PCI术后病人社会支持与运动恐惧间的中介效应及屈服的调节效应

郭文静,庞雪莲,宋雅群,刘 晔

最新数据显示,我国现患冠心病人数为1 139万人[1],经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)是冠心病病人重要的血运重建手段,但术后仍有10%～20%的病人再次出现狭窄[2]。有研究表明运动康复可降低病人再次狭窄的发生率[3]。但病人术后运动康复参与率低,有研究表明,运动恐惧心理是影响其重要因素[4-5]。运动恐惧(kinesophobia)是一种过度的、非理性的恐惧,它是因为害怕运动对自身产生伤害而导致的[6]。有研究表明,近45.5%的心脏康复病人对运动感到焦虑和恐惧,其中, PCI后的病人恐惧程度较高[7-8]。社会支持是个体与社会联系的密切程度[9],有研究表明,社会支持与运动恐惧程度呈负相关[10],且社会支持与运动恐惧之间可能存在中介变量[11]。研究发现,社会支持与知信行相关[12],且康复运动知信行水平越高,运动恐惧水平越低[13]。因此,本研究提出假设1:康复运动知信行在社会支持与运动恐惧之间发挥中介作用。应对方式是人在应激的状况下为减轻痛苦缓解压力而采取的心理应对策略,包括面对、回避和屈服3种应对方式[14]。有研究表明,运动恐惧与消极应对中的屈服相关[15],知信行水平与消极应对方式也相关[16],且屈服的水平可以影响信念对行为的预测[17]。故提出本研究假设2:屈服可调节康复运动知信行与运动恐惧的关系。因此,本研究探讨社会支持、康复运动知信行、运动恐惧及屈服之间的关系,为后续制订降低PCI术后病人运动恐惧的干预措施提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2021年8月—2021年11月青岛市某三级甲等医院在门诊复查的PCI术后病人。纳入标准:①年龄≥18岁;②支架植入术≥2周的病人;③心功能Ⅰ～Ⅲ级;④同意参加本研究。排除标准:①无语言表达能力、阅读能力或有精神疾病、意识障碍的病人;②合并其他重大或影响运动的疾病;③急性心血管事件病情未稳定者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者自行设计,内容包括研究对象性别、年龄、教育程度、婚姻状况及是否首次植入等。

1.2.2 社会支持评定量表 采用肖水源等[18]编制的社会支持评定量表,本量表共包括10个条目3个维度,分别是主观支持(4个条目)、客观支持(3个条目)和社会支持利用度(3个条目),量表的总分为各条目分数之和,得分范围为11～62分,得分越高说明病人的社会支持水平越高。该量表应用广泛,均有较好的信效度,在本研究中该量表的Cronbach′s α系数为 0.706。

1.2.3 康复运动知信行问卷 采用赵孟利[19]以知信行理论为框架编制的康复运动知信行问卷,旨在了解术后病人康复运动知信行水平。问卷分为康复运动知识(12个条目)、康复运动态度(5个条目)和康复运动行为(6个条目)3个维度,共23个条目。康复运动知识为多选题,全部答对得2分,部分答对得1分,答错0分。康复运动态度和康复运动行为均采用Likert 5级评分法。问卷总分为11～79分,得分越高说明病人康复运动知信行水平越高,在本研究中该问卷的Cronbach′s α系数为 0.848。

1.2.4 心脏病病人运动恐惧量表 采用雷梦杰等[20]汉化的量表,源量表是Bäck等[21]于2012年在疼痛病人运动恐惧量表的基础上改编而成的。该量表包括危险感知(4个条目)、运动恐惧(4个条目)、运动回避(5个条目)和功能紊乱(4个条目)4个维度,共17个条目。量表采用Likert 4级评分法,程度从“非常不同意”到“非常同意”依次赋值1～4分,总得分17～68分。量表得分越高表明病人的运动恐惧程度越高。在本研究中该量表的Cronbach′s α系数为0.729。

1.2.5 医学应对方式问卷 采用沈晓红等[22]汉化的医学应对方式问卷来调查病人在面对应激事件时采取的应对策略。该问卷分为面对(8个条目)、回避(7个条目)和屈服(5个条目)3个维度,即3种不同的应对方式,共20个条目。问卷采取Likert 4级评分法,病人倾向采取的应对方式其相应维度得分就越高。该问卷的Cronbach′s α系数为0.682。

1.3 调查方法 本研究对调查员进行培训,统一用语。面对面向病人解释本研究目的及填写要求,若病人遇到不明白之处,及时解释,回收问卷时及时查缺补漏。研究共发放问卷252份,剔除无效问卷13份,回收有效问卷239份,有效回收率为94.84%。

2 结果

2.1 共同方法偏差检验 采用Harman单因子检验法进行共同方法偏差检验。结果显示,共有20个未经旋转得到特征值>1的因子,且第一个因子解释的变异量为12.55%,远远低于临界值40%,因此本研究数据并不存在明显的共同方法偏差。

2.2 一般资料 本研究共纳入239例PCI术后病人,其中男183例,女56例;年龄35～85(61.64±9.86)岁;初中及以下115例,高中或中专66例,专科及以上58例;已婚231例;离异/丧偶8例;首次植入185例,非首次植入54例。

2.3 PCI术后病人社会支持、康复运动知信行、屈服及运动恐惧的相关性分析 结果表明,社会支持与康复运动知信行呈正相关,与屈服、运动恐惧呈负相关,康复运动知信行与屈服、运动恐惧呈负相关,屈服与运动恐惧呈正相关。见表1。

表1 PCI术后病人各变量相关分析结果(n=239,r值)

2.4 康复运动知信行在社会支持和运动恐惧间的中介效应分析 采用PROCESS插件中的模型4,以社会支持为自变量,康复运动知信行为中介变量,运动恐惧为因变量,检验康复运动知信行在社会支持和运动恐惧间的中介效应。结果显示,社会支持对运动恐惧(β=-0.26,P<0.01)的负向预测作用显著,对康复运动知信行(β=0.37,P<0.01)的正向预测作用显著。放入中介变量后,康复运动知信行(β=-0.31,P<0.01)、社会支持(β=-0.14,P<0.05)对运动恐惧的预测作用仍显著,见表2。此外,康复运动知信行的中介效应为-0.19,95%CI[-0.15,-0.05],社会支持的直接效应为-0.11,95%CI[-0.21,-0.01],说明康复运动知信行在社会支持和运动恐惧间发挥部分中介作用,中介效应占总效应的44.98%。

表2 康复运动知信行中介效应的检验

2.5 屈服在康复运动知信行与运动恐惧间的调节效应分析 采用PROCESS插件中模型14,自变量为社会支持,中介变量为康复运动知信行,调节变量为屈服,因变量为运动恐惧,运用Bootstrap法对屈服的调节作用进行检验。结果显示,社会支持对康复运动知信行(β=0.55,P<0.01)的正向预测作用显著。加入康复运动知信行之后,社会支持对运动恐惧(β=-0.08,P>0.05)的负向预测作用不显著;康复运动知信行对运动恐惧(β=-0.15,P<0.01)的负向预测作用显著,屈服对运动恐惧(β=0.47,P<0.01)的正向预测作用显著;康复运动知信行和屈服的交互作用对运动恐惧(β=0.03,P<0.05)的正向预测作用显著,表明此中介模型的后半段路径受到屈服的调节,见表3、图1。

图1 有调节的中介模型

表3 屈服调节效应的检验(n=239)

进一步简单斜率分析,以屈服得分的均值加减一个标准差分别作为高低屈服标准,结果显示,低屈服情况下,康复运动知信行对运动恐惧的负向预测作用显著(β=-0.21,P<0.05),高屈服情况下康复运动知信行对运动恐惧的负向预测作用仍显著,但预测作用相对较小(β=-0.09,P<0.05)。表明随着屈服水平的升高,康复运动知信行对于运动恐惧的负向预测作用逐渐减轻,见图2。

图2 屈服的调节效应的简单斜率检验图

3 讨论

3.1 社会支持与运动恐惧的关系 本研究结果显示,社会支持负向预测运动恐惧,即社会支持水平越高,运动恐惧程度就越低,与以往研究结果一致[23]。其原因可能是因为病人术后极易产生焦虑、抑郁等消极情绪[24],在一定程度上影响着病人对于运动的恐惧心理[8]。社会支持高的病人,有家庭朋友的陪伴鼓励,可极大地减轻消极情绪[25],积极地面对运动,减轻恐惧程度。而社会支持低的病人独自面对这一应激事件时无法通过社会互动调节情绪,运动恐惧程度较高。因此,对于PCI术后的病人,要注重家庭成员的鼓励和陪伴,提高社会支持的水平,减轻运动恐惧的程度,促进其康复。

3.2 康复运动知信行的中介作用 本研究结果显示,康复运动知信行在社会支持和运动恐惧中起部分中介作用,中介效应占比为44.98%。一方面,社会支持正向预测知信行(β=0.37),与以往研究结果一致[12]。社会支持高的病人可以得到更多的物质和情感支持,有更多的机会了解疾病,尤其对于老年病人,由于各种生理功能退化,此时家庭的支持对于病人提高疾病的认知,培养正确的运动态度和促进运动行为十分重要。通过社会支持系统,病人可加强与其他病人和医护人员的交流,有助于排解不良情绪,从而提升幸福感[26]。另一方面,康复运动知信行可以负向预测运动恐惧(β=-0.31),与以往研究结果一致[13,27]。康复运动知信行水平越高的病人,对运动康复知识了解越多,态度越积极,运动行为越多,从而更能体会到运动的益处,运动依从性更高,对运动的恐惧心理越轻。有研究表明,PCI术后病人康复运动知信行、运动恐惧均与其教育程度相关,教育程度低的病人对疾病的认知有限,又因合并其他疾病而不敢轻举妄动[19,28-29],对运动态度较为消极,常选择运动量小的方式进行运动,无法满足运动处方的要求[30],运动恐惧程度较高。综上所述,医护人员不仅要加强病人家庭的参与,还要加强知识宣教,尤其是教育程度较低的病人,填补病人运动康复知识的空缺,降低运动恐惧的水平。

3.3 屈服的调节作用 本研究结果显示,在中介模型的基础上进一步发现屈服能削弱康复运动知信行对运动恐惧的负向预测作用。首先,康复运动知信行对于运动恐惧的负向预测作用随着屈服程度的增高而减弱。可能是因为随着屈服水平的升高,病人对于疾病产生极大的消极情绪,对重获健康失去信心,继而采取无所谓的态度,听天由命,不关心运动对自身的影响,此时病人的运动恐惧程度反而不高[31]。其次,无论在低水平还是高水平的康复运动知信行,高屈服的运动恐惧程度都高于低屈服,即在同等水平的康复运动知信行下,高屈服的病人运动恐惧程度高于低屈服的病人。高屈服的病人面对应激事件时更容易选择消极应对,不敢正视疾病,对运动恐惧的程度越高,不利于病人的康复[15]。因此,医护人员要注重病人的屈服水平,可以通过家庭支持及心理疏导[32-33]降低病人的屈服水平,促进病人采取积极的应对方式,从而减轻病人运动恐惧的程度。

4 小结

本研究发现PCI术后病人社会支持可以直接影响运动恐惧,也可以通过康复运动知信行间接影响运动恐惧,且屈服能调节康复运动知信行对于运动恐惧的效应。因此,临床医务人员应关注PCI术后病人的社会支持情况,加强知识宣教及运动指导,帮助病人提高康复运动知信行水平,采取积极有效的应对方式,减轻病人的运动恐惧程度,从而促进术后康复。但本研究只在青岛市一家医院进行调查,样本量有限,未来可扩大调查范围。另外,本研究是横断面研究,无法确定因果关系,未来可考虑纵向研究。