推拿结合中医鼻病序贯疗法对小儿过敏性鼻炎(肺经伏热型)临床疗效影响的研究

河北中医学院研究生学院

李江华 范晓典 李晨光 王建强 王 智△(石家庄 050091)

提要 目的：研究推拿结合中医鼻病序贯疗法对肺经伏热型小儿过敏性鼻炎(AR)疗效的影响。方法：选取2021年10月至2022年6月在河北省中医院推拿科就诊的60例过敏性鼻炎(肺经伏热型)患儿按照随机数字表法分成2组，治疗组30例予推拿结合中医鼻病序贯疗法治疗，对照组30例予口服氯雷他定片治疗。2组均治疗8 w。观察2组患儿治疗前后主症、次症、体征评分、生活质量评分的变化以及治疗结束3个月后回访复发率的情况，并进行综合评价。结果：治疗组的有效率为90.0%，高于对照组有效率63.3%，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后2组主症、次症、体征评分均降低，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；且治疗后治疗组主症、次症、体征评分均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗结束3个月后随访，治疗组的复发率(11.8%)明显低于对照组(71.4%)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：推拿结合中医鼻病序贯疗法较之单纯口服氯雷他定片可有效缓解小儿AR(肺经伏热型)症状，提高患儿的生活质量，且复发率低，方法安全，依从性高。

过敏性鼻炎(AR)是当个体接触过敏原后，肌体的超敏反应诱导多种免疫活性细胞和细胞因子参与而在临床上表现出鼻塞、鼻痒、鼻黏膜肿胀、流涕等症状的非感染性炎性反应。在诊疗中经常会发现其多与腺样体肥大、哮喘、睡眠呼吸障碍、上气道咳嗽综合征等并发，近年来儿童AR患病率明显上升，可能与环境大气污染变化有关，对患儿的日常生活及生长发育造成了严重影响。目前西医治疗多以糖皮质激素类和抗白三烯药为主，抗过敏与局部抗炎的快速效应明显，但长期使用容易产生依赖性，且易复发。临床研究显示推拿结合中医鼻病序贯疗法相较于激素类鼻喷剂治疗拥有更长远的治疗效果，复发率低，容易被患儿及家长接受，依从性高，因而成为临床上治疗AR的首选。

1 资料与方法

1.1 临床资料 此次研究对象选取2021年10月至2022年6月在河北省中医院推拿科就诊的60例AR患儿，用随机数字表法分成2组，每组30例，其中，治疗组男15例，女15例；年龄6～12岁，平均年龄(8.43±1.74)岁；病程2～16个月，平均病程(7.47±3.22)个月。对照组男17例，女13例；年龄6～11岁，平均年龄(8.33±1.30)岁；病程3～17个月，平均病程(7.90±3.16)个月。2组患儿在性别、年龄、病程方面相比无明显统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准：参照《儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南(2022年，修订版)》[1]制定。

1.2.2 中医诊断标准：参照《中医治未病实践指南·鼻鼽》[2]制定，中医诊断确诊为肺经伏热型：主要表现为鼻塞，流涕，鼻痒，喷嚏和鼻黏膜红肿等，可兼见眼痒，咳嗽。舌质红、苔白或黄，脉数。

1.3 纳排、脱落标准

1.3.1 纳入标准：(1)同时符合上述中西医诊断标准者；(2)年龄为6～12周岁；(3)患儿能表达自己的主观感受者；(4)征得患儿及其家长同意并签署同意书。

1.3.2 排除标准：(1)半月内经过任何药物治疗者；(2)正在接受其他试验者；(3)患儿依从性差者；(4)对本试验中使用的推拿介质或中药成分过敏者。

1.3.3 脱落标准：(1)治疗期间病情加重者；(2)罹患他病退出试验者；(3)随访资料不全，无法进行随访者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组：口服氯雷他定片(海南新世通制药有限公司，国药准字H20041886，10 mg/片)，根据患儿体质量进行服用，体质量小于30 kg每次5 mg，体质量大于30 kg每次10 mg，日1次。持续服用8 w。

1.4.2 治疗组：采用推拿结合中医鼻病序贯疗法治疗。

1.4.2.1 推拿：(1)摩腹：患儿取仰卧位，以左手手掌绕神阙穴作顺时针环旋按揉约5～7 min；(2)改良外感四大手法：开天门，先按揉鼻周迎香、鼻通、印堂三穴，然后两手拇指交替自迎香沿鼻翼两侧向上拉动鼻部皮肤至前发际，皮肤透热为度；推坎宫，两拇指自印堂沿眉毛向眉梢作分推；运太阳，两拇指先在太阳穴点揉30次，后自太阳穴直推至耳前，至皮肤透热；揉耳后高骨，用两拇指或中指端揉耳后高骨30次；(3)前胸后背部：在前胸部涂抹按摩油，分推璇玑，双手自上而下从璇玑穴沿肋间隙分推至季肋部，直至胸部皮肤发红发热，点揉膻中、中府、云门各1 min；患儿取俯卧位，医者在其背部涂抹按摩油，双手沿肋间隙分推至季肋部，至背部皮肤透热为度；(4)捏脊：两手沿着脊柱的两旁，拇指在下，与其余四指对捏，把皮捏起来，自龟尾起，边提捏，边向前推进，捏至大椎穴止，重复6遍；(5)肩颈部：最后拿肩井，患儿取坐位，医者拇指与其余四指相对用力拿捏肩颈部肌肉，之后点按肩井，操作6次。

1.4.2.2 中医鼻病序贯疗法：在1个相对密闭的房间内，将中药[辛夷(包煎)3～6 g，大青叶(后下)、薄荷(后下)、紫苏叶各6～9 g，桔梗、金银花各9～12 g，连翘6～9 g，蝉蜕3～6 g，防风、鱼腥草各9～12 g，甘草3～6 g。根据患儿年龄大小调整用药剂量]按照正确煎煮顺序煮沸后，调整蒸汽与患儿鼻腔至适当的距离，以防烫伤，中药蒸汽熏鼻10～15 min，收集蒸汽凝结成的蒸馏水，将蒸馏水和生理盐水按照1∶4的比例制成滴鼻药水，每次每侧鼻孔滴3～4滴，每日早晚各1次。

推拿隔日1次，1 w 3次；中药滴鼻每日2次。4 w 为1疗程，共治疗2个疗程。

1.5 观察指标

1.5.1 主症、次症和体征评分：主要评价指标包括4个鼻部症状(鼻塞、流涕、鼻痒和喷嚏)以及2个次要症状(眼痒、咳嗽)[3]，采用四分法对治疗前后单个症状评分，按0～3分进行评价，“0”代表无症状，“3”代表症状最重[4]。鼻部体征评分[5]：鼻甲正常为0分；下鼻甲轻度肿胀，可见鼻中隔和中鼻甲为1分；下鼻甲紧靠鼻中隔，仍有间隙为2分；下鼻甲黏连于鼻底和鼻中隔，中鼻甲不可见为3分。

1.5.2 生活质量评分：采用鼻结膜炎生活质量调查问卷(RQLQ)评价AR患儿健康相关生活质量[6]，包括5个方面共23个项目，患儿或其监护人协助根据自评情况在对应处打勾，得分越高提示生活质量越差。

1.5.3 疗效评价：参考中华医学会耳鼻咽喉科学分会发布的《变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案(2004年，兰州)》[7]拟定的疗效计算方法：(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%，疗效分级标准为：≥66%为显效，>26%～<66%为有效，≤26%为无效，有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.5.4 不良反应及复发率：记录并比较2组患者不良反应发生情况及治疗结束3个月后的复发率。复发率=复发例数/显效例数×100%。

2 结果

2.1 2组临床疗效情况比较 治疗后，治疗组有效率90.0%，对照组有效率63.3%，治疗组有效率明显优于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 2组临床疗效情况 (例)

2.2 2组患儿主症、次症和体征评分情况 治疗前，2组患儿主症、次症和体征评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组主症、次症、体征评分均降低，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。表明推拿结合中医鼻病序贯疗法和口服氯雷他定片均能降低患儿主症、次症和体征评分，且推拿结合中医鼻病序贯疗法在降低各评分方面要优于口服氯雷他定片。详见表2。

表2 2组治疗前后症状及体征积分比较 (n=30，分)，M[P25，P75]

2.3 2组治疗前后生活质量评分情况比较 治疗前，2组患儿生活质量RQLQ评分比较，无统计学意义(t=-0.255，P=0.799>0.05)；治疗后2组评分均降低，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(t=-5.537，P=0.000<0.05)。详见表3。

表3 2组患儿RQLQ评分比较

2.4 2组患儿复发率情况 治疗结束3个月后，治疗组17例显效中复发2例，复发率11.8%；对照组7例显效中复发5例，复发率71.4%。治疗组复发率明显低于对照组(P<0.05)，差异具有统计学意义。

2.5 安全性情况 2组患儿治疗期间均无不良反应，病例无脱落。

3 讨论

小儿AR归属于中医学“鼻鼽”范畴，肺经伏热是临床常见证型，病位在肺，与脾胃密切相关。中医学认为肺合皮毛，开窍于鼻，小儿纯阳之体，阳气旺盛，若衣着厚重，阳气不得外发，郁闭于肺，则热邪伏肺，表象于鼻；或因外邪入侵，肺热不宣，邪热上犯鼻窍，从而引发为鼻鼽，因此临床治疗以宣通鼻窍、清泄肺热为主。王智主任中医师在对传统小儿推拿继承的基础上结合临床经验进行理论创新，并结合人体解剖学、生理学和病理学等内容进行了手法优化，加强了推拿部位与脏腑经络之间的联系，强调推拿过程中按揉推擦等手法产生的热效应对施术部位及深层组织的治疗作用，以及通过经络系统对肌体整体的调节作用[8]。本研究中推拿选穴以局部为主，且多为临床常用穴。摩腹，肺与大肠存在表里关系，肺经伏热，热邪壅肺则不能将津液布散于大肠，而导致肠燥津亏，大便秘结不下，沿结肠走行的方向进行腹部推拿，可促进肠道蠕动，通腑泻热，使肺热从大便而解，腑气通畅，则肺热得宣；外感四大手法，有解表退热、醒脑通窍的功效。改进开天门，点揉鼻周3穴，沿鼻翼两侧向上拉动鼻部皮肤至前发际，直到局部皮肤透热，可促进鼻黏膜内血液循环，加快鼻腔内炎症的吸收，改善鼻塞、流涕、鼻甲肿大的症状，与推坎宫、运太阳相配合，可增强其醒脑开窍之力；分推璇玑、背胁部，沿肋间隙分推胸胁直接作用于肺和支气管在体表的投影部位，可调畅气机、宣发肺热；点揉膻中、中府、云门，膻中为气会，主一身之气机，中府、云门为肺经腧穴，居于锁下乳上，中府为肺经募穴，为胸中肺气结聚之处，云门为肺气出入的门户，点揉此3穴可共同发挥宽胸理气，以泄胸中之热的作用。

中医捏脊疗法通过对背部经络腧穴施以提、放、捻、捏、推等手法刺激，而达到气血相通、阴阳平衡的效果。捏脊疗法的操作部位主要为两侧膀胱经，膀胱经为背俞穴所在，从经络循行方向看，顺经为补，逆经则泻，正如《中华推拿大成》中所云“自上而下为补，自下而上为泻”，通过自下而上的捏脊不仅可清热解表，使肺热从表而解[9]，还可通过背俞穴调理内在脏腑功能。有研究表明[10]，捏脊疗法能够提高小儿血清免疫球蛋白水平，改善免疫能力，增强体质，有效抵抗外邪入侵，减少呼吸道感染复发概率。《幼科铁镜》中述：“肩井穴是大关津，掐此开通血气行，各处推完将此掐，不愁气血不周身。”所以拿肩井穴一般作为推拿的总收式，具有宣统一身气血的作用。

中医鼻病序贯疗法[11]是由孙书臣研究创立，并广泛应用于临床的一种治疗方法，指的是在治疗鼻病过程中同一副药不同剂型的转变。在治疗AR的常用药物中，有许多升浮之品，含有挥发油成分，研究表明，这些挥发油多具有抑菌消炎的功效，而这些挥发油在煎药过程中因挥发而未被充分利用。基于此，中医鼻病序贯疗法采用先熏蒸后滴鼻的方法，显著提高了中药的利用度。操作时，先进行中药熏蒸，通过蒸汽熏鼻将药物成分直接作用于鼻腔黏膜，同时蒸汽的高温使鼻黏膜毛细血管扩张，加快血液循环速度，更有利于药物成分的吸收，然后收集煎药过程中的挥发油成分与生理盐水配制成滴鼻剂，使药物成分直达病灶。先熏后滴，共同发挥疏风散寒、芳香开窍、消肿的作用。

本研究中治疗肺经伏热型AR多用清热解表、芳香通窍之品。鱼腥草可清热解毒消痈，其挥发油具有抑制毛细血管通透性，减轻黏膜水肿的功效[12]；金银花具有清热解毒、消炎的功效，其挥发油成分主要为芳樟醇、棕榈酸等，具有抗炎效果[13]；紫苏挥发油有抑菌消炎和提高免疫力的作用[14]；辛夷具有发散风寒、通鼻窍的作用，其挥发油作用包括抗炎、抗变态反应等[15]；桔梗宣肺利咽、祛痰排脓，有镇咳、抗炎和免疫作用[16]；薄荷可疏风利咽、清利头目，其所含挥发油成分有薄荷醇、叶绿醇等，可抗菌消炎[17]；大青叶、连翘、蝉蜕均有抗炎、抗菌和解热的作用等[18-20]。因此，这一类含有抗炎抗菌作用的挥发油的药物在熏蒸时通过热蒸汽使药物成分直接作用于鼻腔、咽腔黏膜，促进有效成分的直接吸收，可有效缓解鼻痒、鼻塞、鼻黏膜肿大等症状。

推拿和中医鼻病序贯疗法均为外治法，可有效解决患儿服药困难的问题，且临床效果明显，极大程度的改善了AR患儿生活质量，提高其学习的专注力和积极性，缓解缺氧造成的易烦易怒、注意力不集中等情况。

综上所述，治疗后治疗组的证候评分、生活质量评分以及有效率均优于对照组，说明推拿结合中医鼻病序贯疗法在治疗小儿AR(肺经伏热型)方面，有突出的特色优势，能有效改善AR患儿的症状。治疗组在治疗结束3个月后随访的复发率明显低于对照组，说明中医疗效更持久，更能促进病情的恢复，提高患儿的生活质量，且以外治法为主，避免了患儿抗拒服药的矛盾，患儿及家长接受度高，疗效确切，无副作用。