表明,丹参、瓜萎可有效抗血小板凝聚,抑制血栓形成,郁金具有抗心律失常功效,桂枝具有健胃、利尿作用[11-13]。本研究结果显示,小陷胸汤合丹参饮加减可有效降低稳定型心绞痛痰瘀互结证患者中医证候评分,改善临床症状,提高治疗效率。

GRACE评分是以大量冠心病患者1年终点事件的随访结果为依据,将危险因素进行量化并赋值,根据不同分值水平分析死亡风险。该评估方法被作为非ST段抬高型冠状动脉综合征诊断与治疗指南,并指出根据GRACE评分对患者进行分层并给予个性化干预治疗措施,有助于预防心血管事件发生。研究表明,年龄大、心率快、心功能差、收缩压低的冠心病患者可明显增加住院期间及6个月的死亡风险[14],因此GRACE评分可用于评估冠心病心绞痛患者心源性死亡风险。冠心病心绞痛本质是由于动脉粥样硬化,其中血小板聚集与血栓形成是导致动脉粥样硬化的重要因素。血小板聚集使得血小板黏附与聚集在内膜上,能刺激TXA2释放。TXA2主要来源于血小板,为血小板聚集因子和血管收缩因子,能够凝聚血小板以预防出血,若血清中TXA2增多,可诱导血栓形成,导致高凝状态[15]。本研究结果显示,2组治疗后GRACE评分、TXA2水平均较本组治疗前降低(P<0.05),且治疗组降低更明显(P<0.05),提示小陷胸汤合丹参饮加减可降低稳定型心绞痛痰瘀互结证患者GRACE评分和血小板黏附能力,可能与方剂具有补气活血、抑制血小板激活有关,既往研究表明,丹参能够抑制血小板激活过程,从而抑制TXA2生成,改善血液高凝状态[16]。

综上所述,小陷胸汤联合丹参饮加减治疗稳定型心绞痛痰瘀互结证,可有效缓解患者临床症状,降低GRACE评分和血小板黏附能力。