风险评估护理干预在ICU重症病人连续性肾脏替代治疗中的应用

柳小霞,陈 蓉

临床上连续性肾脏替代疗法是治疗重症监护室(ICU)危重症病人的重要治疗手段,其作用原理为模拟人体正常肾脏功能,对体内废物如血液溶质以及中小分子毒素等进行清除,以避免病情加剧发展[1-2]。由于连续性肾脏替代疗法可以使血流动力学具有较高的稳定性,有助于改善病人肾功能,目前得到广泛应用,包括慢性肾脏病、脓毒症、心力衰竭以及急性肾损伤等均取得满意效果[3-5]。不过在连续性肾脏替代治疗过程中,由于该疗法具有一定的特殊性,操作相对繁琐,而且还存在并发症的风险,另外部分病人对连续性肾脏替代治疗不信任,可能出现自行拔管等不良事件,因而在进行连续性肾脏替代治疗时,需要加强护理干预,以提高病人治疗依从性,改善其预后[6]。风险评估护理为近年来临床中较新的一种模式,融合了前瞻性以及风险防控的双重概念,通过系统科学分析病人潜在的各种可能风险因素,依此制定针对性干预措施,达到改善预后、减少不良事件发生的目的[7]。吴文君等[8]的研究指出,通过实施护理风险管理模式能够缩短心脏介入术后外周血管出血发现时间及血肿消退时间。但目前关于风险评估护理干预在ICU重症连续性肾脏替代治疗病人中的应用效果尚缺乏相关报告,因此本研究将探讨风险评估护理干预对ICU重症病人实施连续性肾脏替代治疗非计划性下机、肾功能改善及生活质量的影响,旨在为连续性肾脏替代治疗临床护理提供指导,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 通过便利抽样法,抽取本院2021年1月—2022年6月收治的ICU需连续性肾脏替代治疗重症病人76例为研究对象,入选标准:①年龄18～75岁;②均接受连续性肾脏替代治疗;③病例资料齐全;④ICU入住时间在3 d及以上。排除标准:①入组1周内死亡者;②精神异常或者严重心理疾病者;③未签署知情同意书者;④存在恶性肿瘤者。76例病人以随机数字表法分为对照组和研究组各38例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义,具有可比性(P>0.05)。见表1。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求,并与病人及家属签署知情同意书。

表1 两组病人一般资料比较

表2 两组病人护理效果比较

表3 干预前后两组病人肾功能比较

表4 干预后两组病人生活质量比较 单位:分

1.2 方法 对照组病人应用常规护理,密切观察病人的生命体征变化,加强常见并发症预防护理,严格执行无菌操作,保持血管通路畅通,并做好病人穿刺点皮肤护理及口腔清洁等基础护理,及时报告并处理病人治疗过程当中出现的突发情况。在此基础上研究组应用风险评估护理干预,具体措施如下。

1.2.1 成立风险护理小组 组建风险护理小组,主要人员为科室护士长、主治医生以及多名ICU护理经验10年以上的护士,组内成员要熟练掌握连续性肾脏替代疗法理论知识以及操作技能,且工作态度认真,具有较强责任心;在组建风险护理小组之后,由院内护理部专家组对成员进行培训,以提高风险识别及评判性思维能力。

1.2.2 因素分析 由风险护理小组通过病例回顾以及文献查阅等方法,分析连续性肾脏替代治疗过程中的安全隐患,包括病人、护士、设备方面以及护理管理等方面,然后由风险护理小组进行分析总结。①病人因素:部分病人对于连续性肾脏替代疗法不了解,在治疗时可能存在不信任或者恐惧、紧张等不良情绪,导致病人病情加重;同时,部分病人的凝血功能存在严重异常,抗凝药物要谨慎使用,造成治疗时间缩短;病人因躁动、烦躁不安等出现自行拔管,因而造成提前下机。②护士因素:在进行连续性肾脏替代治疗过程当中,部分护士存在无法及时处理警报、无法准确调节治疗参数或者不熟悉相关操作等情况,造成治疗效果欠佳;未按照要求进行封管液配制,可能导致管道不通畅以及堵塞;操作失误造成导管位置放置错误,使得管路与血管壁之间距离过近,置管时存在管路不通畅。③设备方面因素:维修人员没有对设备仪器进行定时维修,导致未能及时排除设备仪器故障;在治疗过程当中人为误触导致治疗中断;在上机前没有根据要求仔细检查设备仪器,套件有裂缝导致自检失败。④护理管理因素:连续性肾脏替代治疗无明确应急预案或者不完善,使护士在出现紧急事件后无法有效应对;连续性肾脏替代治疗的护理记录单不完善。

1.2.3 护理措施 由风险护理小组通过病例回顾以及文献查阅等方法,同时结合本科室收治的连续性肾脏替代治疗病人临床特征,制定相关护理干预措施,具体如下。①加强规范化培训及学习:定期开展连续性肾脏替代疗法操作技能及理论知识培训,提高护士设备仪器操作熟练程度;增强护士对预警意识的重视程度,在治疗过程中能够及时发现问题,避免由于自身操作不当造成血泵暂停工作;充分利用晨会等时间,定期开展讨论分析,包括各种警报原因等,提高护士识别能力,以及时解除警报。②认知干预:在上机治疗前护士告知病人连续性肾脏替代治疗的目的及重要性,以提高病人对连续性肾脏替代疗法的认知,减轻抗拒及恐惧情绪;另外,在治疗过程中病人留置多种管路,增加了病人紧张及恐惧心理,因而还需要做好病人心理疏导,耐心倾听病人倾诉,了解病人情绪变化,鼓励安慰病人,以纾解不良情绪。③完善流程制度:在连续性肾脏替代治疗过程中,根据可能出现的意外状况制定针对性应急预案,如突发电压不稳定、断电或者黑屏等情况时,应选取单一电源等,以尽可能避免由于人为因素造成机器停机;完善设备仪器检修制度,维修人员定期进行检修及保养,并做好日期及内容记录;完善连续性肾脏替代治疗的护理记录单,包括姓名、性别、病情、上机时间以及治疗过程中有无意外状况、机器报警以及凝血、血压、心率相关参数值等,并做好详细记录及签名。④加强指标监测及机器报警处理:病人意识状态能够直接反映出病情变化,当发现病人意识异常后及时报告医生;保证充足体外循环的血流量需要避免凝血,护士要勤观察,及早及时发现病人滤器凝血的征象,对于出凝血的参数值要进行动态监测,选取合理抗凝剂,并给予足量液体,密切观察滤器有无凝血情况;能够对各种报警进行准确判断,结合报警提示进行准确处理。⑤护理措施执行管理:每班护理交接时,由交班护士详细报告病人病情以及护理措施执行情况;接班后在护士长带领下进行病房巡视,护士长做出简单扼要布置;接班护士应提前15 min到岗,仔细阅读护理记录单等,在交接班时,对于护理记录单等内容有缺漏或者交代不清楚时,应第一时间查问,以避免护理措施执行不到位。干预时间为3个月,干预结束时由责任护士对病人干预效果进行评价。

1.3 观察指标 ①护理效果:记录并比较两组管路使用时间以及非计划性下机时间,非计划性下机时间是指病人按要求完成血液净化所需的时间,非计划下机时间越长表明病人能更好地遵医嘱完成血液净化治疗。②肾功能:包括尿素氮及血肌酐,分别于干预前后抽取病人静脉血3 mL,通过酶联免疫吸附试验法检测尿素氮及血肌酐水平。③生活质量:干预后由专人通过简明健康状况量表(SF-36)对病人生活质量进行评价[9-10],该量表由8个维度即精神健康、情感职能、社会功能、活力、总体健康、躯体疼痛、生理职能以及生理功能,共由36个条目组成,每个维度分值为0～100分;其中8个维度又可折合成为精神健康和生理健康两类综合性评分,每类分值在0～100分,分值越大说明生活质量越高;该量表的Cronbach′s α系数为0.827,具有较高信效度。

1.4 资料收集 在病人入组时及干预3个月结束时,由责任护士负责以问卷调查的方式收集病人生活质量相关数据,填写量表前以简单明了的语言向病人讲解SF-36量表填写注意事项,病人充分知悉后向其发放相关量表,病人填写完毕后当场回收。本次共发出量表76份,有效回收76份,有效回收率为100%。同时由主治医生负责记录两组入组时及干预3个月时肾功能相关指标,并记录管路使用时间以及非计划性下机时间。

2 结果

3 讨论

3.1 风险评估护理干预可延长病人管路使用时间及非计划性下机时间 风险评估护理是在护理过程当中具有预见性、预防性以及超前处理能力,通过实现既定计划的处理方式,并结合实际情况,预见性地识别风险因素,同时对护理人员行为以及护理流程进行规范,从而尽可能减少护理风险[11-13]。周红丽等[14]的研究指出,护理风险评估能够显著降低精神科监护期病人不良事件发生率。本研究结果显示,研究组管路使用时间及非计划性下机时间长于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),且研究组病人尿素氮及血肌酐明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),说明风险评估护理模式可以提高护理效果,明显延长ICU重症连续性肾脏替代治疗病人非计划性下机及管路使用时间,改善病人肾功能。研究指出,在连续性肾脏替代治疗时,大多数的非计划性下机是由于病人出现躁动后自行拔管所造成的,而药物、血压、缺氧、疼痛、烦躁以及焦虑等因素是引起病人躁动的重要原因[15-16]。

3.2 风险评估护理干预可改善ICU连续性肾脏替代治疗病人肾功能 临床上,肾功能是评价肾脏替代疗法的重要指标[17]。风险评估是提供针对性护理的重要第一步,本研究中对ICU连续性肾脏替代治疗重症病人实施风险评估护理干预,结果表明,研究组病人干预后肾功能指标较对照组得到明显改善(P<0.05)。这是因为由风险护理小组开展多项因素分析,包括病人因素、护士因素、设备因素以及护理管理因素,能够准确了解引起ICU连续性肾脏替代治疗重症病人非计划性下机的不良因素,加强了非计划性下机的风险预测,并以此制定干预措施;开展针对性培训,使护士了解护理要点,更好地开展护理工作;通过完善流程制度及加强护理措施执行管理,有助于提高护士对病人血管通路、指标监测等护理措施落实情况,提高护理过程质量控制,使护理工作始终处于主动状态;通过认知干预不仅可提高病人对连续性肾脏替代疗法及非计划性下机认知水平,还有助于稳定病人情绪,以尽可能避免不良情绪对连续性肾脏替代治疗的影响。因此,风险评估护理干预可有效延长管路使用时间及非计划性下机时间,确保病人得到更加有效治疗,进而改善病人肾功能。

3.3 风险评估护理干预可改善ICU需实施连续性肾脏替代治疗重症病人生活质量 近年来,随着临床医学模式转变,ICU重症病人生活质量问题受到越来越多的关注[18-19]。生活质量是一个新概念,它包含并超越了健康的概念,由多个领域组成,包括生理、心理、环境及社会功能等。对于ICU重症病人来说,治疗的目标是尽快控制病情、改善临床症状以及挽救生命,同时尽量改善病人生活质量[20]。本研究结果显示,观察组病人精神健康、情感职能、社会功能、活力、总体健康、躯体疼痛、生理职能以及生理功能评分明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),说明风险评估护理干预能够明显改善ICU需实施连续性肾脏替代治疗重症病人生活质量。周淑华等[21]的研究也指出,基于护理风险评估的护理可改善冠状动脉介入术病人生活质量。其原因为,风险评估护理干预的护理效果更加确切,病人肾功能等改善效果更加满意,从而改善病人生理功能;由于ICU无家属陪护,通过认知干预可以增加护患沟通,进而提高医护人员对病人的情感支持,有助于改善病人社会功能及心理状态。因此,风险评估护理干预可在一定程度上改善ICU需实施连续性肾脏替代治疗重症病人的生活质量。

4 小结

风险评估护理干预能够明显延长ICU需实施连续性肾脏替代治疗重症病人非计划性下机及管路使用时间,改善病人肾功能及生活质量,干预效果满意,值得临床重视。然而本研究纳入病例数较少,缺乏大样本随机抽样,导致研究结果存在一定偏颇,在日后研究中需要扩大样本量进一步探讨。