布加综合征合并肝硬化1例

邹晓婷 张志勇△ 邓陈松

1.黄石市中心医院 感染性疾病科 (湖北 黄石, 435000) 2.黄石市中心医院神经内科

布加综合征(BCS)是一种罕见病,全球范围内发病率不高。BCS是由肝静脉流出道或其开口以上的下腔静脉肝段完全或不完全阻塞引起的血液回流障碍性疾病。主要临床特征为门静脉高压或下腔静脉高压[1,2]。临床表现有腹胀、右上腹疼痛、肝脾大、黄疸、消化道出血、顽固性腹腔积液等[3]。还可并发双下肢静脉曲张、足靴区色素沉着甚至出现皮肤溃疡等疾病。1845年英国内科医师George Budd和1899年奥地利病理医师Hans Chiari分别报道了这类由肝静脉阻塞引起的一系列临床症候群,为了纪念这两位的杰出贡献,将此称为Budd-Chiari综合征。本文报道BCS合并肝硬化1例。

1 病例介绍

患者,男,48岁。因肝硬化1年余于2022年3月22日入院。患者2020年12月因急性胰腺炎入院治疗,行腹部CT检查提示肝硬化,肝脏瞬时弹性成像提示肝组织弹性指数符合F2级。当时未查明肝硬化原因,未予以处置。2022年3月10日因胆囊结石伴胆囊炎在我院肝胆外科行腹腔镜下胆囊切除术,术中探查肝脏发现肝表面凹凸不平。2022年3月22日因肝硬化来我院感染科住院诊治。患者无发热、畏寒、腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适症状。发病以来,精神、睡眠、食欲正常,大小便无明显异常,体重未见明显减轻。查体:生命体征平稳,神志清楚,皮肤巩膜无黄染,未见肝掌及蜘蛛痣,颈静脉无充盈,全身浅表淋巴结未触及肿大,腹部平坦,腹肌软,全腹部无压痛及反跳痛,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,无手术瘢痕,无疝,未扪及包块, 脾肋下未扪及明显肿大,墨菲征阴性,移动性浊音阴性,肝区无叩痛,双肾区无叩痛,双下肢无水肿。既往否认慢性肝病病史,否认饮酒史,有双下肢静脉曲张病史,无血吸虫疫水区居住及工作史。辅助检查:2017年6月双下肢动静脉彩超示:双侧股总、股浅静脉及右侧大隐静脉瓣膜功能不全,双侧大隐静脉曲张并部分节段附壁血栓形成。2020年12月上腹部CT示:①胆囊多发结石,胆囊炎。②急性胰腺炎。③肝硬化。肝弹性成像:肝组织弹性指数符合F2级。2022年3月血常规、自身免疫性肝病抗体、凝血功能、肝功能、生化、甲肝IgM抗体、戊肝IgM抗体、AFP、CEA、CA199、CA125、铁蛋白、铜蓝蛋白、输血前全套均正常。肝纤维化实验:血清透明质酸、人层黏蛋白、肝胆酸正常,Ⅲ型胶原蛋白及Ⅳ型胶原稍高。

该患者肝硬化病史1年余,肝炎相关病原学均阴性,既往否认饮酒史及血吸虫疫区居住史,肝功能一直正常,肝硬化原因不明。入院后完善肝穿刺活检检查。

光镜下(见图1):肝小叶结构存在。汇管区不同程度扩大,纤维组织增生,可见桥接纤维化。汇管区少量淋巴细胞、少许浆细胞浸润,局部轻微界面炎,轻微细胆管增生,小动脉未见扩张,门静脉增宽,形态不规则,有分支。肝细胞轻微水肿,少许气球样变性肝细胞,较多糖原核肝细胞,个别肝细胞脂肪变性,可见点状、融合性坏死,部分肝细胞可见少许淤胆性色素颗粒。局部淤血、出血。部分中央静脉内皮下纤维化。免疫组化:HBsAg(-);HBcAg(-);CK7、CK19胆管上皮(+),轻微细胆管增生,CK7阳性肝细胞<5%;CD68示个别活化的Kupffer细胞;α-SMA未见活化的肝星状细胞;MUM1少许浆细胞(+);CD34汇管区周围少部分窦壁(+);IgG个别(+),IgG4(-);淋巴细胞CD4少数(+),CD8少许(+);CD56少部分小胆管上皮(+),EMA小胆管上皮(+),CD10毛细胆管(+)。 特殊染色:Masson及苦味酸-天狼猩红染色示桥接纤维化;网染示肝板网状支架存在;PAS(+),D-PAS(-);普鲁士蓝示少许肝细胞及少数Kupffer细胞内可见铁颗粒沉积,铜染色(-),刚果红(-),氧化刚果红(-)。

图1 光镜下肝组织活检表现

电镜下(图2):肝细胞肿胀,核圆形,核膜光滑,可见糖原核肝细胞,粗面内质网轻度扩张,滑面内质网轻微扩张。多数线粒体外形正常,少数线粒体肿胀,体积较大,外形不规则,未见內嵴扩张。肝细胞间隙增宽,少数肝细胞内可见中小脂滴。肝细胞内可见多少不等的色素颗粒,毛细胆管增多,轻度扩张,腔面微绒毛减少。肝窦轻度扩张,内皮细胞肿胀,可见淋巴细胞、活化的Kupffer 细胞、星状细胞、红细胞,kupffer细胞内可见次级溶酶体及色素颗粒。区域性肝细胞间及Disse间隙可见束状胶原纤维沉积。汇管区密集胶原纤维沉积伴淋巴细胞浸润,可见小胆管。

图2 电镜下肝组织活检表现

诊断意见:血液回流障碍性肝病,考虑慢性BCS。相当于改良Scheuer评分:G3 S3。

病理结果回报后,结合临床,再行腹部血管彩超检查(2022-04-08)示:肝脏切面形态正常、大小正常,肝实质回声增粗,分布不均,内未见明显局限性异常光团,肝左、中、右静脉内径分别为0.6 cm、0.5 cm、1.0 cm,肝中静脉汇入下腔静脉处管壁回声中断,周边见絮状稍高回声,肝中静脉另见侧支汇入肝右静脉。脾静脉内径不宽,门静脉走行规则,管壁回声连续。结论:①肝质地不均。②肝中静脉汇入下腔静脉处回声中断,见侧支循环(肝内型BCS)。

2 讨论

BCS大致分为三种类型:①肝静脉阻塞型;②下腔静脉阻塞型;③混合型。其病因及发病机制较为复杂,有明显的地域差别。据有关报道,欧美国家大多以肝静脉血栓性阻塞为主,大多有相关的发病基础病因,如长期口服避孕药、妊娠期间、患有红细胞增多症和骨髓异常增多以及阵发性睡眠性血红蛋白尿症、白塞病等[4]。亚洲国家以下腔静脉阻塞型及混合型多见,经临床观察及综合相关文献后发现BCS的病因主要有以下几类:①先天性血管发育异常;②血栓机化;③血管管壁机械性损伤;④血管感染炎症;⑤生活环境因素;⑥遗传血型基因。

BCS的诊断通常依赖于肝静脉造影或肝脏活检等有创性检查,对于临床技术水平要求较高,不易被普遍推广,因此无法应用于早期筛查[5]。 而BCS患者的实验室检查无相关敏感性及特异性较高的诊断标记物,故肝功能及腹水检查等无法用于辅助确诊[6]。

肝硬化的病因较多,其中由循环障碍导致的疾病就有布加综合征和右心衰竭。因此,在临床上碰到不明原因的肝硬化时,应充分考虑BCS的可能性,结合患者具体病情,进一步完善相关检查明确病因,如血管彩超、CTV、DSA图像、肝穿刺等。争取做到早诊断、早治疗。