ICU获得性衰弱的护理研究进展

叶 娟,杨 锐,刘美连,林 瑶,王晶晶

1 重症监护室(ICU)获得性衰弱概念

ICU获得性衰弱(intensive care unit acquired weakness)是发生在危重症病人身上的一种临床综合征,目前对该综合征的致病因素尚无其他合理解释,其发病率高达51.0%～66.7%[1]。其特点是呼吸机依赖、神经肌肉功能障碍、腱反射减弱或消失,严重者可出现四肢瘫痪,而眼、面部肌肉受累几乎罕见[2],多发生于机械通气时间长、脓毒血症、多器官功能衰竭、急性呼吸窘迫的病人[3]。Hermans等[4]研究表明发生ICU获得性衰弱的病人可增加病死率和致残率,影响生活质量,延长住院时间,增加医疗费用。

2 ICU获得性衰弱诊断方法

ICU获得性衰弱的发病机制尚不清楚,因此没有诊断的“金标准”,常用的临床评估方法包括:肌力评估、生物指标、电生理测试、超声诊断等。目前临床诊断是基于医学研究委员会(MRC)的量表[5],包括以下内容:双侧上肢旋转、双侧下肢踢腿、双侧肩外展、双侧踝关节背屈和双侧膝关节屈伸。每组的数值从0～5分,总共有12组测量指标,评分从0～60分。每组肌肉的评分从0～5分,0分为四肢瘫痪,1分代表肌力弱,2分代表肌力差,3分代表肌力一般,4分代表肌力良好,5分代表肌力正常。满分60分,评分<48分就可以诊断为ICU获得性衰弱,昏迷病人可通过肌电图和神经功能来诊断。美国的一项研究报告称,ICU获得性衰弱的发生率为67%,出院后仍高达36%[6]。提高护理人员对ICU获得性衰弱的认识,实施相应的预防和治疗措施,对提高ICU病人的生存率和生活质量具有重要意义,然而,国内对ICU获得性衰弱的相关研究还很少。目前,临床上还没有针对ICU获得性衰弱的有效治疗和药物[7]。

3 ICU获得性衰弱相关危险因素

3.1 不可改变的危险因素

3.1.1 年龄 荷兰的一项研究表明,年龄是ICU获得性衰弱的重要早期风险预测因素[8],而Anastasopoulos等[9]的研究表明,年龄是ICU获得性衰弱的独立风险因素,这可能与老年病人肌肉蛋白的合成减少和分解增加有关[10-11]。因此,随着年龄的增长,机体炎症反应强烈,骨骼肌逐渐丧失,机体生理储备减少,老年病人不仅容易发生ICU获得性衰弱,其衰弱的程度也比较严重,ICU获得性衰弱发生后的肌力恢复也比较慢。

3.1.2 性别 一些研究发现,女性更容易发生ICU获得性衰弱,可能是由于男女病人的药代动力学差异,也可能与女性的肌肉力量在生理上低于男性有关[12]。Anekwe等[13]的研究认为,性别是ICU获得性衰弱的一个独立风险因素。

3.2 可改变的危险因素

3.2.1 长期卧床制动 长时间制动是ICU获得性衰弱的常见病因之一[14]。研究发现长时间的卧床制动是ICU病人获得性衰弱的首要风险因素[15]。国外有研究报道,病人ICU住院天数每增加1 d,肌肉力量相对减少3%～11%[16],表明ICU住院时间越长,卧床时间就越长,病情较为严重,越容易发生肌肉流失。病人长时间卧床不运动的状态下,全身肌肉纤维会开始无力和萎缩,出现感觉障碍,导致衰弱程度较重,恢复情况不佳,进一步增加了病人发生 ICU获得性衰弱的风险。因此,病人在ICU住院期间医护人员应定期协助其进行主动和被动的床边运动,对ICU病人进行早期评估和积极的护理干预可以有效促进神经肌肉功能的恢复,缩短ICU入住时间,促进其肌力恢复。

3.2.2 使用机械通气 有研究显示,26%～65%的病人在机械通气5～7 d内出现了ICU获得性衰弱[17]。Brochard等[18]对机械通气病人的研究表明,ICU获得性衰弱致使机械通气时间延长,5%～15%可出现脱机困难。被诊断为 ICU获得性衰弱的长期机械通气病人占比高达67%,与Diaz等[19]的研究结果一致。研究证明使用呼吸机辅助呼吸的病人ICU获得性衰弱发生率高于未使用呼吸机的病人,病人机械通气时间>7 d,ICU获得性衰弱的发生率超过58%[20]。由此可见,病人机械通气时间延长,使用镇静剂及制动的时间相对延长,使得病人神经-肌肉-骨骼系统功能受损,全身肌肉功能下降,病人脱机困难,由此导致恶性循环,衰弱发生的风险增加。

3.2.3 药物使用

3.2.3.1 糖皮质激素 研究表明,糖皮质激素可引起神经肌肉兴奋性下降,影响肌肉的合成和功能,导致肌肉结构的改变,使用糖皮质激素的病人在ICU中获得性衰弱的发生率可分别达到30%～46%[21-22]。蔡雨清等[23]的研究结果证实,使用糖皮质激素的病人在ICU获得性衰弱的发生率是未使用者的7.872倍,这主要与糖皮质激素能够影响肌细胞的正常代谢,破坏溶酶体的膜稳定性,导致肌细胞功能受损有关。刘慧佳等[24]也认为,与不使用糖皮质激素的机械通气病人相比,使用糖皮质激素的病人发生ICU获得性衰弱的风险是8.059倍。由此可见,糖皮质激素可引起病人机体功能紊乱,影响肌肉细胞的正常能量代谢。因此,在临床治疗中,有必要规范糖皮质激素的使用,减少药物的剂量,以降低ICU获得性衰弱的风险。

3.2.3.2 神经肌肉阻滞剂 杜忠军等[25]的研究表明应用神经阻滞剂是病人发生ICU获得性衰弱的独立危险因素,是未使用此类药物病人发生ICU获得性衰弱的2.865倍。许多临床危重疾病的治疗离不开神经肌肉阻断剂的辅助治疗,一些研究表明,使用神经肌肉阻滞剂等药物会增加ICU中获得性衰弱的风险。一方面神经肌肉阻滞剂会增加肺血管阻力,降低膈肌的兴奋性,并抑制肌肽的合成,从而引起肌肉无力和萎缩,导致进行性肺不张。另一方面神经肌肉阻滞剂选择性地作用于运动神经终板膜上的N2受体,阻断神经递质与突触后膜受体的结合,抑制肌肉收缩,损害神经传导,从而诱发ICU获得性衰弱[26]。也有学者认为,使用神经肌肉阻断剂少于48 h不会增加ICU获得性衰弱的风险[27]。

3.2.4 高糖血症 糖代谢异常,特别是高糖血症,与 ICU获得性衰弱的发生密切相关,高血糖可引起膈肌功能下降,严格控制血糖可使危重症多发性神经病的发生风险降低[30]。Kress等[31]对重症病人高血糖是获得性衰弱的危险因素研究结论相似。究其原因,较高的血糖水平会使机体慢性炎症发展、内皮细胞衰老、微血管损伤和骨骼肌线粒体功能障碍[32],引发神经肌肉功能障碍,间接或直接导致ICU获得性衰弱的发生。蔡雨清等[23]的研究表明,糖尿病是ICU获得性衰弱的独立危险因素。Yang等[33]通过对ICU病人强化胰岛素治疗进行Meta分析发现,强化胰岛素治疗可降低ICU获得性衰弱的发生风险。

3.2.5 脓毒症 有研究表明,脓毒血症病人中出现了ICU获得性衰弱症状的病人占比约为70%[34]。Fan等[35]认为脓毒症是ICU获得性衰弱的危险因素报道一致。究其原因,脓毒症会导致实质器官功能衰竭、周围神经及骨骼肌损伤[33]。脓毒症出现后数小时可出现呼吸肌肌力下降,在下肢同样制动2周的情况下,脓毒症病人下肢肌力下降的程度较健康人群更加显著,机体长时间处于无氧代谢状态,代谢失衡导致其他器官受损,致使病人体温升高,心率增快,白细胞计数增高,诱发的全身炎症反应更严重,严重的全身炎症反应会损害细胞内能量生产机制,使机体营养供给不足,降低骨骼肌的收缩力[36],增加了衰弱的发生风险。脓毒症病人全身性炎症反应和炎症损害过程中产生的细胞因子对机体肌肉组织造成严重损伤,蛋白质合成与分解严重失衡,全身肌肉组织质量明显下降,尤以呼吸肌和肢体肌肉丢失更为严重[37]。因此,病人如果在ICU期间发生多器官功能衰竭,医护人员要警惕病人ICU获得性衰弱的发生。

3.2.6 营养失衡 林丽英等[38]的研究表明,病人出现营养不良时,体内肌肉蛋白分解代谢加快,四肢肌力下降,甚至出现肌肉萎缩,可能增加ICU病人获得性衰弱的风险。Liu等[2]的研究证实,对ICU病人及时进行科学的营养支持,在合理控制总热量摄入的前提下,优化蛋白质的摄入,可以加速身体恢复,降低获得性衰弱的风险,改善病人的预后。但也有研究表明,加强营养支持治疗对早期重症监护病人的肌力没有保护作用,长期效果也不明确[39]。因此,营养状况对ICU获得性衰弱的近期和长期影响仍有争议,需要进一步探讨。

4 ICU获得性衰弱早期预防

4.1 肢体锻炼 Schaller等[40]制定了个性化的活动方案,用于ICU病人早期活动的4级锻炼方案,通过抗阻力运动提升病人四肢力量的强度和耐力。杨富等[41]对病人进行每日的康复计划和康复目标,制定了5阶段锻炼疗法:四肢关节主动、被动训练,病人坐位、站立、行走训练,此项疗法遵循循序渐进的原则,防止病人在锻炼过程中出现肌肉萎缩,关节僵硬,行动失衡,在保证病人安全的基础上,可以改善病人心肺功能,提高活动的耐受力,降低ICU获得性衰弱风险。研究表示,早期活动确实安全可行,可以减少ICU获得性衰弱等相关并发症的发生,有助于病人的恢复,改善远期预后结果[42]。肢体关节主被动运动能够增强病人外周肌肉力量,提高日常生活活动能力[43]。坐位训练、辅助功能训练增加肌肉主动运动次数及频率,减少肌肉萎缩和肌力下降,降低抑制肌纤维收缩的能力[44]。因此,医护人员根据病人病情选择早期肢体活动锻炼方式、强度和时间,来确保病人锻炼的有效性。

4.2 呼吸训练 Yosef-Brauner等[45]对包含呼吸功能锻炼在内的强化治疗方案进行了研究,在ICU病人肌力强度达到Ⅰ级或更高级别时,联合进行呼吸训练、肢体训练、床上运动的训练(仰卧位到坐位的转移、坐到站及行走训练),病人住院期间,护理人员要指导其有效咳嗽,嘱病人深吸气,屏气1～2 s,然后用力咳嗽。病人卧床或下床活动时学会深呼吸训练,如缩唇呼吸法、腹式呼吸法,叩背训练,简易肺功能锻炼(吹气球)、雾化吸入等在内的呼吸肌训练方法,采用视频播放、漫画册、亲自示范等方式明确锻炼时间及次数[46],可有效预防呼吸道并发症。杨玉洁等[47]强调,病人在机械通气时可根据病人的呼吸频率、氧合情况适当调整呼吸机参数,它既能锻炼病人的呼吸功能,又能促进肺部复张,降低肺部感染率。因此,作为医护人员应根据病人的病情开展健康教育,包括术前戒烟戒酒,有效咳嗽,深呼吸训练,鼓励和帮助病人咳嗽。对于使用呼吸机病人,医护人员应床边观察病人是否有人机对抗、心率加快等风险,提高拔管成功率。

4.3 集束化干预 国内学者Ren等[48]对机械通气≥48 h的ICU病人实施ABCDE分组策略后,病人的血流动力学指标(平均动脉血压、中心静脉压力、呼吸频率、血氧饱和度、动脉血二氧化碳分压值)、机械通气时间、ICU入住时间等预后指标有了明显的改善。Barnes-Daly等[49]对ABCDEF集束化策略的应用效果表明,ABCDEF集束化策略对于降低ICU获得性衰弱的发生率,改善其预后指标有显著的效果。这一措施使病人家属参与病人治疗护理的过程,促进了病人与家属身体和情感上的亲密互动,更有利于病人机体功能的恢复[50]。罗丹华等[51-52]探讨集束化早期活动方案对ICU病人的治疗效果,干预结束后与对照组相比,接受集束化早期干预病人的日常生活活动能力、肌力明显优于对照组,ICU获得性衰弱的发生率降低,呼吸功能明显好转。由此可见,采用集束化干预策略能够有效降低ICU获得性衰弱的发生风险、缩短病人ICU住院时间及总住院时长,并能增强病人日常活动能力及生活质量,对远期预后产生积极影响。

4.4 认知干预 医护人员在病人床边呼唤病人的姓名,用棉签刺激四肢肌肉,使病人处于清醒状态,并通过让病人点头、摇头和眨眼来回答医护人员的问题,促进病人神经系统的恢复和积极精神状态的建立[53]。Wischmeyer等[54]的研究表明,给予重症监护病人每日唤醒等认知干预措施,可以有效降低ICU获得性衰弱的发生率。由此即可见,每日唤醒可以缩短机械通气的时间,促进适应性反应的建立,减少并发症。医护人员根据病人的情况制定个性化的镇静镇痛管理目标,观察病人的血流动力学状况、末端肢体的温暖程度、生命体征的稳定性等一系列指标,每天定时减少或停止镇静药物的剂量,使病人处于暂停镇静状态,从而降低ICU获得性衰弱的发生率。

4.5 血糖管理 对于血糖的管理,传统的被动监测血糖模式已不再适用,血糖的监测强调护士主动监测、动态管理。在国外护士可在一定的血糖值范围内,根据预先设定的目标血糖值,适当调整胰岛素的输注量及速度,主动测定血糖值[55],这种新型的血糖管理模式值得我们借鉴和参考。Akiboye等[56]的研究强调了对糖尿病病人进行充分的术前评估的重要性;如果评估不充分,病人的血糖控制不好会增加ICU获得性衰弱和其他并发症的风险。定期对住院病人进行血糖风险因素的健康教育,提高他们对糖尿病防治的认识和参与度。医护人员遵循个体化原则制定运动处方,运动项目应适应病人的病情、年龄和身体状况,并适时调整运动计划。病人可在病房做一些简单的有氧运动,运动时佩戴计步器和防滑鞋,有助于提高运动依从性[57],鼓励其长期坚持锻炼肌肉力量,从而改善多病共存、身体衰弱的状况,病人运动时应有家属陪同,运动前后应加强血糖监测,防止低血糖发生。

4.6 预防感染 控制感染源可以对预防脓毒症的致病因素起到有效的作用。中国急诊医学专家提出开展“中国预防脓毒症行动”,对脓毒症病人要做到“早发现、早预防、早干预,降低脓毒症的发生率和病死率”的“三早两降”方针,提出了脓毒症“未病先防,已病防传”的防治措施[58]。医护人员应加强手卫生消毒[59],可降低接触性感染传播的风险。医院应完善手卫生制度和流程,科室应张贴手卫生示意图,与病人接触前后洗手,并可通过视频、网络、漫画等多渠道宣传手卫生,时刻提醒医务人员进行手卫生。

4.7 营养支持 病人住院期间的营养状况医护人员要加以重视,以往的大样本研究显示,给予危重症病人及时且正确的营养支持后,病人的感染率、死亡率降低,身体机能康复更快[60]。《美国肠内营养学会指南》建议,危重病人实施早期肠内营养的时间宜在入院24～48 h[61]。当病人出现营养不良时,机体肌肉蛋白质的分解和代谢会加快,肢体肌力会降低,甚至会出现肌肉萎缩[62],由此可能增加ICU获得性衰弱发生风险。但也有研究发现,加强ICU病人的早期营养供给并未对近期肌力产生保护性影响,尚未明确营养治疗对远期肌力的恢复是否存在影响[63]。肠内营养是危重病人治疗中不可或缺的一部分。因此,护士在ICU病人的营养管理中起关键作用,工作内容包括合理评估病人的营养状况、病人胃肠蠕动情况、观察病人二便的色质量、防治早期肠内营养不耐受等。优化每日蛋白摄入量,而不是每日总热量摄入量,能更积极地影响ICU病人的预后。医护人员应每日监测病人的营养状况,根据病人的病情和机体状况制订营养计划。

5 小结

ICU作为面向危重病人提供复杂且集中的治疗及护理的场所,由于疾病的复杂性和治疗护理的特殊性,病人经常卧床休息,活动性有限。ICU获得性衰弱在临床中较为常见,对病人及其家庭以及社会均可造成严重影响及负担,影响病人的生命质量,实现早期预警管理具有重要的临床价值。由于ICU获得性衰弱的预防目前并没有被列入常规护理工作中,国内也尚缺乏机械通气病人的早期康复锻炼标准和指南,也未见早期动态监测ICU获得性衰弱病情变化的相关报道。

综上所述,ICU病人的临床治疗涉及诸多领域,可开展多学科团队合作,建立包含医生、护士、康复治疗师、药师等不同职业的ICU管理团队,从而进一步提高护理质量。医护人员要进行早期干预,护士应加强ICU病人早期功能锻炼相关知识宣教,可采用视频宣教及书面材料宣教等多种形式告知病人早期功能锻炼的必要性与重要性,优化ICU探视制度,鼓励家属参与,给予病人心理支持与鼓励。另外制定ICU获得性衰弱护理相关标准化流程及质量管理体系,加强对护理人员进行培训,使其对ICU获得性衰弱有全面的认识,正确识别并给予有效的干预措施,促进病人康复。