张锡纯应用玄参钩沉*

石家庄市妇幼保健院

吕佳佳 许少华△ 王泽超△ 芦剑峰 张 怡△△ 侯仙明△△(石家庄 050093)

提要 玄参味甘微寒，具有清热凉血、滋阴降火、解毒散结等作用，常被用于治疗热入营血引起的温毒发斑、津伤便秘、痈肿疮毒等病症，临床应用广泛。近代医家张锡纯在继承前人认识的基础上，通过多年临床实践，对玄参的应用提出了一些新观点、新认识，如将玄参用于治疗产后温病、温病后期虚劳、内中风、目瞳散大等病症，并通过合理配伍，增强其止嗽、散结、除热之功。另外，张锡纯在应用玄参发汗治疗三阳合病之燥热时，明确指出了其作汗的机制是通过滋培真阴，调其燥热，阴应阳升而得，非其本具发汗之用。张锡纯应用玄参的独特经验打破了常规思路，在传承的基础上进行了大胆创新，值得深入探索，以利于临床实践。

张锡纯是中西医汇通学派之先驱者，精心于医，辨证严谨，其代表著作《医学衷中参西录》详细记载了诊疗病人过程中的理、法、方、药的应用思路。他谨遵《黄帝内经》《神农本草经》《伤寒杂病论》等经典理论，在“贵举古人之规矩”的基础上，又能做到“准绳而扩充之，变化之，引伸触长之”[1]，尤其在用药方面形成了诸多特色性认识。通过认真研读《医学衷中参西录》，发现其对玄参临床应用见解独到，且查阅文献发现鲜有专篇论述张锡纯应用玄参经验的文章，故作此文，以期抛砖引玉。

1 性味遵古但不泥古

张锡纯对中药性味的认识，多遵《神农本草经》，在此基础上据临床经验灵活发挥，玄参即是明例。《神农本草经》记载玄参：“味苦，微寒，主腹中寒热积聚，女子产乳余疾，补肾气，令人明目。”后世本草对玄参的性味亦提出了诸多认识，如《本草正义》认为其“味苦、甘、微咸，气寒”，《药品化义》认为其“味微苦、微咸、略甘，性凉”。张锡纯在《医学衷中参西录·玄参解》中指出玄参“色黑，味甘微苦，性凉多液”。说明张锡纯未全盘继承《神农本草经》的认识，只认同《神农本草经》玄参微寒之说。对玄参之味则结合后世诸家之言及个人的临床体会，提出玄参味甘微苦的认识，有效地指导了临床实践。

2 临证发挥多有创新

历代医家对玄参论述颇多，如《名医别录》：“主暴中风，伤寒身热，支满狂邪，忽忽不知人，温疟洒洒，血瘕下寒血，除胸中气，下水，止烦渴，散颈下核、痈肿、心腹痛、坚癥，定五藏。”[2]《日华子诸家本草》：“治头风热毒游风，补虚劳损，心惊烦躁，劣乏骨蒸，传尸邪气，止健忘，消肿毒。”[3]张锡纯在认真研习前人用药经验的基础上，认为玄参具有清补肾经、清肺家燥热、益水明目等多种功效，广泛用于治疗肺病结核、喘促咳嗽、虚劳发热、产后温病、目瞳散大昏耗、类中风、瘰疬、阴虚水肿、心虚不寐等，尤其提出玄参“最宜于肺病结核、肺热咳嗽”等许多创见。

2.1 有故无殒，治产后温病 张锡纯认为玄参味甘而微苦，性微寒，乃甘凉滋阴之品，而非大苦大寒之药。虽产后忌用寒凉，但张锡纯遵《神农本草经》玄参可治“女子产乳余疾”之训，本着“勿忘于产后，不拘于产后”的态度，将玄参用于产后温病。正如《素问·六元正纪大论》中所言“有故无殒，亦无殒也”。对于产后温病之轻者，常常“单用玄参一两或至二两”，效果确切。“治产后外感实热，其重者用白虎加人参汤，以玄参代方中知母”。

2.2 解毒散结，治瘿瘤瘰疬 《药性论》言玄参“能治暴结热……散瘤瘿瘰疬”[4]，《名医别录》谓其“散颈下核”，《开宝本草》谓其“主鼠瘘”。《本草纲目》指出“肾水受伤，真阴失守，孤阳无根，发为火病，法宜壮水以制火，故玄参与地黄同功，其消瘰疬亦是散火”[5]。诸家本草多认为玄参为咸微寒之品，其微寒之性具有“壮水之主，以制阳光”的作用，故可滋阴散火以解热毒，咸味“能下，能软”故可消瘤祛结。张锡纯承习前人经验，在自拟方消瘰丸中加入玄参，用以消除瘰疬，但其认为玄参除瘰之功非是咸软所致，而是利用玄参清肃肺金之性，达到除坚消瘰的作用。张锡纯继承《神农本草经》对玄参的认识，未提其有咸味，可排除软坚散结的机制。其重点强调了玄参既长于滋阴，又善于清肺、肾、阳明之热，故可推测张锡纯认为玄参治瘰之功主要是通过滋阴散火解毒来实现，与《本草纲目》认识相似。由此可知，玄参主要适合治疗热邪为患的瘰疬。

2.3 清肃肺气，治内中风证 张锡纯通过创新性中西互参，在病名、脉象上进行汇通，认为内中风证即西人所谓脑充血证。“其脉弦长有力(即西医所谓血压过高)，或上盛下虚”，出现“头目时常眩晕，或脑中时常作疼发热……甚或眩晕，至于颠仆”等症状，此正对应于《素问·调经论》所谓：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死。气复反则生，不反则死。”张锡纯认为本证以肝肾阴虚为本，肝阳上亢，气血逆乱为标，故自拟镇肝熄风汤以治之。方中玄参具有清肃肺气镇制肝木的作用。与张洁古“玄参乃枢机之剂，管领诸气上下，肃清而不浊”的认识相近。《本草正义》认为玄参“味又辛而微咸，故直走血分而通血瘀”，而张锡纯在自拟方养脑利肢汤、起痿汤等治疗脑部充血以致肢体痿废病症中均应用到玄参，但均未提及玄参具有散瘀作用。对于张锡纯是否赞同玄参具有通血瘀的作用，还是并未意识到其通血瘀的作用，还有待进一步研究。

2.4 滋阴益精，治肾虚目暗 《神农本草经》谓玄参“令人目明”，张锡纯承习此说，并指出其机理在于“肝开窍于目，玄参能益水以滋肝木，故能明目，且目之所以能视者，在瞳子中神水充足，神水固肾之精华外现者也”。玄参性凉多液，为清补肾经之药，故为补瞳子中神水之妙品。其自拟方益瞳丸中重用玄参治疗目瞳散大昏耗等症，充分展示了滋水涵木法的应用效果。此外，张锡纯在“答刘希文问七伤”中还指出目暗的另一原因，即“肝伤血少”，此型目暗则非玄参所治范畴。

2.5 凉润滋阴，治当汗之症 清代医家程钟龄在《医学心悟·医门八法》中概括总结出“汗、吐、下、和、温、清、消、补”八法[6]。其中汗法，即通过开泄腠理、调畅营卫、宣发肺气，使在表的外感六淫之邪随汗而解的一类治法，有辛温、辛凉之分[7]。张锡纯则不囿于汗法乃解表法之说，遵《素问·阴阳别论》“阳加于阴谓之汗”之旨将汗法广泛用于治疗外感内伤诸须当汗之症。既然汗法需要阴阳两方力量的共同作用，玄参性凉多液的优势在此类病症的治疗中则突显无疑。张锡纯在《医学衷中参西录·少阳篇三阳合病之治法》中以三阳合病之虚实证2个病案中展示了汗法的不同应用思路，玄参在其中发挥的作用成为体现2个不同思路的代表性药物。在三阳合病之实证案中，病者阳明之积热团结不散，故用玄参等凉润善清阳明之品调剂燥热，凉热化合，尤如“大地燠蒸，必有大雨”，故药后汗出病解。对于三阳合病之虚证案，患者脉数无根，乃真阴大亏之象，故欲作汗解，必须滋培其真阴，方能与阳气化合而为汗。故用玄参等大补真阴之品，滋其汗源，3剂后得汗而解。上述两案首先证实了“三阳经络皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已”(《素问·热论》)的正确性。其次，展示了“阳加于阴谓之汗”中阴阳含义的灵活指代性。阴阳既可指代人的生理、病理的状态，又可指代药物的性味差别。为后世灵活应用阴阳理论提供了典型案例。

3 常用配伍，灵活机变

3.1 配伍山药、牛蒡子，养肺止嗽 张锡纯认为山药、玄参并用，大能止嗽定喘，为养肺止嗽之要品。从法象角度结合自身临床经验认为牛蒡子体滑气香，能润肺又能利肺，与山药、玄参并用，可起佐助之功。运用于资生汤、十全育真汤、醴泉饮、滋培汤、加味越婢加半夏汤等自拟方中取得了良好效果。

3.2 配伍贝母，消坚散结 张锡纯认为贝母善于疗郁结，利痰涎，而玄参在《名医别录》《开宝本草》等本草著作中明确其能散颈下核、主治鼠瘘，因此二者均具有消坚散结的作用，故张锡纯在自拟消瘰丸方中将二者配伍应用。此方因疗效可靠故受到了后世医家的推崇。

3.3 配伍石膏，解除邪热 玄参配石膏可谓张锡纯在治疗产后温病方面的创见。对于产后温病之剧者，“既有外感实热，又不得不以凉药清之”的情况，则玄参与石膏同用，既可解阳明之邪热又无伤身致殒之患[8]；若是产后寒温之实热，“用白虎加人参汤，恒以玄参代知母。以其味甘胜于苦，不至寒凉伤脾胃”。张锡纯敢于将玄参、石膏放胆用之治疗产后外感实热，在于《神农本草经》明载二者可治产乳。说明其临床用药谨遵经旨。

3.4 配伍党参，善退虚热 在温病兼衄血便血案中，张锡纯提出玄参、潞党参并用，善退阴虚作热，在玄参解中明确提出：“外感大热已退，其人真阴亏损，舌干无津，胃液消耗，口苦懒食者，愚恒用玄参两许，加潞党参二三钱，连服数剂自愈。”此实张锡纯的又一创见。张锡纯认为重用玄参可达滋真阴兼能清外感余热之效，以党参辅之可增强其除热之力，其理与白虎加人参之义相同，故两药配伍用于退虚热，莫不随手奏效。

3.5 配伍柏实、枸杞子，亦除虚热 张锡纯认为“玄参与柏实、枸杞并用，以治肝肾虚而生热视物不了了者，恒有捷效。”此实为见的之言。玄参味甘微苦性凉，益水明目；柏实甘、平，平肝润肾而聪耳目；枸杞子甘、平，滋补肝肾、益精明目。3药合以补肝肾为功，最有助于视物，且玄参为引领则性偏于凉，有益于除虚热，故最效于治疗虚热所致的视物不了了。

4 剂量讲究，剂型灵活

张锡纯自拟方共有179首，运用玄参的方剂有以下19首(见表1)，其用量在三钱至三两不等，以三钱出现频次最高，共6次，如用于治疗喘息的滋培汤；治肺病的清金益气汤、清金解毒汤；治疗咽喉证的消肿利咽汤等。在治疗疮科的消瘰丸中用量最多，达三两。张锡纯在治疗较为急迫的肺系疾病时，发挥玄参清热滋阴之效，用量较轻，为三至四钱；在治疗妇科、中风、阴虚劳热等急慢性病时，用量较大，为四至八钱；在治疗瘿瘤瘰疬等慢性病时，用量最大，且用丸剂而非汤剂，正如李东垣说：“丸者缓也，舒缓而治之也。”可缓而持久的发挥药效。

表1 《医学衷中参西录》应用玄参统计

5 验案举隅

一妇人，年四十许。临产双生，异常劳顿。恶心呕吐，数日不能饮食，精神昏聩，形势垂危，群医辞不治。延为诊视：其脉洪实，面有火色，舌苔厚而微黄。投以生赭石、玄参(《本经》谓玄参主产乳)各一两，一剂而呕吐止，可进饮食。

按：此乃产后温病，病机为胃气不降，气阴亏虚。其恶心呕吐，不能饮食，以体内有热，胃气上逆，表现为面有火色，舌象黄厚的阳明热实之状。张锡纯未囿于“产后之证，最忌寒凉”之说，以生赭石降胃气、清胃热，玄参甘凉滋阴、清营凉血。张锡纯遵《神农本草经》之意，将玄参用于产后温病，发挥“有故无殒，亦无殒”之功。正如其所言：“从来产后之证，最忌寒凉。而果系产后温病，心中燥热，舌苔黄厚，脉象洪实，寒凉亦在所不忌。然所用寒凉之药，须审慎斟酌，不可漫然相投也。愚治产后温证之轻者，其热虽入阳明之府，而脉象不甚洪实，恒重用玄参一两，或至二两，辄能应手奏效。”

6 结语

张锡纯应用玄参以顾护人体阴液为前提，大胆地应用凉药，又巧妙配伍，使产后温病之邪祛而正气不伤；指出滋阴亦可“发汗”，使三阳合病之阳热得阴应而自汗作解；针对不同疾病，用量考究，合理配伍，在治疗产后温热病、肺结核、瘰疬、内中风、目瞳散大等疾病中发挥甘凉滋阴、解毒散结、滋水涵木、益精明目等作用。张锡纯发神农、仲景之未备，总结形成了特色性用药思路与有效处方，扩大了玄参使用范围，为临床应用玄参提供了可靠经验。

玄参虽然临床应用广泛，但也有禁忌，“十八反”明确指出玄参禁与藜芦配伍；其苦泄滑肠而通便，因此脾胃有湿及脾虚便溏者忌服。