督脉药饼灸法治疗肾虚血瘀型良性前列腺增生的临床研究*
2023-07-04河北中医学院第一附属医院针灸科
河北中医学院第一附属医院针灸科
曹艳敏 梁敬哲 李馨悦 王丹妮 董梦薇 何 立(石家庄 050011)
提要 目的：系统观察、评价督脉药饼灸法对肾虚血瘀型良性前列腺增生(BPH)患者的临床疗效。方法：采用随机数字表法将80例肾虚血瘀型BPH患者随机分为治疗组和对照组各40例，2组均治疗2个疗程，共8 w。治疗组采用督脉药饼灸法2次/w，对照组口服盐酸坦索罗辛缓释胶囊0.2 mg/d。观察并记录治疗前、治疗8 w及治疗结束4 w后随访的国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量指数评分(QOL)、中医证候评分、膀胱残余尿量(RUV)、最大尿流率(Qmax)。结果：2组治疗8 w、随访期的IPSS评分、QOL评分、中医证候评分和RUV水平均低于治疗前，Qmax则高于治疗前(P<0.05)；治疗8 w与随访期的指标并不存在差异(P>0.05)。治疗组治疗8 w、随访期的IPSS评分、QOL评分、中医证候评分和RUV水平均低于对照组(P<0.05)，Qmax高于对照组(P<0.05)。治疗组、对照组有效率分别为77.5%、72.5%，差异无统计学意义(χ 2 =0.267，P=0.606)。结论：督脉药饼灸法可改善肾虚血瘀型BPH患者临床症状和生活质量，疗效显著。
良性前列腺增生(BPH)是一种可以引起排尿障碍的前列腺良性疾病，患病人群主要为中老年男性[1]。BPH发病机制目前尚不明确，与年龄增长及正常睾丸功能相关，临床主要表现为下尿路症状(LUTS) ，如尿频、尿急、尿失禁、排尿困难、间断排尿及排尿不尽等[2]。随着现代临床研究的深化，总结出年龄的增长与BPH发生成正比关系[3]，我国男性70～79岁BPH患病率约为60%，而80岁该比例高达近70%[4]，给患者及家庭造成较大生活压力。西医治疗BPH临床常用α-受体阻滞剂和5α-还原酶抑制剂缓解患者下尿路症状，延缓病情进展[5]，但对于患者一些主观感受症状，如小腹坠胀、腰骶痠痛、阴囊潮湿、情绪抑郁等效果不显著，给患者的日常生活及身心健康造成了较大的困扰。中医治疗BPH历史悠久，具有方法繁多、种类丰富等特点，早在唐代就有孙思邈首创葱管导尿术帮助癃闭患者排尿。相关研究表明中药、针刺疗法、艾灸等均可用于BPH的治疗，且疗效显著，患者主观感受较佳[6-8]。基于此笔者采用督脉药饼灸法治疗肾虚血瘀型BPH，以期对该病治疗方法提供新的思路。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2020年7月至2021年12月就诊于河北省中医院针灸科门诊的符合纳入标准、辨证属肾虚血瘀型BPH患者80例，使用随机数字表法随机分为2组，治疗组与对照组各40例。治疗组年龄51～75岁，平均(61.33±7.26)岁；病程0.5～10年，平均(5.48±2.84)年。对照组年龄50～74岁，平均(62.55±7.56)岁；病程0.6～10年，平均(5.78±2.76)年。治疗组与对照组患者基础资料及治疗前各项观察指标比较均无差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2 诊断标准 参考《良性前列腺增生中西医结合诊疗指南(试行版)》[9]制定。
1.2.1 西医诊断标准：(1)出现排尿困难：尿频、尿急、尿失禁、间断排尿及排尿不尽等；(2)B超检查：前列腺体积>20 mL；(3)直肠指检：前列腺增大，中央沟变浅或消失，质硬、表面光滑。
1.2.2 中医证型诊断标准：辨证属肾虚血瘀证：尿线变细、尿等待、尿频，腰膝痠耎，神疲乏力，小腹部、会阴部疼痛，舌黯淡、苔薄白，脉沉涩。
1.3 病例纳入标准 (1)50～75岁男性；(2)病程：0.5～10年；(3)符合BPH中西医诊断标准且符合肾虚血瘀辨证者；(4)国际前列腺症状评分(IPSS)在5～19分之间；(5)入组前1个月内未采用其他疗法或口服相关药物治疗；(6)自愿参加并签署知情同意书。
1.4 病例排除标准 (1)前列腺手术史者；(2)患有尿道狭窄、前列腺癌及神经性前列腺功能障碍等影响排尿疾病者；(3)不符合上述诊断标准者；(4)患有严重心肺疾病、精神类疾病者；(5)肝肾功能严重不全者；(6)对艾烟及药饼所含药物过敏者。
1.5 病例剔除或脱落标准 (1)误诊、误纳者；(2)治疗期间因自身原因无法坚持治疗或自行使用其他疗法者；(3)治疗期间发生严重不良反应事件者。
2 治疗方法
2.1 对照组 口服盐酸坦索罗辛缓释胶囊0.2 mg/d，晚睡前服用，4 w为1疗程，服用8 w。
2.2 治疗组 用督脉药饼灸法治疗。督脉上选取命门穴至长强穴之段，选穴：命门、腰阳关、腰俞、长强。药饼制备：以金匮肾气丸合少腹逐瘀汤加减组成，熟地黄∶山茱萸∶山药∶蒲黄∶附子∶小茴香∶桂枝∶干姜按照8∶4∶4∶3∶1∶1∶1∶1的比例配置，将配置好的药粉混合后用黄酒调匀成糊状，制成直径为3 cm，厚为0.5 cm的圆柱形药饼并用三棱针扎数个小孔。艾炷制备成底面直径2 cm、高1.5 cm的圆锥形艾炷。操作方法：嘱患者俯卧位并充分暴露腰骶部所选穴位，用75%消毒酒精消毒皮肤，待皮肤干燥后将药饼置于所选穴位上，再将艾炷置于药饼上并点燃，待艾柱燃尽后或患者主观感觉局部灼热不能耐受时更换艾炷，每穴灸3～5壮，每次约30 min，每周治疗2次，2次间隔时间约2～3 d，4 w为1疗程，共治疗2个疗程。操作过程中避免烫伤患者，操作完毕后嘱患者用衣物及时护住腰骶部以防寒邪侵入。
3 疗效观察
3.1 观察指标 记录治疗前、治疗8 w、随访(治疗结束4 w后)的国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量指数评分(QOL)、中医证候评分、膀胱残余尿量(RUV)、最大尿流率(Qmax)。IPSS评分表示BPH患者临床症状的严重程度，0～7分为轻度、8～19分为中度、20～35分为重度。QOL评分表示患者生活质量受该病排尿症状的影响情况，0～6分，0分为高兴，6分为很糟。中医证候评分观察患者中医症状改善情况，对肾虚血瘀症状进行分级，主症由轻到重分为4级，分别记0、2、4、6分；次症由轻到重分为4级，分别记0、1、2、3分。相加即为中医证候积分，得分越低表示中医症状改善越明显。测量RUV和Qmax数值对患者尿流动力学指标进行观察，RUV越多，Qmax越小，表示症状越重。
3.2 疗效判定标准 根据《中药新药临床研究指导原则》的相关内容进行治疗8 w后的临床疗效评判。主要由临床症状、IPSS及QOL评分评定。显效：(1)临床症状基本消失；(2)IPSS评分≤7分；(3)QOL评分≤1分。有效：(1)临床症状较前改善或部分症状消失；(2)7分
4 结果
4.1 2组患者IPSS、QOL、中医证候评分情况比较 2组患者各时点IPSS、QOL、中医证候评分比较结果见表1。治疗组与对照组患者治疗8 w和随访时的IPSS评分、QOL评分、中医证候评分均与治疗前的差异有统计学意义(P<0.05)，2组治疗8 w、随访期的IPSS评分、QOL评分、中医证候评分均低于治疗前，但治疗8 w与随访期的各指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗组与对照组在治疗前的各个指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)，在治疗8 w、随访期各个指标的差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组治疗8 w、随访期的IPSS评分、QOL评分和中医证候评分均低于对照组(P<0.05)。
表1 2组患者治疗前后IPSS、QOL评分、中医证候评分情况
4.2 2组患者RUV、Qmax情况比较 2组患者RUV、Qmax比较结果见表2。治疗组和对照组患者治疗8 w与随访时RUV和Qmax均与治疗前的差异有统计学意义(P<0.05)，2组治疗8 w、随访期的RUV水平均低于治疗前，Qmax则高于治疗前，但2个指标在治疗8 w与随访期比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗组和对照组在治疗前的指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)，在治疗8 w、随访期2个指标的差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组治疗8 w、随访期的RUV低于对照组，Qmax则高于对照组(P<0.05)。
表2 2组患者治疗前后RUV、Qmax情况
4.3 2组患者临床疗效情况比较 对照组的临床疗效为72.5%，治疗组为77.5%，经统计学检验结果显示，治疗组与对照组的差异无统计学意义(χ2= 0.267，P= 0.606)。详见表3。
表3 2组患者临床疗效情况比较 (例)
5 讨论
当今医学认为BPH的发生可能与性激素、平滑肌及免疫炎症等因素有关[10]。前列腺腺体的细胞和组织对激素具有依赖性，在BPH的形成与发展过程中，雄激素与雌激素发挥了重要的作用[11]。前列腺组织中的雄激素睾酮(T)在2型5α还原酶(SRD5A2)的催化下，转化成为活性更高的双氢睾酮(DHT)，DHT作用在雄激素受体(AR)可促进前列腺上皮或间质细胞的生长和分化，导致前列腺细胞增殖与凋亡失衡，促进BPH的发生发展[12]。睾酮可通过芳香化酶(aromatase)作用转化成雌激素，雌激素通过与雌激素受体(ER)的经典核受体ERα和ERβ结合，对BPH产生诱导作用[13]。ERα介导的雌激素具有促进基质细胞增殖、分化的作用，并且可诱导前列腺上皮细胞向间质细胞转化，而ERβ在腺上皮细胞中起抗增殖作用，表明雌激素在BPH发病中具有重要作用[14]。也有相关研究[15]认为，雌雄激素协同作用于BPH，均可参与调节前列腺细胞增殖与凋亡。
平滑肌张力在BPH的病理生理过程中具有重要作用，α1肾上腺素受体于膀胱颈部、前列腺部位平滑肌均有分布，当其被激活后可发挥介导平滑肌收缩的作用，从而增加尿道阻力，造成膀胱颈部动力性梗阻，出现排尿困难症状[16]。盐酸坦索罗辛缓释胶囊属α1肾上腺素能受体拮抗剂，可松弛膀胱颈和前列腺基质的平滑肌，使平滑肌张力与尿道阻力减弱，从而改善下尿路梗阻症状[17]，同时其也具备相当的抗炎作用，可降低患者体内炎性因子水平，促进病情恢复[18]。然而有研究表明由于前列腺上皮的屏障作用，盐酸坦索罗辛很难进入前列腺泡发挥其更好的治疗效果[19]，且该药可能会发生心悸、眩晕、乳腺增生、性功能障碍、荨麻疹等一些不良反应，故临床接纳度可能会受到一定影响。所以探求出一种有效率高、依从性好、副作用少的临床方法治疗BPH显得极其重要。
BPH属中医“精癃”“癃闭”范畴。《素问·上古天真论》云：“(男子)五八，肾气衰……八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”说明肾衰精少是中老年男性重要的生理特性之一。本病核心病机为肾虚血瘀[20]，因患者年老肾虚、膀胱气化不能，复加瘀血瘀滞于下焦，导致BPH发生。其病变部位在精室与膀胱，《医经精义》云：“女子之胞，男子名为精室，乃气血交会，化精成胎之所，最为紧要。”精室则相当于现代医学前列腺之位，其相关生理活动与肾、气血津液及督脉联系密切，肾气虚，血液运行无力，脉络瘀阻于该处，出现有形之征如癥瘕积聚，则会瘀阻水道，出现排尿障碍；《素问》载“下焦溢为水，膀胱不利为癃，不约为遗溺”，膀胱州都之官也，津液藏焉，气化则能出，肾与膀胱经脉络属，互为表里，肾气虚可导致膀胱气化不利，最终造成排尿困难。故当标本同治，补益肾气的同时活血散瘀，促进排尿。
督脉为阳脉之海，总督一身阳经，具有调节人体阳气之功，可激发人体正气抗病去邪、防老抗衰。《内经》云：“督脉者……与太阳起于目内眦……入循膂络肾。”督脉与肾、膀胱关系密切，三者气血相通，经脉相连。肾者水脏，为水之主，肾气行则水行；膀胱者水腑，司尿液贮存、排泄，气化则能出，二者依赖肾气作用共同维持人体水液正常代谢。故当肌体肾气虚衰、肾与膀胱气化失司出现排尿困难、夜尿频多等BPH临床症状时，可通过充盈督脉阳气来温补肾气、通利膀胱。取督脉命门、腰阳关、腰俞、长强四穴施灸，张景岳“命门-真阴”理论指出肾中精气均为真阴所化，肾虚本质为真阴亏虚，而真阴藏于命门，该穴具有补肾填精作用[21]；腰阳关穴为督脉与足太阳经交通之隘道，在关元俞上方，相当腹部关元穴上部，关元为元阴元阳交关之处，而腰阳关属督脉，为元阴元阳之会所，故该穴可使药气直入腹中，分布内脏，将药效输送于病灶，起到温补肾气、调和气血的作用。腰俞穴，穴当腰眼处，位于骶部近下焦，有活络壮腰之功，可助膀胱水液代谢。长强穴有循环无端、健运不息之意，为督阳之始端，其通于任脉可通调任督，补肾壮阳。
研究表明[22]，中药不仅可以通过抑制前列腺增生变大，有效降低机械阻力治疗BPH，也可对α受体进行干预，降低平滑肌张力及尿道阻力，改善BPH临床症状。药饼以金匮肾气丸合少腹逐瘀汤加减组方，方中附子、桂枝温肾助阳，熟地黄、山茱萸、山药补肝脾肾三脏之阴，阴阳相生，刚柔相济，使肾之元气生化无穷，肾气充实则下焦水道通调，排尿畅利；小茴香、干姜性温热入肝肾，理气活血、温通血脉，蒲黄活血止血消肿，三者配伍消散增大之腺体，可降低尿路阻力。诸药合用共奏补肾活血、散结利尿之功。
艾叶性温热，借助灸火可使艾柱本身具有温经散寒、活血化瘀、散结消肿之功效。将艾柱放于督脉段隔药饼进行施灸取临床中医特色外治法督灸疗法之意，督灸具有温补元气、益肾通督之功，可促进肾与膀胱功能恢复，达到通利水道之效。现代临床一些相关研究认为，督灸疗法可帮助增加血清T的含量[23]，调节雄激素及雌激素水平，干预BPH的形成与发展；可有助于降低血清EGF及TNF-α水平，抑制前列腺上皮、间质细胞增生，减轻尿道压力[24]；还可通过自发热为肌体提供能量，帮助免疫功能激活，加强巨噬细胞及中性粒细胞的吞噬活性，以达到减轻肌体炎症反应的目的，且督灸热疗具有毒副作用小、起效快等特点，可促进药物快速渗透至皮下，循经络产生治疗作用，直达病变部位[25]。督脉药饼灸法借助艾柱燃烧产生的强大热效应及药物化学效应，将具有补肾活血、散结利尿作用的药饼通过肌肤腠理直接作用于督脉命门至长强段4穴及所连经络，传至脏腑，综合了经络、腧穴、中药、艾灸多种因素的优势，起到调节肾与膀胱功能的作用，达到治疗BPH的目的。吴师机《理瀹骈文》曾言外治法可统治百病，督脉药饼灸法使药物无需消化道首过作用，直达病灶深处，这不仅大大增加了药物生物利用度，也减轻了口服药物对肝肾造成的伤害，提高了患者临床治疗的依从性及耐受性，且患者主观感受颇佳，相较内治法具有安全、高效等优点，是一种相对理想的中医特色治疗技术。
研究结果显示，经治疗后督脉药饼灸法可有效降低患者IPSS评分、QOL 评分、中医证候评分，减少RUV，提高Qmax，并具有一定远期疗效，其作用机制可能与抑制前列腺间质、腺体细胞增生及干预α受体介导平滑肌收缩，从而降低尿道阻力有关。督脉药饼灸法能充分发挥经络、腧穴、中药与艾灸协同效应，将补肾益气利尿、活血散瘀消癥作用加强，较大程度上改善了BPH肾虚血瘀型患者的临床症状，提高了患者的生活质量水平，具有良好的治疗作用，且与口服盐酸坦索罗辛缓释胶囊组相比未出现性功能障碍等不良反应，为临床治疗该病提供了新思路与方法。本研究仍存在一定不足，考虑今后研究增加前列腺体积、前列腺特异性抗原等客观指标的观察，延长治疗及随访的时间，为评估督脉药饼灸法治疗肾虚血瘀型BPH的有效性提供更可靠的循证医学证据。
