康复治疗对脑卒中患者的治疗探究

葛木子 袁佳程 杨梦瑶 李莎 梁鹤

对于功能锻炼对脑卒中患者康复治疗的影响，国内外已经有很多学者均进行了有关的研究与实验。基于此次研究，本文先是明确了脑卒中患者康复治疗过程当中的一些关键因素，包括人口因素及功能锻炼等，在对卒中康复治疗进行了详细的阐述，最后关于功能锻炼依从性方面对卒中患者恢复效果的相关分析，最终目的就是为了帮助脑卒中患者更好的恢复正常状态，提高当前医学对于脑卒中康复治疗的手段。

脑卒中是世界上人类三大死因之一，位居全球十大死因之首，更是当前造成人长期伤残的重要因素。脑卒中的危害主要为高发病、致残率高，死亡率高。在我国，大约每年都会有200万新增的脑卒中病患，其中有八成的患者在疾病的影响下造成躯体伤残而无法独立生活。1990年以来，在美国每位患者终身治疗费用预计在10万美元以上，这些费用包括各个阶段，即急性治疗期、康复期、非卧床期和家庭护理期这些阶段。脑卒中患者在生活当中会有很多的障碍，在这其中最为常见的就是运动障碍。

目前关于脑卒中的康复护理在我国的研究还很是片面，存在着体系不够健全，设备简陋、人员缺乏等诸多问题。如何尽早与国际重症康复护理接轨，这是摆在国内康复护理工作者面前的一个艰巨课题。针对上述情况，本研究拟从脑卒中患者的康复实施时机，内容等方面进行探讨、流程等作了总结，以期对国内使用起到一定的指导作用。

脑卒中康复治疗过程中的因素

初级阶段

初始损伤情况是脑卒中后康复疗效的主要决定要素。运动功能初始損伤程度越大，慢性患者所呈现的功能障碍愈重。最近的研究还发现，许多脑卒中患者可以恢复70%的最大潜力。CST是连接大脑皮层肌肉和四肢的脊髓的主要通道。对早期CST损伤程度的评估可以预测慢性运动功能障碍。

康复治疗

当前比较传统的脑卒中康复治疗方法有：物理治疗、言语治疗、针灸、推拿等。上述这些方式都能够通过采用感觉运动系统以起到为患者中枢神经进行刺激的作用，或者是通过加强正确运动训练，来起到促进中枢神经系统重塑的作用，从而达到提高卒中后功能障碍的程度的目的。

新的康复治疗手段主要有：经颅磁刺激疗法（TMS）、经颅直流电刺激治疗（tDCS）、虚拟现实（VR）与康复机器人。

tDCS是非侵入性技术，它有无创，不良反应小、病人依从性好、可以和传统的康复训练同步进行的优点。在这一阶段，更多的学者试图以tDCS的方式进行探究、对卒中康复治疗方案进行优化。结果发现tDCS对脑的刺激作用后可以调节神经元的兴奋性，促使双侧大脑半球的兴奋恢复平衡，从而利于卒中运动功能的恢复。专家共识认为，tDCS有助于促进PSCI恢复。有关指南显示，tDCS在卒中后锻炼，认知，语言等方面都得到了不同的提高、情绪等功能的障碍。但还要有更多高质量的临床试验，来提高证据等级。

VR是能够创建并帮助体验虚拟世界的计算机仿真系统，借助VR可以让病人身临其境的感受虚拟环境，并且有种身临其境之感，从而提高他们进行康复训练的积极性。VR技术具有可以为病人提供医院环境中所不能达到的某些虚拟情景的优点（比如搭乘交通，模拟购物），更具有灵活性和趣味性。虚拟现实康复技术建立在大范围的感觉与运动训练的基础上、适应性学习，模拟丰富训练环境，激发病人主动参与培训，透过联合视觉、听觉与触觉反馈，调控神经功能重塑。当前，应用于康复训练的虚拟现实系统种类繁多，都有任务导向性，丰富视觉、听觉反馈等共性，能提高病人参加康复训练的积极性，综上所述，目前VR康复技术已逐渐发展成为临床治疗的主流形式。特别是在近年来，依靠体感交互而的VR技术已开始运用于卒中康复，并展现出了不错的治疗效果。而由Saposnik机构展开的随即、综合、多元化的临床测验，也从侧面证明了VR技术对轻的卒中患者、中度卒中病人的上肢运动功能的恢复有不错的效果。一项随机的临床试验表明，以虚拟现实技术为基础的认知功能康复比常规康复治疗效果更好，特别是注意力，记忆力与视空间能力上都有明显的表现，与此同时，应用虚拟现实康复技术，病人满意度较高。系统性回顾显示，沉浸式VR训练可以改善卒中患者的运动功能，但是介入的最佳时机、治疗的力度等问题还需要进一步探讨。虚拟现实康复技术被认为是行之有效的方法、潜在康复治疗手段，对于基础和临床研究都具有积极的意义，预计将是未来康复领域发展的方向。

康复机器人作为治疗设备，协助病人执行肢体动作，渗透着康复医学，生物力学，机械学等学科、包括计算机学在内的多个领域，亦是现今卒中康复研究中的一个热点问题。该康复机器人具有以下优点，可以让残疾者再次“站起来”或者“动起来”，提高了病人生存下去的信心，为了更好地适应环境。最近几年，世界各国都在致力于机器人（robotics）的研究与开发，设计了许多机器人康复设备，包括机器人辅助行走训练（RAGT）、机器人辅助上肢训练（RT-UL）装置。研究表明康复训练的高重复性及任务导向性对脑卒中后运动功能恢复有明显促进作用，机器人辅助步行训练，机器人辅助上肢训练装置具有能够让病人完成增强等优点、经常而反复地进行康复训练，提高独立锻炼几率，从而有效地提高了中风后偏瘫患者的运动功能，也可在常规康复治疗中辅助手段化、经常而反复地进行康复训练，提高独立锻炼几率，从而有效地提高了中风后偏瘫患者的运动功能，也可为常规康复治疗提供一种辅助性方法。研究表明机器人辅助上肢训练能显著提高脑卒中患者上肢肌力、运动功能与日常生活活动能力等。这也说明康复机器人技术对早期中风患者自发性神经功能的恢复可能具有额外的价值。已有文献报道机器人辅助步行训练对亚急性脑卒中患者行走能力提高作用类似于常规康复治疗。

康复治疗种类、剂量及持续时间对卒中的康复有重要的影响，但是，这几个参数最佳个数还有待进一步优化。如卒中后3-9个月腕关节和手指关节活动减少的病人，使用强迫运动疗法将比传统疗法有更大的益处。然而，这种疗法的治疗效果是否仅与传统的急性期治疗相同或并不会更好。

人口因素

社会人口因素对于中风后康复亦有重要意义。尽管一些研究发现，长大后，预后可明显加重。但这一结论尚存争议。此外，性别在残疾程度上也具有重要意义，尤其是当一个人同时患有多种疾病时。女性比男性更不容易实现功能独立，比较容易变成残疾人，但是在这一领域，机制上的分歧并不明确。

腦卒中因种族而异。因此与白人相比，黑人的脑卒中风险明显更高，初始严重程度更高，脑卒中死亡率更高，康复能力更差。社会经济条件和治疗范围将影响后续恢复效果。那些比较或者根本没有医疗保险的病人，其恢复可能被推迟或者受到制约，治疗效果会因为治疗效果不理想而加重。

功能锻炼帮助患者康复治疗

国内中医认为功能训练是有很多优点和一种补救措施，最重要的是通过防止某些损伤以及通过恢复身体功能的方法。功能锻炼帮助病人主动参与到寻聊中，旨在恢复生活中的活动能力和参与到社会中。

卒中患者被动接受关节活动训练，也可以促进他们四肢的血液循环，预防皮肤病变、关节挛缩及其他并发症；辅助主动运动和主动运动能提高他们的肢体肌力、主动运动控制与协调能力强，促使病人被限制或丧失功能获得最大程度康复，以此来达到改善生活质量，重返家庭，重返社会的结果。

脑卒中康复治疗方法与现状

康复治疗时间与密集度

当前研究普遍认为脑卒中患者出现病症后的一个月内是康复早期阶段，而此后的2-3月则是恢复的中期阶段，4-6月是恢复后期，半年以上是后遗症期。指南建议脑卒中患者在病情平稳72小时以后，康复治疗要及早。康复训练的力度应顾及病人体力、耐力及心肺功能的状况，条件允许时，在启动阶段，每日至少进行45min康复训练，能提高病人功能，适当加大训练强度，有一定好处。

康复时间与强度也会影响到脑卒中的康复效果。但是系统回顾发现，现有证据只在一定程度上支持更大治疗剂量能促进脑卒中后运动功能更快康复，也有必要在这个问题上做更加前瞻性探索和研究。

此外，目前对治疗剂量与卒中后运动功能恢复线性关系的存在与否仍处于未知状态。早期的强迫诱导运动疗法显示，治疗剂量大并不等于治疗效果好。

康复治疗设备和新技术

近年来出现了许多脑卒中康复新技术及装备，还可从市面上购买。在试验脑卒中的运动试验中，国外学者的试验差异支持跑步机减肥与家庭理疗的标准，并试图提供关于具体开始恢复时间的回答。

在单盲实验当中，参与到试验中的脑卒中患者是进行随机分配为3个小组的，这三个小组的患者是直接被划定时间进行锻炼的，其中具体时间的划分是脑卒中患者在已经开始了2个月的家庭运动计划，脑卒中患者在2个月之后才开始相关的功能训练，最后就是脑卒中患者6个月之后才开始进行相关的功能锻炼。

研究的主要结果显示，52%的行走功能有所改善，但三组之间没有明显差异。除了跑步运动组的眩晕或昏厥明显增加外，所有三组内存在严重不良情况的概率相似，较小的事件也是如此。

这些结果表明，跑步机训练设备与家庭物理治疗项目无显着差异。治疗时间和疗效是一致的，而早期治疗组康复较晚期治疗组快。考虑到可行性和成本因素，家庭治疗计划可能更现实和可行。

功能锻炼帮助患者恢复

伴随着医学技术的进步，医学概念也在不断变化，医学模型从以往的生物医学模型开始到整合生物学过渡、心理学与社会综合医学模式。患者的生活质量一般被当做为临床治疗及护理评价的基本指标，脑卒中具有起病重、病情重等特征，病人在接受治疗之后，生活质量存在降低倾向。有相关研究表明，功能锻炼越早越好，病人身体功能恢复得越多。发病初期，被动地训练病人大脑及四肢，对脑组织有刺激作用，加速肌肉血液循环，有效预防肌肉萎缩。使其充分伸展和锻炼，提高肌张力。同时，医护人员为病人的肢体提供按摩。I、II级肌肉力量患者主要采用被动训练，辅以主动训练。肌肉力量为零的人，可以通过健康的肢体来驱动，为活动度受影响之肢体。为患者进行早期功能锻炼时，医护人员应耐心等待，促使病人有积极情绪，并循序渐进地处理。通过重复进行功能锻炼，病人功能明显好转，偏瘫肢体活动能力提高，肌肉力量明显回升，生活质量明显改善。

家庭交流与参与

以家庭为主要支持力量，为病人服务，这对于病人康复治疗是非常有意义的。脑卒中康复工作可让患者家属加入到康复队伍以及活动中去，进行对患者治疗工作及康复活动的管理与监督工作，让家属从被动变成主动，使家属知道病人病情发展变化情况，以相互信任为前提，削减医患隔阂，满足了患者家属迫切希望照顾爱人的心理需要。而家属也能较好的把握病人病情，减少疾病给人造成的不确定感，不安全感。家庭参与式康复模式使患者家属融入医护团队，家属全程参与对病人的护理，病人对于家属参加的治疗团队显示较高信任度，配合度亦较好。家属对病人的恢复起着重要作用，自我认同感亦较强。同时家庭对改善康复效果和康复治疗依从性有重要意义，对缓解患者压力，促进非药物性谵妄的防治及管理干预也起到了一定的效果。

研究人员分析并预测了脑卒中的未来治疗和康复，一些学者认为，今后十年是脑卒中康复及康复进展中重要的十年。经过多次试验，康复干预时间及力度会有令人满意的应对。

新技术的发展会给脑卒中治疗带来新型药物——干细胞、脑刺激等处理手段。这些新兴的技术将会使脑卒中患者获益更大，但是也随之为临床医生造成了更多的负担与挑战。多种疗法与干预措施相结合，也许有更加有效的个性化治疗方案，这也将是脑卒中治疗发展的新方向。

这项新技术还将促进偏远地区或农村地区的患者获得更好的治疗。对于生活在偏远地区且康复中心尚未建立的患者，远程医疗有可能提高患者的接受度，减少治疗的不一致性。

以病人为中心的康复计划应针对有功能障碍但没有保险支持的病人。项目可以更加以家庭为导向，更加注重患者的“个人培训”或“整体健康”。康复策略和治疗的制定不仅要注重有效性，而且要具有成本效益和效率。总而言之，脑卒中康复的可能性是巨大的。在未来的几年里，医生将有更有效的方法来治疗和康复脑卒中。

（作者单位：山东中医药大学）