彩色多普勒超声联合超声造影评价TIPS术后支架通畅性研究

李 琳 秦 菲 井艳飞 陈津津 朱宏英

无锡市第五人民医院超声科 (江苏 无锡, 214000)

门静脉高压症(PH)常见于慢性肝病,尤其是肝硬化,发病原因主要由于肝组织受损引起的纤维化、结节状再生,导致门静脉系统血流受阻、压力增高,主要并发症为食管-胃底静脉曲张及难治性腹水[1]。在早期PH患者中进行经颈静脉肝内门体分流术(TIPS),可以显著降低并发症,提高生存率[2]。TIPS作为PH治疗的一线方案,可以有效降低门静脉系统压力,降低食管-胃底静脉曲张出血及再出血风险,缓解腹水症状,已在临床广泛应用[3]。而术后支架功能的评估尤为重要,经皮肝穿刺门静脉造影术作为术后支架功能评估金标准,效果显著,但因其属于有创性操作,且辐射暴露问题未能很好解决,临床工作中并未作为首选方法使用[4]。2014年中华医学会消化病学分会消化介入学组建议,将超声检查作为TIPS术后随访的首选方法[3]。另有学者认为在使用聚四氟乙烯覆膜支架的患者中,如果患者临床上无任何不适,且无腹水增加的相关临床表现,则没有必要对支架情况进行定期监测[5]。本文通过回顾性分析,评价在使用直径8 mm聚四氟乙烯覆膜支架的患者中,联合应用常规彩色多普勒超声与超声造影,对于支架通畅情况评估的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析我院2019年4月至2022年3月就诊的因肝硬化PH行TIPS的患者20例,其中男15例,女5例,年龄58～74岁,中位年龄50岁,均为无食管胃底静脉曲张出血情况下进行的TIPS手术,支架使用规格为直径8 mm聚四氟乙烯覆膜支架。所有患者于TIPS术前1周,术后第7天,术后3个月、6个月以及术后1年进行了二维及彩色多普勒超声常规检查,对常规超声检查有疑问的患者,行门静脉超声造影检查以进一步明确诊断。所有患者临床症状均无支架功能障碍的表现。排除标准:脾脏切除或脾动脉栓塞术后行TIPS支架置入术者。所有受试者均对检查项目知情同意。

1.2 仪器与方法 彩色多普勒超声诊断仪,型号PHILIPS EPIQ 7,C5-1凸阵探头,具有超声造影模式。

患者禁食12 h后,平躺于检查床上,分别在仰卧位及左侧卧位情况下,于右侧肋间、右肋缘下及左肋间进行扫查,观察门静脉、TIPS支架及脾静脉。首先采用二维及彩色多普勒超声模式观察门静脉主干及左右分支、脾静脉及TIPS支架情况,观察各管腔内有无异常回声信号及彩色多普勒血流方向,同时观察TIPS支架位置,记录数据包括:距门静脉主干分支2 cm处门静脉内径、最高血流速度,距脾门1～2 cm处脾静脉内径、最高血流速度,TIPS支架中段内径及支架门静脉端、中段、肝静脉端最高血流速度。彩色多普勒取样框与血管走行同向,声束与血流走向之间的夹角小于60°。对于二维及彩色多普勒超声模式显示不满意或存在疑问的患者,进一步选用超声造影检查,于平静呼吸下,经肘静脉团注超声造影剂六氟化硫微泡混悬液1.6 ml,观察门静脉主干及TIPS支架内六氟化硫微泡进入情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计量数据经过正态性检验,结果以中位数及四分位数表示,各个时间节点数据采用Kruskal-WallisH检验及两两比较,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 20例患者术后随访1年,共计行100例次检查。20例患者出现门静脉或支架内彩色血流充填不满意情况,经超声造影术进一步明确,结果显示门静脉及支架内造影剂灌注情况均良好,无狭窄或管腔堵塞情况,且支架内造影剂充填与门静脉相比无明显差异,见图1。3例患者门静脉及TIPS支架内观察到云雾状回声,彩色多普勒血流显示不满意,血流速度未检测出,怀疑血栓形成,后进行超声造影检查,显示管腔内可见造影剂进入,且进入情况良好,未见管腔堵塞。2例患者出现TIPS支架管腔变细,血流速度增高情况,但无狭窄,经临床干预后,血流速度下降;5例患者出现腹水,经临床治疗后症状缓解。余患者门静脉、支架内及脾静脉彩色血流充盈满意,无明显反向血流。100例次检查中,均未发现门静脉分支内彩色血流信号反向情况。

A 彩色多普勒模式测量支架内近门静脉端最高血流速度 B 超声造影模式支架内造影剂充填情况图1 患者彩色多普勒超声及超声造影检查

2.2 T2PS手术前后门静脉及脾静脉内经与最高血流速度比较 见表1。术后各时间节点与术前相比,门静脉、脾静脉内径有所减小,但无差异统计学意义(P>0.05)。术后各时间节点之间相比,门静脉、脾静脉内径及TIPS支架内径、最高血流速度无统计学差异(P>0.05)。术后7 d～6个月,支架中段内径呈上升趋势,门静脉端至中段内最高血流速度呈下降趋势,术后1年,支架内径呈下降趋势,流速增加。在为期1年观察期,支架内血流速度从门静脉端至肝静脉端存在递增趋势,但差异无统计学意义(P>0.05)。术后各时间节点与术前相比,门静脉、脾静脉最高血流速度均明显增加(P<0.05)。

表1 TIPS手术前后门静脉、脾静脉内径及最高血流速度比较 [n=20,中位数(四分位数)]

2.3 TIPS术后支架中段内经、各节段血流速度比较 见表2。

表2 TIPS术后支架中段内径、各节段血流速度比较 [n=20,中位数(四分位数)]

3 讨论

TIPS手术起源于1969年,由Josef Rosch学者于动物实验中发现,于1982年首次应用于人体,用于治疗肝硬化静脉曲张出血的患者,正式使用可膨胀金属支架用于治疗PH在1988年,由Martin Rossle等人完成,至今已经30几年[6]。作为PH及其并发症的关键治疗方法之一,TIPS手术已被国内外学者广泛认可,而选择合适的时机对患者开展TIPS治疗术,可以有效降低食管-胃底静脉曲张破裂出血、再出血及反复发作的腹水等并发症,明显提高患者生活质量[7]。支架种类由最初的裸支架到现在的聚四氟乙烯覆膜支架,支架功能障碍发生率明显下降(74.0%vs24.1%),再出血及顽固性腹水发生率下降,患者生存率及生活质量进一步得到提升[8]。超声作为一种影像诊断工具,具有安全、经济及良好的测量重复性等优点,操作简单,不仅能够用于对实质性脏器的观察,也能观察血管及支架,更可以通过彩色多普勒技术,观察血管及支架内血流情况,并且能够测量血流动力学参数[9]。超声造影作为超声的先进技术,通过观察造影剂进入门静脉及支架内的情况,可用于评估血流信号无法显示或血流速度无法测量时的门静脉及支架,帮助判断管腔有无狭窄、闭塞及血栓等情况,并有助于区分血栓性质[10]。

在本研究中,于术前1周应用彩色多普勒超声评估了患者门静脉主干、左右分支及脾静脉情况,观察有无血栓、狭窄、畸形等,并测量门静脉主干及脾静脉内径、最高血流速度,以用于术后随访。本研究纳入病例中术前均未发现异常情况,支架均成功放置于门静脉左支与肝静脉之间。已有研究证实,穿刺入路选择门静脉左支与右支相比,门静脉左支术后肝性脑病发生率及支架功能障碍发生率明显降低(P<0.001)[11]。因而术前检查能够帮助手术操作者选取合适手术方式,规避部分风险,提高支架放置成功率。

TIPS支架功能障碍主要表现为管腔的狭窄或闭塞,是TIPS术后再出血及顽固性腹水的主要原因,因而术后随访显得极为重要,作为术后随访的首选工具,超声发挥了极大作用。本研究中,首先在二维及彩色多普勒超声模式下,观察患者TIPS术后第7天,术后3个月、6个月以及术后1年的门静脉主干及左右分支、脾静脉及TIPS支架情况,观察各管腔内有无异常回声信号及彩色多普勒血流方向,同时观察TIPS支架位置,记录数据包含门静脉主干和脾静脉内径、最高血流速度,TIPS支架中段内径及支架门静脉端、中段、肝静脉端最高血流速度,重点观察支架及门静脉、脾静脉内彩色血流充填情况及最高血流速度。对常规超声检查有疑问的患者进行了门静脉超声造影检查,以排除管腔狭窄、闭塞或血栓等情况。

本研究观察发现,术后各时间节点与术前相比,患者门静脉和脾静脉内径有所减小,但差值较小,差异无统计学意义,此结论与以往一项研究[12]结果相似,但与2015年一项研究[13]有部分差异,2015年一文中作者同样观察到TIPS术后门静脉内径减小,但与术前相比,有统计学差异。初步探讨本次差异原因,考虑与患者本身PH严重程度及临床治疗措施相关。同时本次研究还观察到TIPS术后各时间节点之间患者门静脉主干、脾静脉内径无明显变化,表明患者在TIPS术后PH症状缓解后,门静脉压力保持相对稳定,病情未出现反复。本组资料显示,术前一周门静脉血流速度范围为19.80～24.60 cm/s,中位数20.10 cm/s,脾静脉血流速度范围为17.80～20.35 cm/s,中位数16.20 cm/s,术后各时间节点中位数数值均高于此数值,这一结论与以往研究[9,14]结论一致,尽管门静脉、脾静脉内血流速度在各文献报道中存在差距,但这一差距被认为与各个患者门静脉高压情况有关[9]。TIPS手术作为一种门体分流手术,通过支架将门静脉与体循环相连接,从而降低门静脉压力,提高肝动脉有效供血量[15],这也充分验证了此项研究中TIPS术后患者门静脉、脾静脉血流速度增加这一现象。此次研究还观察到,支架内血流速度从门静脉端至肝静脉端存在递增趋势,这与2004年一项观察性研究[16]一致,虽然此结果不存在统计学差异。既往研究结果显示,TIPS支架内血流速度在术后6个月或12个月时呈下降趋势,随后流速保持相对稳定[9],这与此次研究的结果有所不同,此次研究中观察到术后7 d～6个月,支架中段内径呈上升趋势,门静脉端至中段内最高血流速度呈下降趋势,术后1年,支架内径呈下降趋势,流速增加,呈上升趋势。初步探讨其原因,同样考虑与患者本身PH严重程度及临床治疗措施相关,但还需要临床具体数据的进一步证实,同时这一发现验证了TIPS术后对于支架通畅情况的定期随访是有必要的。

超声造影作为影像学检查方式之一,已被应用于TIPS术后支架功能障碍的评估[10]。在一项关于超声造影与彩色多普勒超声、CT、MRI的队列研究中,显示超声造影与彩色多普勒超声的一致性为96.7%,与CT的一致性为95.3%,与MRI的一致性为87.9%,充分表明了超声造影检测结果的准确性,且超声造影与CT、MRI相比,能够很好地避免辐射暴露问题[6]。本次研究中,仅对100例次检查中的20例患者开展了超声造影检查,这些病例在彩色多普勒超声检查中存在疑问,结果表明,超声造影能够很好地解决彩色多普勒超声检查中的不足,避免假阳性结果的出现,且通过对造影剂微泡的动态观察,能够更好地评估管腔内病变的具体情况[6]。

本研究的局限性在于,首先因样本量小,阳性病例较少,未能观察到支架堵塞的情况,无法对堵塞情况下的支架造影进行进一步观察。其次,对于血流速度的测量,因操作者差异,测量结果与文献报道中可能存在偏差。最后,因阳性病例较少,可能会低估TIPS支架术后并发症的发生率。