基于患者指南的缺血性脑卒中二级预防干预方案的构建

石 欣,王瑞香,晏利姣,朱思静,蓝远霞,石兰萍

缺血性脑卒中(ischemic stroke,IS)在全球范围内存在高发病率、高死亡率、高复发率的特点,近年来死亡率虽有所下降,但发病率与复发率却逐年上升[1-2]。因此系统、科学的二级预防是纠正病人不良生活习惯、控制危险因素、改善病人预后、降低疾病复发的重要手段[3]。缺血性脑卒中(IS)二级预防是针对发生过IS的病人,寻找发生原因,针对所有可控危险因素进行干预。为了实现预防目标,目前国内外有多个学术机构发行了相关的临床实践指南[4-7],以促进IS二级预防的规范化管理。虽临床实践指南内容丰富权威,但其适用对象主要为医务人员,并不易于病人学习理解。在此背景下,本研究团队以GIN发布的《患者版本指南构建规范》[8]为指导,构建出《缺血性脑卒中二级预防患者指南》[9](以下简称患者指南),其包括出院前处理、诊断与治疗、二级预防、并发症的预防与处理、早期康复5部分内容。

虽然患者指南对于预防IS有一定价值,但临床上病人的二级预防依从性也并未如研究者设想的显著提高。美国中风协会在2019年一份政策声明中提到,卒中知识不足以显著改善病人健康行为,病人进行行为改变时会受自身各种因素影响[10]。有研究显示病人的疾病情况、心理状态、认知程度、不良生活习惯等因素与二级预防依从性密切相关[11]。为了提升病人二级预防认知,促进二级预防措施有效落实,提高IS二级预防依从性,减少复发,本研究以患者指南内容为基础、将以人为本的方法(person-based approach,PBA)[12]作为指导方法,通过反复的定性研究,深入理解病人想法和心理社会背景,引出并解决病人需求,以提升病人二级预防认知、提高病人遵医行为、促进病人形成良好行为习惯为重点,构建具有临床适用性和可操作性的IS二级预防干预方案(简称干预方案),以最大限度提高病人对IS二级预防参与度和可持续性。

1 研究方法

本研究将PBA作为指导框架,该方法由南安普顿大学健康心理学临床和社区应用中心Yardley等人开发,旨在最大限度提高干预方案的可行性和参与度[13-14]。该方法包括设计、优化、评价3个阶段,其中设计阶段需要通过文献检索和定性访谈的方式了解用户对干预的看法和需求,从而制定指导原则;然后邀请用户基于指导原则通过有声思维访谈共同优化干预方案,最后将应用方案对其效果进行评价。因此,本研究以该方法为指导,在患者指南的基础上构建干预方案。

1.1 组建研究团队 研究团队由8名医护人员组成,共同负责干预方案的设计和优化。团队成员包括1名神经内科主任负责患者指南专业知识咨询与指导,2名循证专家负责患者指南、循证知识咨询和指导,1名神经内科护士长负责方案设计和优化过程中的质量控制,2名脑卒中专科护士负责文献检索和资料收集,1名脑卒中健康管理师和1名在读护理研究生负责定性访谈、资料分析以及干预方案设计和优化。

1.2 文献研究 本研究首先通过检索文献来探索和总结广泛证据,并将研究结果纳入干预方案设计。其目的是广泛收集病人在脑卒中二级预防方面的经历和需求,以Arksey和等[15]于2005年提出的范围综述报告框架为指导,以中文检索词“脑卒中/脑血管意外/脑栓塞/脑梗死/脑中风/卒中/中风/脑血栓形成”“二级预防”系统检索中国知网、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库、维普期刊资源整合服务平台,以英文检索词“stroke/post accident/cerebrovascular apoplexy/brain vascular accident/cerebral infarction” “secondary prevention”对Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL英文数据库进行检索,检索时限为数据库建库至今。文献筛选标准:①研究对象是确诊为脑卒中的病人,年龄≥18岁;②涉及脑卒中病人对二级预防的经历和需求。排除标准:①无法获取全文的文献;②研究计划书、指南、意见和政策性文件;③重复文献。

1.3 焦点小组访谈 虽然文献研究收集了国内外脑卒中病人对二级预防的需求和偏好,但它对我们理解病人依从二级预防健康行为的影响因素的贡献不足,为了最大限度发挥患者指南的作用,提高病人二级预防健康行为的依从性,我们对12例IS病人进行焦点小组访谈,以探讨病人对IS二级预防的看法,了解病人坚持二级预防健康行为的障碍和促进因素。访谈提纲如下:①您知道什么是缺血性脑卒中二级预防吗(若不了解则对概念进行讲解),您觉得二级预防重要吗?②您觉得自己的二级预防做得怎么样,有什么需求?③在二级预防的过程中,您认为会遇到哪些困难,您希望得到哪些帮助?④对于坚持二级预防行为,您还有什么建议?识别病人的这些需求、信念以及障碍和促进因素,以确定IS病人对二级预防的关注重点,为干预方案的构建提供信息,帮助病人积极参与IS二级预防并从中获益。

1.4 有声思维访谈 为了寻求病人对干预方案的反馈,并探索在卒中知识水平较高和较低水平病人中,干预措施的可接受性和可行性,我们通过有声思维访谈对干预方案进行优化。有声思维访谈法[16](think aloud interview)允许用户在体验干预时,大声说出他们所有的想法,同时研究人员对其进行观察和记录,从而通过用户经验和观点得出修改建议,随后对干预方案进行修改,然后进行进一步的访谈,以检查所做的更改是否合适。本研究将干预方案试用于病人,同时对其进行访谈,谈话主题围绕“在此干预过程中,您喜欢/不喜欢什么”“您觉得什么有用/使用起来困难”“对于干预内容,您认为需要怎样改进”等内容展开。

2 结果

2.1 指导原则 根据文献研究和焦点小组访谈,理解病人对IS二级预防的信念,明确病人需求,识别阻碍病人坚持二级预防的因素,将其与临床经验相结合,制定指导原则,该原则包括病人相关的背景、核心目标和干预方案的特征(见表1),以指导干预方案构建。

表1 基于患者指南的缺血性脑卒中二级预防干预方案的指导原则

2.2 干预方案 本研究根据指导原则制定干预方案初稿,通过有声思维访谈引出病人对干预方案初稿的反馈,以深入了解病人的即时反应,以便改进其内容和设计,使得方案更容易被接受和可行。收集病人对干预的反馈,我们对指导原则进行反复多次修改,再根据指导原则制作患者指南手册、台历、科普视频和基于微信平台的健康教育小程序,最终构建出干预方案见表2。

表2 基于患者指南的IS二级预防干预方案

3 讨论

本研究以PBA为指导构建基于患者指南的IS二级预防干预方案,这是一种行为干预方案,旨在提升病人对二级预防认知,提高病人对IS二级预防依从性,促进二级预防措施有效落实。文献研究和焦点小组访谈有助于确定需解决的关键障碍,包括病人对二级预防健康行为重要性和有效性缺乏信心、对知识和技能掌握不全面、不愿意参与和坚持二级预防等。这些信息被用来制定指导原则,根据指导原则设计干预方案初稿,通过有声思维访谈对其优化,形成最终的干预方案。该方案深入理解病人的想法和心理社会背景,发现并满足病人需求,确保其可用性和病人积极参与,从而使患者指南充分发挥潜力,促进二级预防健康行为有效落实和长期坚持。

3.1 与现有的研究相比较 IS作为一个慢性疾病,病人缺乏对疾病复杂性、全面性的认知,不利于后期二级预防健康行为的坚持[17]。有文献分析表明,目前大部分IS二级预防护理干预皆是针对在院病人进行群体性健康宣教,其涉及的护理干预措施基本相似,不够系统全面,缺少根据病人需求的针对性措施[18]。其次大部分护理干预模式将卒中知识问卷仅作为干预效果的评价[19-21],尚未将其用于干预过程中学习效果的反馈以针对性地对病人进行指导。且部分干预提供的是被动的健康教育形式[22-24],病人并未参与干预计划制订,忽略了病人自主性,病人配合度较低,待病人出院后由于时间和空间变化,对二级预防内容逐渐淡忘,依从性也因此降低,导致IS识别、二级预防知识不足,康复信心降低,生活陋习难以纠正。

因此,本研究在研究团队前期构建的患者指南基础上,遵循PBA模式展开定性研究,以病人需求为前提构建干预方案,根据二级预防重点设计知识测验,依照“患者指南学习计划表”进行实时反馈教学,通过知识测验评价学习效果,检查病人是否理解二级预防相关知识,对疑难问题立即进行解释和现场示范直到病人充分掌握知识、能够描述将其如何应用到生活,且在住院期间病房走廊循环播放患者指南配套视频,为病人营造良好学习氛围,并为病人提供个性化指导服务,满足病人不同需求。本研究让病人参与干预方案设计和优化,改变病人被动接受干预的形式,调动病人积极性,提高病人自我效能和对二级预防的信心。该方案使病人对IS二级预防参与达到最大化,从而促使病人积极掌握相关知识、提高知识水平,主动参与IS二级预防相关活动,是提高IS病人二级预防依从性的重要保障。

3.2 优势和不足 本研究的关键优势在于其遵循了一个结构化的、迭代的开发和优化过程。本研究基于患者指南采用以人为本的方法构建干预方案,可为循证干预内容传播给病人、保证病人参与提供框架和指导。在研究期间进行访谈时激发病人围绕访谈提纲讨论,尽量避免对谈话进行诱导,最大限度地减少访谈过程中可能产生的潜在偏差。本研究的不足是,大多数访谈对象为中青年人,这可能影响病人对移动设备健康干预措施的可接受性,导致高估病人对移动设备的熟悉程度。且部分病人参与了两个阶段的定性研究,可能会影响两阶段研究的独立性。但这也可能是有益的,因为参与焦点小组访谈的病人更熟悉干预方案,因此在有声思维访谈时能够就其意义和可用性提供额外的见解和观点。

4 小结

本研究基于患者指南,以PBA模式为指导,在文献研究基础上,通过焦点小组访谈和有声思维访谈对干预方案进行设计和优化,最终确立包括4个部分、14个条目的IS二级预防干预方案,涉及的部分为病人评估与急救宣教、患者指南学习与反馈教学、个性化行为目标计划指导、电话随访与远程支持。本研究干预方案的制订过程较为完整科学,对于提高IS二级预防效果具有一定价值。今后的研究将通过临床随机对照试验对其有效性进行检验和评价。目前国内以PBA模式为指导构建干预方案的案例较少,本研究可为相关研究提供借鉴和参考。