疼痛应对方式和自我效能在腰椎间盘突出症病人疼痛信念与疼痛评分之间的链式中介作用

钱俊英,魏洪莉,林丹丹,段义军,邓 娜,张 萌,杨文龙,张灿玲

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是指腰椎间盘变性、纤维环破裂,致髓核组织突出,刺激和压迫神经根,从而表现出腰部疼痛、下肢麻木等临床症状[1],疼痛作为其最主要的症状严重影响病人的日常生活和心理健康。疼痛信念是指个体对疼痛经历的认识和感受,它反映一个人对疼痛经历的认知和评价[2-3]。疼痛信念在疼痛适应过程中发挥重要作用,有研究证实疼痛信念与疼痛程度和疼痛应对策略均相关[4-6]。积极的疼痛应对与疼痛自我效能相关,同时自我效能对疼痛结局有一定预测作用[7-8]。以往针对疼痛信念、疼痛程度的研究主要集中于影响因素的探讨,缺乏内在作用机制研究,因此本研究从认知角度出发,探讨疼痛信念、疼痛评分以及疼痛应对、疼痛自我效能的关系,阐明其内在作用机制,以期为临床制定有效干预措施提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用便利抽样方法,对2021年9月—2021年12月山东第一医科第一附属医院骨脊柱外科、疼痛科收治的腰椎间盘突出症病人进行横断面调查。纳入标准:①经CT或核磁共振成像(MRI)确诊且病情稳定的腰椎间盘突出症病人;②年龄>18岁;③意识清楚,具备一定阅读和理解能力;④自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准:①长期腰背不适,未被确诊为腰椎间盘突出症病人;②有精神疾病或有精神症状者;③其他疾病引起的腰痛,如肾结石、慢性盆腔炎等;④妊娠期、哺乳期妇女。本研究符合赫尔辛基宣言。

1.2 调查方法 问卷调查采用一对一的方式收集资料。采用统一指导用语,调查者向病人介绍本研究目的和意义,并签署知情同意书。问卷发放后当场回收,对于有遗漏条目,立即补全信息,确保问卷完整。本研究发放调查问卷400分,有效回收364分,有效回收率91%。

1.3 研究工具

1.3.1 病人一般资料调查表 包括病人性别、年龄、文化、婚姻状况、家庭收入、职业、医疗付费方式、确诊时间和住院次数。

1.3.2 疼痛数字评定量表 数字评定量表(Numerical Rating Scale,NRS)是用来评价病人的疼痛程度。已被国内外广泛应用[9]。将一条直线10等分,每个点用0～10的数字表示,病人根据自己的疼痛在线上标记出当前的疼痛程度。总分0～10分,0分表示无疼痛,10分表示最剧烈的疼痛。

1.3.3 疼痛信念与感知量表 疼痛信念与感知量表(Pain Beliefs and Perceptions Inventory,PBPI)是由Williams和Thorn[10]共同研发,黄永成[11]汉化。该量表4个维度:认为会持续疼痛、感到疼痛很神秘、认为疼痛不可解除和自责感,共计16个条目。采用4级评分法,“-2～2”分表示“非常不满意”到“非常满意”,其中4个条目反向计分;总分为所有条目之和,得分高表示负性信念强,得分低表示负性信念弱,本研究Cronbach′s α系数为0.791。

1.3.4 疼痛应对方式问卷修正版(CSQ-R) 该问卷由Franco等[12]研制,贺婷等[5]进行翻译修订。该问卷包含分散注意力、厄运感、忽视疼痛、逃避疼痛、勇敢面对及祈祷6个维度,共计27个条目。采用Likert 7级评分法,“0～6”表示“从不”到“总是”,得分高低表示采用应对策略频率高低。本研究该问卷的 Cronbach′s α系数为0.821。

1.3.5 疼痛自我效能问卷(PSEQ) 疼痛自我效能问卷是由Nicholas[13]研制,肖娟等[14]于2012年汉化。问卷包含社会功能、疼痛职能、家务及工作3个维度,共计10个条目。采用Likert 7级评分法,0～6分表示“完全没信心到完全有信心”,总分为条目之和,得分越高表明病人在疼痛时完成自己目标的信心和能力越强。本研究检验该问卷的 Cronbach′s α系数为0.839。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行统计描述、Pearson相关分析、共同方法偏差检验;采用Process插件3.4进行链式中介检验,运用bootstrap法通过抽取5 000个样本,估计中介效应95%的置信区间(CI),检验回归系数的显著性,若95%CI不包含0,表示中介效应显著。

2 结果

2.1 腰椎间盘突出症病人一般资料情况和各量表得分情况。见表1、表2。

表1 364例腰椎间盘突出病人的一般资料(n=364)

表2 各量表得分情况 单位:分

2.2 共同方法偏差检验 采用Harman单因素检验方法进行共同方法偏差检验,对测量的77个项目进行未经旋转的主成分分析,特征根大于1的公因子有22个,第1个公因子可解释所有变异的17.74%,小于40%,因此推断本研究不存在显著共同方法偏差。

2.3 统计描述和相关性分析 相关性分析结果表明:疼痛信念与疼痛评分呈正相关(r=0.426,P<0.01),与疼痛应对总分、适应性应对、适应不良应对以及疼痛自我效能均呈负相关(r=-0.555,-0.542,-0.430,-0.396,P<0.01);疼痛应对总分与疼痛自我效能呈正相关(r=0.417,P<0.01),与疼痛评分呈负相关(r=-0.595,P<0.01);适应性应对、适应不良应对分别与疼痛自我效能呈正相关(r=0.421,0.297,P<0.01),与疼痛评分呈负相关(r=-0.585,-0.455,P<0.01);疼痛自我效能与疼痛评分呈负相关(r=-0.370,P<0.01)。见表3。

表3 各变量相关性分析(n=364)

2.3 链式中介效应检验 采用Hayes编制的SPSS宏,通过bootstrap法重复抽样5 000次检验链式中介效应。把疼痛评分作为因变量,疼痛信念作为自变量,依次将疼痛应对总分、适应性应对、适应不良性应对和疼痛自我效能作为中介变量进行链式中介效应检验。

各变量之间回归分析结果表明:疼痛信念显著正向预测疼痛评分(β=0.030 2,P<0.01),显著负向预测疼痛适应性应对和疼痛自我效能(β=-0.977 1,-0.334 6,P<0.01);疼痛适应性应对正向显著预测疼痛自我效能(β=0.2282,P<0.01),负向显著预测疼痛评分(β=-0.062 3,P<0.01);疼痛自我效能负向显著预测疼痛评分(β=-0.021 3,P<0.01)。见表4。

表4 链式中介模型中变量关系的回归分析

链式中介效应检验结果表明:各条路径所对应的95%置信区间均不包含0,表明疼痛适应性应对和疼痛自我效能在疼痛信念和疼痛评分之间的中介效应显著,且链式中介效应也显著。3条中介路径的相对效应占比分别为53.89%(间接效应1)、6.28%(间接效应2)、4.25%(间接效应3),总中介效应占比64.43%。见表5、图1。

图1 疼痛信念与疼痛评分的关系:疼痛适应性应对与疼痛自我效能的链式中介效应图

表5 适应性应对和疼痛自我效能的中介效应分析

3 讨论

3.1 腰椎间盘突出病人疼痛信念、疼痛应对策略、疼痛自我效能及疼痛评分现状分析 本研究疼痛信念(-2.86±7.26)分,未显示出较强的负性信念,NRS疼痛评分(3.29±1.75)分,在轻中度疼痛范围之间,这与以往有关研究略有不同,李星凤等[15]对LDH病人的调查结果显示疼痛负性信念较强,疼痛程度更重,这可能与研究人群结构不同有关,本研究病人确诊LDH时间大部分在1年以内,且主要以首次住院为主,病人对腰部疼痛的经历时间短、疼痛程度轻。这提示临床医护人员应该高度重视因LDH反复住院、疼痛程度较重的病人,关注该类病人疼痛态度和信念。

本研究结果显示:疼痛应对策略(70.73±18.42)分,适应性应对条目均分(2.82±0.77)分,高于适应不良性应对条目均分(2.26±0.73)分,本研究结果显示LDH病人疼痛应对处于比较积极的状态。本研究结果还显示疼痛自我效能(26.67±10.21)分,处于偏低水平,与王咪[16]的调查结果基本一致,有待于提升。

3.2 疼痛信念、疼痛应对策略、疼痛自我效能及疼痛评分的相关性分析 本研究结果证实疼痛信念与疼痛评分呈正相关,负性信念越强,疼痛程度越重,这与有关研究基本一致[17]。疼痛信念是病人对疼痛的体验和感受,病人对疼痛的负性信念越强,越倾向于认为“疼痛不可消除”“认为持续疼痛”,疼痛程度越重。本研究结果显示疼痛信念与疼痛应对、适应性应对均呈负相关,与疼痛自我效能呈显著负相关,说明负性信念越强,病人采取适应性应对策略频率越低,疼痛自我效能水平越低,这与有关报告结果相似[7,18]。分析原因:病人持有的负性信念让病人对疼痛的治愈和康复持有怀疑态度,采取消极的应对策略,从而降低疼痛自我效能,不利于疼痛控制。

3.3 疼痛应对在疼痛信念和疼痛评分间的中介作用 本研究结果显示,疼痛信念可以直接预测疼痛评分,适应性应对策略的采用可降低其疼痛评分,即适应性应对在疼痛信念和疼痛评分中发挥中介作用,其中介效应为0.060 9,占总效应的53.89%。负性疼痛信念是疼痛程度的影响因素[17],适应性应对可缓冲疼痛信念对疼痛评分的影响。根据知信行理论,知识是建立积极信念、正确态度的基础,进而促进健康行为[19],疼痛信念与态度可通过良好的适应性应对,降低疼痛评分,促进疼痛控制。

3.4 疼痛自我效能在疼痛信念和疼痛评分间的中介作用 本研究结果还显示,疼痛信念可通过疼痛自我效能间接预测疼痛评分,即疼痛自我效能在疼痛信念和疼痛评分间具有中介作用,其中介效应占比6.28%。负性疼痛信念越低,病人对疼痛管理的信心和能力越强,有利于疼痛控制。田晓飞等[20]的冷压痛实验结果显示高水平的疼痛自我效能可降低疼痛强度。本研究结果证实疼痛自我效能作为疼痛控制的积极因素,可缓冲疼痛信念对疼痛评分的影响。

3.5 疼痛应对和疼痛自我效能在疼痛信念和疼痛评分之间的链式中介作用 本研究链式中介效应分析结果表明,腰椎间盘突出病人疼痛信念通过疼痛适应性应对策略和疼痛我效能的链式中介作用间接影响疼痛评分。这表明适应性应对和疼痛自我效能具有相辅相成的作用,在疼痛信念对疼痛评分的缓冲作用上方向一致。这提示医护人员应从认知角度出发,加强疼痛教育指导,帮助病人获取更多的疼痛有关知识,促进其树立积极的疼痛信念和态度,采取适应性应对策略,提高疼痛自我效能水平,达到缓解疼痛的目的。

4 小结

综上所述,腰椎间突出病人疼痛信念不仅可以直接预测疼痛评分,还可以通过疼痛应对策略和疼痛自我效能的中介作用以及二者的链式中介作用间接影响疼痛评分。本研究局限性:本研究采用便利抽样方法,且为单中心横断面调查,样本代表性不足,且未考虑各变量在时间上的变化。今后将开展大样本、多中心的纵向研究,追踪疼痛信念、应对策略及疼痛自我效能和疼痛程度的变化及因果关系验证。