1例急性心肌梗死合并二尖瓣脱垂病人经皮二尖瓣钳夹术的护理

何艳玲,滕中华,朱亚芳

二尖瓣脱垂伴关闭不全可导致重度二尖瓣反流(mitral regurgitation,MR),二尖瓣反流是最常见的心脏瓣膜疾病,也是心力衰竭的常见原因[1-2]。尽管外科手术是治疗二尖瓣反流的金标准,但中国医学科学院阜外医院的研究表明,中度或重度二尖瓣反流病人中40%以上为老年住院病人,且伴发基础疾病比例高、心功能差、手术风险评分高,因此需要替代的、风险性较小的治疗策略[3]。随着器械研发及临床研究的进展,经皮二尖瓣钳夹术已成为治疗二尖瓣反流的重要选择[4],也逐渐成为传统开胸手术的另一重要补充手段。二尖瓣钳夹术逐渐在各大医院开展,相关护理工作也要随着新技术的开展持续改进。我院于2022年2月成功开展了1例重度二尖瓣反流老年病人行经皮二尖瓣钳夹术,经过积极救治与护理,病人康复出院。现将护理报告如下。

1 病例介绍

病人,男,75岁,主因胸痛、胸闷1月余,加重1周。2022年1月25日入外院治疗,胸部CT提示:头臂干主动脉及冠状动脉粥样硬化,心脏超声提示:室间隔增厚,左房增大,二尖瓣、三尖瓣重度反流;肺动脉瓣微量反流,肺动脉压增高。查:脑钠肽(BNP)7 580.27 pg/mL,肌钙蛋白I 0.224 ng/mL,后因病情持续恶化,复查:BNP 40 086.97 pg/mL,肌钙蛋白I 4.720 ng/mL,及心电图提示急性非ST段抬高型心肌梗死,突发血氧饱和度降至88%,外院立即予气管插管接呼吸机辅助呼吸后于2022年1月29日转入南方医院重症医学科七病区。入院后立即启动胸痛中心急诊行冠状动脉造影术+经皮冠状动脉介入术(PCI)。

2 治疗与转归

病人入院后予急诊行冠状动脉造影术+PCI,植入4枚支架。持续呼吸机辅助通气,IABP辅助循环。2022年2月5日拔除IABP,拔除后病人在去甲肾上腺素+多巴胺维持血压及CVP控制稳定。但后续治疗过程中多次尝试撤除呼吸机失败,反复出现心力衰竭症状,考虑为与二尖瓣脱垂、二尖瓣重度反流有关。因病人心功能衰竭反复加重,年龄较大,病情危重,不适宜心外科开胸手术。经多学科讨论后拟行经皮二尖瓣钳夹术。于2022年2月17日在全身麻醉下行我院第一例经皮二尖瓣钳夹术,术后病人心力衰竭症状逐渐好转,二尖瓣听诊区杂音消失。2022年2月19日拔除气管插管,停呼吸机辅助呼吸,予鼻导管给氧,氧饱和度维持稳定。经医护人员的努力治疗与护理,2022年3月17日病人病情终于稳定,转至普通病房继续治疗,于2022年4月11日顺利出院。

3 护理

3.1 组建疑难病例讨论,制订诊疗方案 心肌梗死合并二尖瓣重度反流,行PCI术+经皮二尖瓣钳夹术的病人病例较罕见,针对该病人出现的病情变化,组建消化内科、呼吸与重症医学科、药学部、感染管理科、血液科、营养科、康复科等多学科疑难病例讨论,制定诊疗方案。根据病人生命体征及各项指标变化,医护共同制定出最佳治疗与护理方案。护士根据医嘱及病情变化,及时与医生沟通,提出护理问题,并实施相应护理措施。

3.2 预防心力衰竭 急性心肌梗死(AMI)后病人在住院期间或出院后出现的心力衰竭一般称为心肌梗死后心力衰竭[5]。心肌梗死病人中约有25%在出院后1年内出现心力衰竭,死亡风险大幅升高,预后较差[6]。本案例病人在住院期间心力衰竭症状反复发作,对于心力衰竭的护理尤为重要,医护共同讨论配合控制心力衰竭。在治疗方面,在有效补充血容量基础上,若血压仍急剧下降或出现低灌注,建议使用缩血管药物;对伴发急性肺水肿主要采取氧疗、利尿剂和血管扩张剂、重组人脑利钠肽等治疗[7]。病人无力自主呼吸,予呼吸机辅助呼吸,为避免人机对抗加重心力衰竭症状,责任护士需根据Ramsay镇静评分表及时对病人的镇静深度进行评分,并反馈给医生及时调整镇静镇痛药的用药方案。当观察到病人5观察病人有无5色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、呼吸急促、脉速等心力衰竭急性发作时,立即摇高床头并报告医生,调呼吸机给氧浓度为100%,遵医嘱予呋塞米注射液静脉注射,如病人烦躁不安,予吗啡注射液缓慢静脉注射。BNP、直线多肽(NT-proBNP)作为心力衰竭诊断标志物,可反映心力衰竭时心肌张力,对心力衰竭的诊断和进展具有重要价值,且与心肌梗死后心力衰竭短期死亡风险增加有关[8],所以要定期检测。一般情况下BNP<100ng/L、NT-proBNP<125 ng/L时可排除急性心力衰竭,BNP<35 ng/L、NT-proBNP<125 ng/L时可排除慢性心力衰竭[9]。在治疗心力衰竭的过程中,最重要的是做好液体管理,控制出入量。在保证组织灌注的情况下,根据病人血压[确保收缩压>100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),舒张压>60 mmHg]及中心静脉压(5～12 cmH2O)的情况,医护共同制定液体输注方案[10]。责任护士准确记录每小时入量,包括鼻饲的营养液及静脉输注的液体,营养液及液体量均由输液泵控制速度;准确记录每小时尿量;病人发热或心力衰竭排汗量增加时及时记录排汗量;护士根据入量及出量及时反馈给医生,随时调整入量并予呋塞米注射液静脉注射,确保出入量维持在负平衡的状态,而不是24 h总结时再反馈给医生进行处置。病人行二尖瓣钳夹术后心功能较前改善,撤除呼吸机,尿量较前增多,但术后仍要做好液体量的管理,继续抗心力衰竭治疗。通过出入量的管理,有效预防了病人心力衰竭发作。

3.3 促排痰,降体温,控制感染 病人在入院时已予气管插管,呼吸机辅助呼吸,预防呼吸机相关性肺炎是控制感染最重要的治疗方案[11]。除了根据病人感染指标,遵医嘱应用相关抗生素治疗,关键的还有气管插管的护理。遵医嘱给予适量的镇静镇痛药,观察病人的意识、瞳孔,正确评估镇静深度;根据病人的血气分析结果及血氧饱和度监测,合理调整呼吸机参数;妥善固定气管插管并做好标记(插入深度用马克笔标记出距离门齿的刻度,每班责任护士交接时查看并记录),经口气管插管放置牙垫并妥善固定。定时监测气囊压力,保持气囊压力在 25～30 cmH2O;抬高床头30°～45°,翻身、叩背,每隔2 h 1次,予氯己定及制霉菌素口腔护理,每日4次;保持气管插管通畅,及时查看管道有无脱落打折,有效进行气管内吸痰,经气道予密闭式吸痰装置吸痰,口腔及鼻腔用一次性吸痰管吸痰,吸痰前后各给予纯氧2 min,一次吸痰时间不超过15 s,吸痰过程中出现气管痉挛、发绀、躁动不安等情况应停止吸痰,立即通知医生处理;更换吸痰用物,每日1次,定期更换呼吸机管路。病人于二尖瓣钳夹术后第2天成功撤除呼吸机辅助呼吸。在拔除气管插管时,医护的默契配合相当重要。①首先医生调整呼吸机模式(CPAP)及参数,密切观察病人的自主呼吸情况且呼吸频率正常,查动脉血气氧分压及二氧化碳分压均正常。②遵医嘱予地塞米松磷酸钠注射液静脉注射,预防喉头水肿。③最后一步:清除呼吸道分泌物,并提前备好面罩给氧装置。拔除前后均要给病人吸痰,拔除前尤其要将口腔及声门下彻底吸引干净,防止大量痰在气管插管拔出时进入气道造成堵塞,导致病人再次出现呼吸困难;拔出后再一次充分吸痰,并及时给病人予面罩给氧。该病人在拔除气管插管后,血气分析结果和血氧饱和度均正常。

病人在撤除呼吸机后的呼吸道护理也是经历了一段艰苦的心酸之路。因病人长期卧床,营养吸收均较差,体质虚弱,无力咳痰,这样就容易再次导致肺部感染。请康复科及呼吸科会诊讨论,病人心肌梗死合并心力衰竭,不建议使用排痰机促进排痰。经科主任、护士长及全科医护讨论后,只能靠护士的精心护理促进病人排痰[12]。非呼吸机相关性肺炎(non-ventilator-associated pneumonia,NVAP)与气道清除能力下降有关,而咳嗽能力下降痰液是清除无效的重要原因。物理治疗措施可松动气道分泌物,促进清除,预防和改善肺不张,从而降低NVAP发生风险;具体措施包括呼吸训练、无氧运动,术后早期活动、体位引流、振颤排痰等[13]。研究证实,坐位时咳嗽能力及效果相对于卧位及半坐卧位更佳[14]。护理团队实施24 h护士轮班专人专护制,在病情允许的情况下协助病人至少每隔2 h取半坐卧位进行翻身、叩背1次,予雾化治疗,每天4次,超声波治疗,每天2次。每次治疗完均进行叩背,由外向内,由下向上,空心掌进行震拍促进排痰,并告知病人用力咳痰,将痰咳出气道外,护士辅助吸痰,以减少刺激。经过有效促排痰措施,有效地控制了病人的肺部感染。

病人年老体弱,免疫力低下,加上呼吸机辅助呼吸,撤除呼吸机后无力排痰,所以病人白细胞计数多次回报危急值,反复发热。除了应用抗生素及降温药物,更要通过护理上物理降温控温[15]。护理团队主要采取的物理降温方式有:低热时冰袋置于腋下、腹股沟等大血管处,高热时使用降温毯、温水擦浴、乙醇擦浴措施进行物理降温。通过药物及物理降温的配合,控制了感染,病人后期再无发热。

3.4 护胃养胃,防治并发症,增强营养,促进康复 为促进病人康复需通过肠内外配合增加营养,但病人出现了腹胀呕吐、胃出血,并发急性胰腺炎,通过各科室疑难病例会诊讨论,护理配合实施相应措施,治疗并发症,进行护胃,加强营养,顺利拔除胃肠管,经口进食。①病人长期卧床,胃肠蠕动弱,腹胀并反复呕吐:根据消化科会诊意见,予莫沙必利+令泽舒+西甲硅油乳剂等鼻饲促进胃肠动力,加肠道益生菌鼻词改善腹胀症状。病人腹胀明显,责任护士予肛管排气,予0.9%氯化钠注射液90 mL+开塞露60 mL+硫酸镁30 mL灌肠,促进病人排气排便后,病人腹胀明显好转。病人出现呕吐,自口腔溢出时,及时抽吸口腔及胃内残余量,防止误吸造成肺部感染,并暂停佳维体营养液泵入,予胃肠减压,并加强静脉营养支持,继续补充白蛋白。待病人症状缓解时予营养液再以小剂量开始胃管内泵入,且根据病人的胃残余量(每天监测3次)及时反馈给医生并调整泵入速度。②重症急性胰腺炎:病人合并重症急性胰腺炎时,立即予禁食禁水、胃肠减压治疗,以减轻腹胀、呕吐等临床症状,进一步增加回心血量,抑制促胰酶素、促胰液素的分泌,改善胰腺状态[16]。孙娜等[17]研究表明,生长抑素治疗有助于减少胰腺炎病人的用药副作用与炎症反应,缩短其恢复用时。护士遵医嘱予生长抑素抑制胰酶分泌,减少脂肪乳的补充,密切监测胰腺炎指标情况。③上消化道出血:病人PCI术后、二尖瓣钳夹术后需要双抗抗板,导致病人于3月2日出现大量胃出血并发症,立即遵医嘱胃管内注入冰盐水+去甲肾上腺素止血治疗,并请消化科紧急胃镜下止血,止血后行空肠营养管置管,并调整抗板药物,静脉输注血浆及红细胞。密切观察病人胃液及大便的颜色、性状,关注血红蛋白测定情况。研究表明,经鼻空肠管较经鼻胃管在胰腺炎病人实施肠内营养支持治疗的疗效更加确切,能有效缩短临床症状改善时间,减轻炎性症状,降低并发症发生率,是一种安全可靠,为病人所接受的肠内营养支持治疗方式[18]。所以,经医护人中讨论后予留置空肠营养管,然后予百普力增加营养,并仍予静脉补充营养及白蛋白。空肠营养管的管道较细,对于管道的护理要求也比较严格,为了防止堵管我们采取以下护理措施[19]:坚持每次喂养或注药前后均用20 mL温水冲管,另外要每2 h冲管1次;固体药物需充分研磨、溶解后予滤网过滤后再注入,避免注入不可溶纤维、颗粒状难溶物或油状物,注入前后需冲洗干净,以免与营养液混合形成沉淀;护胃药(硫糖铝、康复新液)及止血药(云南白药)通过胃管通道注入,止血并保护胃黏膜,营养液则通过肠内通道泵入。注意观察病人有无腹痛、肠鸣、腹泻等情况。病人通过精心的养胃护胃,由鼻饲过渡到完全经口进食,出院前已拔除空肠管。

3.5 并发症的预防与护理 MitraClip的原理是基于Alfieri的缘对缘修复技术,将二尖瓣前叶和后叶抓住,从而将1个反流孔改变为2个(反流孔面积变小),进而改善或消除二尖瓣反流[4]。手术相关风险主要是心脏破裂穿孔、心律失常、二尖瓣瓣膜夹的脱落/移位、二尖瓣相关结构损伤、血栓等。①心脏破裂穿孔:术后密切关注病人的心率、血压波动情况。病人有无诉胸闷、气促等,如出现血压骤降,心率增快、颈静脉怒张、听诊心音遥远时应怀疑心脏破裂穿孔,立即通知医生,行床旁心脏彩超,协助医生行床旁心包穿刺术。②心律失常:持续心电监护,密切监测病人电解质及心律变化,根据抽血结果遵医嘱及时补充电解质或透析治疗,预防恶性心律失常出现。二尖瓣瓣膜夹脱落/移位、二尖瓣相关结构损伤:2022年2月18日经心脏彩色多普勒超声:二尖瓣瓣膜夹固定位置未见异常,二尖瓣关闭不全(轻度+)。术后第2天行床旁心脏彩超再次确定瓣膜夹的位置是否固定妥当,并密切观察病人生命体征、意识变化,及时询问病人有无胸闷、心悸等症状。③血栓栓塞:长期卧床的老年病人易发生肢体的深静脉血栓,尤其是双下肢,病人无力活动双下肢,帮助病人活动双下肢,并穿弹力袜,每天3次,每次2 h。病人病情好转,可下床活动后,鼓励其尽早下床活动。

4 小结

心肌梗死合并二尖瓣重度反流,行PCI术+经皮二尖瓣钳夹术的病人病例较罕见,且是我院首例。本案例通过多次组建多学科会诊讨论,制订有效诊疗方案,为病人的救治提供了正确方向;医生的治疗,加上护士及时的病情观察;精准的液体量化管理,使容量处于负平衡状态,有效地预防了心力衰竭的发作;通过有效的降温、促排痰、控制感染、精心的护胃养胃等护理措施,成功出院。