针刺麻醉联合针刺治疗对阵发性心房颤动病人射频消融围术期症状及早期复发的影响

楚 扬,刘浩琪,幸敬芬,钱 佳,万文婷,韦伟帼,张 华,潘慧霖,丁邦友,崔海明

心房颤动是临床常见的心律失常之一,引起心力衰竭、脑卒中及其他血栓栓塞事件[1]。以肺静脉电隔离为基础的射频消融术可转复心房颤动为窦性心律,是目前国内外指南推荐的治疗症状性心房颤动首选方法[2],但仍有部分病人术后复发。相关研究显示,30%～50%的心房颤动病人在导管消融后3个月内复发[3],术后早期复发是心房颤动消融术后复发的独立危险因素[4]。有研究表明,中医针刺治疗可减少术后早期房性心律失常发生,从而改善预后[5]。国内心房颤动射频消融术常规不使用全身麻醉,术中一般联合应用止痛镇静药物(如芬太尼联合咪达唑仑)。中医针刺部分或全部替代麻醉称为针刺麻醉,在外科术中有所应用,近年来在微创介入方面有一定的研究[6]。本研究观察针刺麻醉联合针刺治疗对阵发性心房颤动行射频消融术病人围术期症状及早期复发的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年10月—2021年8月在上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院经心电图及动态心电图确诊为阵发性心房颤动,拟行射频消融术治疗的心房颤动病人64例,随机分为联合组(31例)及对照组(33例)。纳入标准:明确为阵发性心房颤动;入组前停用抗心律失常药物≥5个半衰期;可耐受抗凝治疗,无明显出血等并发症发生。排除标准:持续性心房颤动;合并急性冠脉综合征、急性大面积脑卒中、严重心肌病、甲状腺功能亢进、严重电解质紊乱、肝肾功能不全、出血性疾病、全身感染或慢性消耗性疾病晚期;术前经食管超声检查或经左心房+肺静脉CT血管成像(CTA)检查可见左心房、左心耳血栓。所有病人均签署知情同意书或手术知情同意书;术前完善常规检查、经食管超声/左心房+肺静脉CTA;术前抗凝治疗3周,术后抗凝治疗至少2个月。

1.2 针刺麻醉 联合组于术前30 min平卧于手术台上,掌心向上,充分暴露左上肢前侧,按国际标准定位手厥阴心包经内关穴、郄门穴,手太阴肺经列缺穴、孔最穴。针灸医生戴无菌手套先沿病人左上肢手厥阴心包经内关穴至郄门穴、手太阴肺经列缺穴至孔最穴推拿5 min,推拿完毕常规消毒穴位皮肤,采用0.30 mm×40 mm一次性针灸针(安迪牌),行内关穴透郄门穴、列缺穴透孔最穴刺法,针刺要求得气,得气后接通电针(GB6805-2型),选择连续波,频率为15 Hz,电流强度以病人感觉舒适为宜,持续至手术结束。详见图1。

图1 针刺麻醉图

1.3 射频消融手术 所有病人均给予利多卡因局部麻醉后穿刺双侧股静脉,左侧股静脉送入冠状窦电极。在透视指导下行房间隔穿刺,并送入SL1长鞘进入左心房,立即给予肝素抗凝,监测维持活化凝血时间250～350 s。行左右肺静脉造影后,经长鞘先后送入Pentaray电极及冷盐水灌注压力温控消融电极至左心房,在CARTO系统下,构建左房三维模型,标测各肺静脉电位,确定左心耳和肺静脉开口的位置,预置消融线,并沿消融线以消融电极逐点行左肺、右肺静脉隔离(功控模式,功率45 W,消融时间8～15 s,冷盐水流速15 mL/min),必要时补点消融,直至双侧肺静脉内电位完全消失,起搏验证左心房与肺静脉间存在双向阻滞达到肺静脉电隔离。

1.4 术中镇痛及疼痛评估 联合组术中不预先给予药物镇静镇痛治疗,术中病人若需要明显疼痛时予以枸橼酸芬太尼(剂量为0.70～2.00 μg/kg)缓慢静脉推注;若需要较难配合手术要求的深呼吸及身体移动,给予咪达唑仑(起始剂量为1 mg,最大剂量≤5 mg)缓慢静脉推注。对照组在射频消融开始时予以咪达唑仑1 mg缓慢静脉推注,术中若仍需要较难配合手术要求的深呼吸及身体移动时加量,最大剂量≤5 mg;若术中出现明显疼痛时予以枸橼酸芬太尼(剂量为0.70～2.00 μg/kg)缓慢静脉推注,以病人可耐受手术为宜。记录术中镇痛相关不良反应如恶心呕吐、呼吸抑制、不自主运动等发生情况。手术完成后以视觉模拟法(VAS)对术中疼痛程度进行评分,疼痛由轻到重对应的VAS评分为0～10分,0分表示无疼痛,10分表示最难以耐受的疼痛,1～3分为轻度疼痛,4～6分为中度疼痛,7～10分为重度疼痛。

1.5 针刺治疗 病人取仰卧位,双手掌心向上,暴露双侧上肢前侧。按国际标准选择双侧上肢内关穴、神门穴和郄门穴。常规消毒穴位皮肤,采用0.30 mm×40 mm一次性针灸针(安迪牌)垂直刺入上述穴位,针刺要求得气,留针30 min。从术后第1天起,连续治疗7 d。

1.6 术后随访 病人术后至出院前、术后1个月、术后3个月、术后6个月随访常规心电图及动态心电图,此后每3个月复查1次动态心电图,如若出现明显的心悸症状,随时就诊复查常规心电图及动态心电图。

1.7 观察指标 临床资料:性别、年龄、合并症[高血压、糖尿病、脑梗死/短暂性脑缺血发作(TIA)、血管病变]、抗凝药物类型、左房内径(LAD)、左室射血分数(LVEF)、CHA2DS2-VASc评分、心房颤动抗凝治疗出血风险(HAS-BLED)评分;术中:疼痛评分、镇痛药物用量、出现镇痛药物相关不良反应例数;术后随访:术后早期复发例数及术后复发例数(早期复发:术后3个月中随访常规心电图及动态心电图记录到持续时间>30 s的心房颤动、心房扑动或房性心动过速;术后复发:术后6个月后出现相关动态心电图结果)。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 两组临床资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组术中症状及镇痛相关指标比较 联合组VAS评分低于对照组,轻度疼痛比例高于对照组(P<0.05);联合组术中咪达唑仑、芬太尼使用量及药物相关不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组术中症状及镇痛相关指标比较

2.3 两组术后早期复发及随访6个月复发情况比较 联合组早期复发率低于对照组(P<0.05);随访至6个月,两组术后复发率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组术后早期复发及随访6个月复发情况比较 单位:例(%)

3 讨 论

射频消融术已成为治疗心房颤动的重要策略之一,通过电流产生热量破坏心肌组织,使局部心肌组织发生不可逆的凝固变性坏死,进而形成瘢痕组织,达到破坏心房颤动触发及维持基质的目的[7]。心房颤动射频消融术常因消融点较多、部分消融区域邻近自主神经分布区域或食管区域、手术时间长,导致病人出现难以耐受的疼痛,且术中过度深呼吸、咳嗽和意外身体移动导致标测消融系统精确度下降,影响手术时间及疗效,目前心房颤动射频消融术均不采用全身麻醉,故术中临床适宜的镇静和镇痛药物使用十分重要。关于心房颤动射频消融的最佳麻醉方法尚未明确[8],术中常用的镇静及镇痛药物包括芬太尼、咪达唑仑等,虽具有较好的镇静止痛作用,但同时也会出现呼吸抑制、不自主运动、恶心呕吐等不良反应或药物过敏[9]。

中医针刺麻醉可发挥多层次、多靶点的调节作用,改善手术应激,防止术后疼痛不适,从而部分或全部代替麻醉镇痛药物[10-11]。有研究发现,针刺麻醉可激发机体释放具有镇痛作用的多种内源性物质(如内啡肽、脑啡肽、强啡肽),同时影响局部脑活动,激活下丘脑-边缘系统,增加脑血流量,导致疼痛神经床的各种神经信息失衡,进而修正疼痛感觉,提高疼痛阈值,从而达到良好的镇痛目的[12-14]。本研究结果显示,联合组未常规给予镇静镇痛药物条件下,疼痛评分远低于对照组,镇静镇痛药物使用量低于对照组,部分病人在手术过程中无须使用镇静镇痛药物也可耐受手术,说明针刺麻醉可达到良好的镇痛作用,改善病人症状,减少药物不良反应。

心房颤动导管消融术后3个月内复发的现象较常见,相关指南和专家共识将这一时期定义为空白期[1]。空白期复发称为早期复发,虽然并非代表手术失败,但病人常症状明显,影响治疗信心,与晚期复发及消融结局密切相关,且部分晚期复发的病人在空白期已出现房性心律失常[4,15],主要采用药物治疗如胺碘酮、普罗帕酮等。有研究发现,相较于单纯药物治疗,中医针刺联合药物治疗对早期复发有较好疗效,甚至可替代抗心律失常药物;同时对心房颤动病人具有良好的安全性[5,16-18]。针刺治疗常用的穴位为内关、郄门、神门、足三里等[19]。

心房颤动归属于中医学“心悸”“胸痹”范畴,主因瘀血、痰浊及气阴两虚而发病,治疗以安神定悸、宣痹理气、活血化瘀为主。针刺治疗心悸及胸痹等病证,早在《灵枢》中有记载,其述本病病位在心,“心包代心受邪”,故治疗本病以心包经为首选[20]。内关、郄门均属手厥阴心包经。内关为手厥阴经之络穴,是八脉交会穴之一,具有宁心安神、理气止痛的功效;郄门为心包经郄穴,有安神定悸作用;神门又名中都,是手少阴心经的腧穴、原穴,为心经的气血物质聚散之处,是心经的动力源泉,针刺该穴可发挥补益心气、宁心安神的功效。现代研究表明,心脏和内关穴区的神经纤维部分来自脊神经节和迷走神经节中的同一神经元,针刺内关的感传能沿着心包经上传至心区,具有提高心排血量、降低心肌耗氧、改善冠状动脉循环等作用;且针刺内关穴可降低体内炎性因子水平,从而达到防止心房颤动早期复发的目的[17-19]。针刺神门穴具有抑制经下丘脑刺激诱发的室性期前收缩,缩短心律失常时间的作用[21]。本研究选取内关、郄门、神门穴位进行针刺治疗,结果显示,与对照组比较,联合组可显著降低早期复发率,且病人无明显不耐受症状;长期随访发现,与对照组相比,针刺治疗对晚期复发无显著改善。可能与由于本研究中针刺治疗持续时间较短(术后7 d)、单中心病例数较少引起的结果偏倚等相关,仍需进一步观察研究。

综上所述,针刺麻醉联合针刺治疗可缓解阵发性心房颤动病人射频消融围术期疼痛症状,减少镇痛药物使用量,降低镇痛相关不良反应发生率及术后早期复发率,可作为阵发性心房颤动射频消融术的有效辅助治疗手段。但对于远期复发的影响还需要进一步扩大样本量、延长随访时间进行观察。