太极拳干预原发性高血压有效性的系统评价再评价

闫子安,欧阳嘉慧,杨 铮,张新宇,衷敬柏,杨巧宁,白瑞娜

《中国心血管健康与疾病报告2020》显示,我国成人原发性高血压患病人数超过2.45亿例,收缩压每升高20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压每升高10 mmHg,心、脑血管病发生的风险增加1倍以上[1-2],血压防控是我国面临的重大公共卫生问题。目前,药物是原发性高血压的主要治疗方法,但部分病人治疗效果不理想,且存在电解质紊乱等副作用。改善生活方式对血压管理的重要性逐渐被认识到,因此,国内外指南均推荐高血压病人进行规律的体育锻炼。太极拳作为一种中等强度的有氧运动[3-4],虽未被指南推荐用于血压管理,但太极拳具有调节经络气血[5]、改善血压水平、提高生活质量等作用[6],可作为原发性高血压的潜在治疗方式被深入研究。本研究对已发表的关于太极拳干预原发性高血压的系统评价质量及相关结局指标进行再评价,以期为认识太极拳对高血压干预的有效性提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 基于随机对照试验(RCT)的太极拳干预原发性高血压的系统评价或 Meta分析;试验组采用太极拳或太极拳联合西药常规治疗,对照组采用常规运动、空白对照或西药常规治疗;结局指标:收缩压、舒张压、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、体质指数、一氧化氮(NO)、腰围等。

1.1.2 排除标准 会议论文、摘要、重复发表的文献;试验组干预措施为气功、瑜伽等其他运动方式的文献;综述;非中文、英文文献。

1.2 文献检索策略 采用主题词与自由词结合的方式,中文检索词包括传统功法、太极拳、高血压、系统评价、Meta分析等;英文检索词包括traditional Chinese exercise、Tai Chi、hypertension、systematic review、Meta analysis等。系统检索中文数据库中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Data)、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)和英文数据库PubMed、EMbase和the Cochrane Library,收集太极拳干预原发性高血压的系统评价/Meta分析,结合手工检索及追溯纳入文献的参考文献补充获取相关文献。检索时限为建库至2021年11月24日。

1.3 数据收集与质量评价 2位研究者按照检索策略、纳入与排除标准独立检索、筛选文献,逐层筛选后阅读全文确定最终纳入的研究,若意见不一致,通过双方讨论或第3位研究者协助判断后决定。制定统一的数据提取表,采用双人单独录入,提取相关资料,并进行交叉核对。提取的资料内容:①基本信息,包括作者、发表年份、研究样本量、干预措施及时间、结局指标及主要结论等;②结局指标,血压、理化指标、生活质量等结局指标的定性或定量分析结果。若纳入的研究中缺失相关数据,尝试联系原文作者获取,并根据《Cochrane干预措施系统评价手册》中系统评价再评价的方法,使用Excel 2019建立数据库,采用图表总结纳入的系统评价特征;采用AMSTAR 2工具评价内容条目相关的内容。

2位研究者使用AMSTAR 2工具[7]评价系统评价的研究质量,该量表共16个条目,涉及研究方案、检索策略、偏倚评估、统计分析及异质性等方面,其中关键条目为条目2、4、7、9、11、13和15。每个条目有“满足”“部分满足”“不满足”等选项,“满足”表示积极的结果,表明质量达标,并计为1分,判定为“不满足”及“部分满足”均计为0分。统计总分进行总体质量评价,12～16分为高质量,6～11分为中等质量,0～5分为低质量。完成评价后进行交叉核对,若意见不一致,通过双方讨论或第3位研究者协助判断后决定。由于太极拳干预原发性高血压有效性的结局指标较复杂,故未对相关数据进行合并分析,而是提取非低质量的太极拳干预有效性指标进行评估以供临床医师或健康管理人员参考[8],并对相关指标的结果以相对风险比(RR)、均方差(MD)、95%置信区间(CI)等表示,由于标准化均方差(SMD)无法提供降压数值大小,故略去SMD的具体数值,仅说明结果是否有效。

2 结 果

2.1 文献检索流程及结果 从数据库中检索得到206篇文献,采用手动检索等其他途径未获得相关文献。经过逐层筛选,最终纳入12项系统评价[9-20]。文献检索流程及结果见图1。

图1 文献检索流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征 纳入的研究包括5篇[9-13]中文文献、7篇[14-20]英文文献,均在期刊公开发表。干预措施中太极拳的种类包括24式太极拳、杨氏太极拳和简化太极拳等。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的质量评价 采用AMSTAR 2工具对纳入研究进行方法学质量评价,结果表明,8篇[9,14-20]为中等质量,4篇[10-13]为低质量。关键条目:所有研究均在研究局限中提到选择性偏倚,1篇系统评价[14]对纳入研究偏倚风险的大小进行解释;3篇系统评价[15-16,18]报道了计划书,其余研究均未提及研究方案的制定;7篇系统评价[9-13,15,19]未进行补充检索(如注册平台、专家补充等),文献检索策略不全面; 1篇系统评价[15]详细说明了阅读全文后排除文献的理由,其余描述了进入全文筛选后排除研究的汇总性理由;9篇系统评价[9,12,14-20]使用Cochrane偏倚风险评估工具对单个研究的偏倚风险进行评估,其余均未能正确全面地评估纳入研究的偏倚风险;8篇系统评价[10,12-15,17,19-20]纳入的RCT研究具有较高的异质性,作者未调整异质性、分析来源; 6篇系统评价[10,12-14,19-20]未对发表偏倚进行描述,未结合前期文献检索的情况对可能存在的发表偏倚进行综合判断。详见表2。

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.4 纳入研究的结局指标评估 剔除低等质量的系统评价,共选取8篇系统评价[9,14-20]的结局指标进行太极拳干预有效性的总结评估。

2.4.1 血压 纳入的8篇系统评价[9,14-20]均报道了太极拳对血压水平的影响,结果显示,太极拳可不同程度地改善原发性高血压病人血压水平,详见表3。其中1篇系统评价[20]报道了相较于其他有氧运动,太极拳改善高血压的有效率较高[RR=3.39,95%CI(1.81,6.34)]。与空白对照相比,3篇系统评价[15,18-19]报道了单纯太极拳运动可降低收缩压与舒张压水平;与其他有氧运动相比,3篇系统评价[15,19-20]报道了太极拳可更好地降低收缩压与舒张压水平,2篇系统评价[14,18]结果显示太极拳无明显优势。与降压药比较,3篇系统评价显示[15,19,20]在降压药基础上进行太极拳运动可进一步降低收缩压与舒张压水平,1篇[20]显示太极拳单独与降压药相比仍有降压优势。与各种干预方法综合比较,有4篇系统评价[9,14,16,17]结果显示太极拳亦有降压优势。太极拳的降压效应值虽在各研究中不同,但均显示太极拳降低血压效果明确。

表3 太极拳干预原发性高血压病人血压的结果

各篇系统评价根据干预对象、干预方式等不同进行了进一步分析,针对年龄分析显示,太极拳对65岁以下病人的血压改善效果更好[9],对50岁以下联用降压药的病人进一步降压效果更好[15];针对太极拳种类分析显示,24式太极拳等普及性较好的太极拳运动干预效果更好[17];针对太极拳练习时间分析显示,太极拳干预周期>3个月[16]、每周干预时间>1.5 h效果更好[15]。

2.4.2 理化指标 5篇系统评价[14-17,19]报道了太极拳对原发性高血压病人血脂、血糖、体质指数等理化指标的影响。Zhang等[15]研究认为太极拳有一定的降TC、LDL-C作用,Liang等[16]研究认为太极拳有一定的降低TC、TG、LDL-C作用,Guan等[17]研究认为太极拳对LDL-C和TG有一定降低作用,详见表4。1篇系统评价[16]结果表明太极拳可降低空腹血糖水平;2篇系统评价[17,19]结果表明太极拳可减小腰围。1篇系统评价[19]结果表明太极拳可升高NO,降低BMI,另两篇[14,17]未得到太极拳可降低BMI的结论。

表4 太极拳干预原发性高血压病人血脂水平的主要结果

2.4.3 生活质量 3篇系统评价[14,16,19]报道了太极拳对生活质量的影响,共包括18篇RCT。其中,1篇RCT采用杜氏高血压生活质量量表评定生活质量,2篇RCT采用SF-12简明健康测量量表评定生活质量,其余研究均采用SF-36健康调查量表进行生活质量评定,结果显示太极拳对高血压病人生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康等方面均有积极的干预效果。

3 讨 论

3.1 太极拳干预原发性高血压的疗效 太极拳历史悠久,融合了武术、导引、吐纳与中医学阴阳、经络学说,已成为一种全球性的运动。近年来,世界各国研究者已在15个疾病系统、93个病种中应用了太极拳进行临床研究[21],多数研究显示出太极拳有良好的干预效果。本研究以再评价的方式分析太极拳干预原发性高血压有效性的系统评价,结果显示太极拳可不同程度地改善病人的血压。

近年来,国内外高血压相关研究或指南对血压控制表现出积极的态度,提出了更低的降压目标值[22],相关研究提出,将收缩压治疗目标值控制在120 mmHg或130 mmHg以下,可显著降低心血管事件风险,对老年病人益处显著,且未增加不良事件发生[23-24]。荟萃分析表明,收缩压降低5 mmHg,心血管事件风险可降低约10%[25]。有研究显示,60～69岁年龄组收缩压、舒张压分别降低10 mmHg、5 mmHg,心脏病和脑卒中风险分别降低了22%和41%[26]。本研究中纳入的研究[15-16,20]显示,太极拳可降低收缩压>10 mmHg,降低舒张压5～10 mmHg。亦有研究[15,17-18,20]显示,太极拳可降低收缩压5～10 mmHg,降低舒张压 0～5 mmHg,上述结果均提示太极拳具有良好的降压作用。从本研究纳入的系统评价结果发现,针对太极拳降压优势评价方面,目前多关注血压、生活质量及部分理化指标的改善,对改善高血压病人预后方面未见报道,建议今后的研究可选择相关心脑血管事件发生率等预后指标进行评价,以进一步提高太极拳研究的临床意义。

3.2 相关研究的方法学质量 本研究的AMSTAR 2评价方法学质量方面,纳入的系统评价存在以下不足:①偏倚风险、异质性等分析不足,可能使太极拳干预原发性高血压的真实效应被高估或低估。建议今后系统评价应充分考虑纳入研究的异质性、发表偏倚等对研究结果可能的影响并予以合理解释,必要时与循证医学专家共同对结果进行分析[27]。②未提前制定研究计划书,相关研究者未对系统评价的前期工作给予足够重视,建议提前在国际化前瞻性系统评价注册数据库等相关平台上登记注册,以规避事后决策偏倚的风险[28]。③检索方法规范性不足,灰色文献(如国内外临床试验注册平台、相关领域专家未发表的研究、学术会议论文库等)是国内外研究者收集原始资料时易忽视的文献,可能增加研究的发表偏倚。④未详细说明排除文献清单,对太极拳干预原发性高血压的开放式非药物RCT研究,建议使用Cochrane偏倚风险评估工具[29]。

3.3 本研究的局限性 文献选择方面,仅纳入了中文、英文文献,且未检索相关灰色文献,可能存在一定的漏检风险;纳入的文献数量有限,整体质量偏低,可能影响结果的准确性;纳入系统评价的异质性较大,无法对效应量进行定量合并分析。对太极拳干预原发性高血压的系统评价再评价目的主要是对目前研究领域现有证据的概况进行总结[30],建议今后应开展高质量的临床研究,以期提供高级别的循证证据。

4 小 结

太极拳干预原发性高血压在临床研究方面有确切疗效,目前相关系统评价的方法学质量偏低,本研究存在一些局限性,故今后需对高质量的原始研究及系统评价加以论证,以期为太极拳干预原发性高血压的有效性提供可靠的循证医学支持。