安络化纤丸联合核苷类药物治疗乙型肝炎肝纤维化系统评价的再评价

李 峰 陈淑妮 苏晓鹏 冉 云 廖 峰 孙 童 胡世平△

1.北京中医药大学深圳医院(龙岗)(深圳, 518100) 2.北京中医药大学

慢性乙型病毒性肝炎(CHB)是由乙型肝炎病毒(HBV)感染引起的常见传染性疾病,如未得到及时的治疗,可进展为肝硬化或肝细胞癌[1-3]。我国CHB患者约有2 300万例[4]。肝纤维化是肝炎发展为肝硬化的重要阶段,HBV持续复制损伤肝脏,导致肝脏内弥漫性细胞外基质的异常沉积及过度合成,这是导致肝纤维化的重要原因[5]。肝纤维化的早期诊断和治疗,对于延缓其发生发展、降低肝硬化的发病率和死亡率具有重要意义[6]。乙型肝炎肝纤维化的治疗主要以抗病毒治疗为主,核苷(酸)类药物是常用的抗病毒药,可以竞争性地抑制HBV聚合酶的逆转录酶活性从而抑制HBV的持续复制,但它对HBV环状DNA分子无影响,不能阻止HBV DNA整合到宿主DNA中[7,8]。安络化纤丸是国家食品药品监督管理局批准使用治疗慢性肝炎早中期肝硬化的中成药,具有很好的抗乙型肝炎肝纤维化的疗效,其主要组成成分有:三七、水蛭、地龙、僵蚕、龟板、鳖甲、地黄等[9]。目前临床上有大量的数据表明,安络化纤丸联合抗病毒药物治疗可明显提高抗纤维化疗效[10],且有许多安络化纤丸联合核苷类药物治疗乙型肝炎肝纤维化的系统评价和Meta分析发表,但这些系统评价和Meta分析的报告规范、方法学的应用及证据质量参差不齐,局限了循证证据在临床实践中的应用和推广。

系统评价再评价是收集同一疾病、健康问题或诊断方法等方面相关的系统评价或Meta分析进行再次评价的一种证据综合的研究方法,具有更高的证据资源等级和更强的解决临床问题的时效性和可行性[11,12]。本研究运用AMSTAR2量表、PRISMA声明及GRADE分级系统对已发表的安络化纤丸联合核苷类药物治疗CHB肝纤维化的系统评价或Meta分析进行再次评价,以期为乙型肝炎肝纤维化的治疗提供更高质量的循证证据,为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准:①发表在各数据库的安络化纤丸联合核苷(酸)类药物治疗CHB肝纤维化的系统评价或Meta分析。②明确诊断CHB肝纤维化并服用安络化纤丸治疗的患者,对于患者的年龄、性别、种族、病程及地域不限。③试验组患者服用安络化纤丸联合核苷(酸)类药物治疗,对照组仅服用核苷(酸)类药物进行治疗。④临床试验主要观察的结局指标有:透明质酸(HA)、层黏连蛋白(LN)、Ⅲ型前胶原蛋白(PC-Ⅲ)、Ⅳ型胶原蛋白(Ⅳ-C)、血ALT、TBil、门静脉内径、脾脏厚度、AST、HBV DNA转阴率、凝血酶原活动度和白蛋白等。排除标准:①重复纳入或重复发表的文献;②文章的数据不完整或无法获取全文的文献;③对照组包含其他中药治疗;④会议论文、摘要、基础性试验、诊断性试验等非随机对照试验。

1.2 文献检索 在中国知网(CNKI)、万方(Wanfang)、维普(VIP)、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)、PubMed、Embase和Cochrane Library等数据库中,用计算机搜索安络化纤丸联合核苷(酸)类药物治疗CHB肝纤维化的系统评价或Meta分析,检索的时间为各数据库建库至2022年7月。中文的检索词包括:安络化纤丸、核苷(酸)类药、替诺福韦、恩替卡韦、慢性肝纤维化、慢性乙型肝炎肝纤维化、系统综述、系统评价、Meta分析、荟萃分析、循证评价等;英文检索词为:Anluo Huaxian Pills,Nucleotide Analogues,Tenofovir,Entecavir,Chronic liver fibrosis,Chronic hepatitis B liver fibrosis,Systematic review,Evidence-based review,System evaluation,Meta analysis等。

1.3 文献筛选与资料提取 本研究由2名研究者按照规定的纳入和排除标准独立筛选文献并提取资料,当2名研究者出现不同的观点的时候,则请第3名研究者来协助作最终的判断。通过阅读所纳入文献的题目、摘要及全文,剔除重复纳入或重复发表的文章,再根据其他纳入和排除标准以决定是否纳入和排除所提取的文献。仔细阅读所纳入文献的全文,以提取文献的相关资料,包括:第一作者、发表时间、研究所纳入的文献数、研究最终纳入的样本量、试验组和对照组的干预措施、纳入文献用到的质量评价工具、结局指标、主要结论等,并绘制文献基本信息表。

1.4 方法学质量评价 运用AMSTAR2量表评价本研究所纳入文献的方法学质量[13]。该量表包含有16个条目,其中关键条目为:2、4、7、9、11、13、15,其余均为非关键条目。根据量表条目的符合情况,将所纳入文献的方法学质量分为:高、中、低和极低4个等级。由2名研究者分别用“符合”“部分符合”和“不符合”对每个条目进行描述,如有争议则请第3名研究者进行裁决。规定高质量方法学的文献中无或仅有1个非关键条目不符合;中质量方法学的文献中有超过1个非关键条目不符合;低质量方法学的文献中有1个关键条目不符合,且伴或不伴有非关键条目不符合;极低质量方法学的文献中超过1个关键条目不符合,且伴或不伴有非关键条目的不符合。

1.5 报告质量评价 采用PRISMA声明对所纳入的文献进行报告质量评价[14]。在此项声明中共有27个条目,规定条目完整报告计1分,部分报告计0.5分,没有报告计0分,最后叠加计算文献报告质量评价的总分,满分为27分。若总分<15分则认为文献报告有相对严重的信息缺陷,总分在15～21分则认为报告存在一定的缺陷,总分>21分则认为报告相对完整[15]。

1.6 GRADE证据质量分级 运用GRADE分级系统对所纳入文献进行证据质量等级评价[16,17]。该分级系统从5个降级因素方面对研究的结局指标进行评估,包括:研究的局限性、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚。其将证据质量分为高、中、低和极低4个等级,并规定研究没有降级因素评为高质量,有1项评为中等质量,有2项评为低质量,有3项以上则被评为极低质量。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 通过检索数据库,初步得到相关文献66篇,剔除重复文献后获得21篇进入初筛阶段,阅读题目和摘要剔除不相关文献6篇,阅读全文剔除数据不全文献7篇,最终纳入8篇文献[18-25]。

2.2 纳入文献的基本特征 纳入的8篇文献,发表时间在2015～2022年,纳入原始文献量为7～25篇,样本量为590～2 507例。其中有4篇文献[21-24]采用Jadad质量评分,3篇文献[18,20,25]采用Cochrane协作网偏倚风险评估工具,1篇文献[19]同时采用了Jadad质量评分和Cochrane协作网偏倚风险评估工具对所纳入的研究进行偏倚风险评价。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 方法学质量评价 所纳入8篇文献的AMSTAR2评价结果均为极低质量。王佳坤[24]符合的条目最多,为10条;而黄志巧[20]符合的条目最少,为4条。关键条目中,条目2和条目4的达标率为0;条目7的达标率为50%,条目9的达标率为100%,条目11达标率为75%,条目13的达标率为25%,条目15的达标率为87.5%。见表2。

表2 纳入文献AMSTAR2方法学质量评价情况

2.4 文献报告质量评估 所纳入8篇文献的PRISMA评分为15.5～19.5分,提示所纳入文献的报告有一定缺陷。见表1。所有文献均全面报告了标题、纳入标准、概括效应指标、结果综合、研究内容偏倚风险、单个研究结果、结果综合和结论;报告质量存在的问题主要表现在:结构式摘要、目的、方案和注册、信息来源、检索、资料条目、方法中的其他分析、证据总结和资金信息。见表3。

表3 纳入研究的PRISMA评价结果 [n(%)]

2.5 证据质量分级和结局指标疗效 评价的8篇系统评价或Meta分析中共纳入安络化纤丸联合核苷(酸)类药物治疗CHB肝纤维化患者的65项结局指标,其中:HA 8项、LN 8项、PC-Ⅲ 8项、Ⅳ-C 8项、ALT 7项、TBil 5项、门静脉内径5项、脾脏厚度5项、AST 4项、HBV DNA转阴率4项、凝血酶原活动度1项、白蛋白2项。包括中等质量证据2项,低质量证据12项,极低质量证据51项。见表4。

表4 纳入研究的GRADE分级评价结果

3 讨论

肝纤维化是CHB转化成肝硬化的关键阶段,其基本发病机制为:HBV持续复制,导致肝细胞损伤,促使肝星状细胞(HSC)的增生和激活而转化为成纤维细胞,因此抗HBV治疗是乙型肝炎肝纤维化治疗的关键措施[26,27]。目前最常用的治疗乙型肝炎肝纤维化的药物为核苷酸类抗病毒药,但其不能完全逆转肝纤维化的发生。中医药在治疗乙型肝炎肝纤维化方面具有独特的优势,有研究表明安络化纤丸可降低血清HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C水平及抑制HSC的激活来发挥抗纤维化作用,一项回顾性分析也发现恩替卡韦联合安络化纤丸治疗能阻止或逆转肝纤维化向肝硬化的进程[28-30]。

高质量的系统评价或Meta分析是临床决策与科研设计的基础,其结论往往受原始研究的质量、系统评价的制定过程中方法是否合理、流程是否规范等因素的影响[31,32]。对系统评价进行再评价是对其临床证据更高层次的分析,可以为临床提供更加合理的循证医学证据[33,34]。本研究纳入的8篇文献均报道安络化纤丸联合核苷酸类药物治疗乙型肝炎肝纤维化的疗效要优于对照组,本研究对这些文献的证据进行再评价,为乙型肝炎肝纤维化的治疗提供更高级别的循证参考。

3.1 方法学质量评价 使用AMSTAR2量表对安络化纤丸联合核苷类药物治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的系统评价或Meta分析进行评价,结果显示:所有纳入文献的方法学质量均为极低质量,所有研究均没有制定前期计划方案,从而降低了文献的可信度;所有文献均没有对灰色文献、相关临床试验数据库或未发表的相关报告进行检索,部分文献没有所纳入的原始研究的偏倚风险进行评估,均可能增加系统评价的实施过程中的偏倚风险;所有文献均没有报告原始研究的资金来源以及资金来源和利益冲突判断,无法了解研究的结果是否受潜在利益的影响,降低了研究结果的客观性;部分研究没有报道文献的筛选和数据的提取是否由2名研究者独立完成以及文献筛选和排除的清单及理由,从而降低了文献纳入和数据提取的严谨性;部分研究忽略了描述原始研究的干预药物的剂量和随访期限,有2篇文献没有对研究间的异质性加以讨论分析,因此无法对异质性来源进行判断,从而降低了系统评价结果的可信度。综上所述,安络化纤丸联合核苷类药物治疗CHB肝纤维化的系统评价或Meta分析的方法学质量需要进一步提升。

3.2 文献质量评估 采用PRISMA声明对所纳入的文献进行报告质量评价,所有纳入文献的得分15.5～19.5分,均在21分以下,表明所纳入的文献都存在一定的缺陷,质量较低。主要缺陷包括:所有文献均未按照PICO原则详细描述结构式摘要和目的;所有研究均未提前注册并撰写前期研究计划和方案,降低了研究的可靠性;均未检索灰色文献,有检索遗漏的可能,存在一定的发表偏倚;未详细的描述评估单个研究偏倚风险的具体方法以及该方法是否可用于研究或结局层面,降低了结果的真实性;虽然所纳入文献均提出了主要发现和结局指标但未分析利益关联的报道;所有文献均未描述原始研究的资金来源和利益冲突,可能对结果造成影响,降低了评价结果的可信度。

3.3 证据质量评价 运用GRADE分级系统对所纳入文献进行证据质量等级评价,发现所纳入的62项结局指标中,有2项中等质量证据,12项低质量证据和48项极低质量证据,所有证据均存在一定的局限性而导致降级。所有结局指标均因存在一定的局限性而降级,纳入文献所涉及的研究在随机方法、隐蔽分组及盲法的实施等方面存在一定的不足;多数低质量证据存在不一致性和不精确性,不一致性多表现为结局指标合并时存在较大的异质性,且未对异质性来源进行分析,而不精确性主要表现为连续性变量或二分类变量的样本量较少或置信区间包含有无效值等;极低质量证据的降级还表现在许多研究未用漏斗图对发表偏倚进行评估或漏斗图的两侧不对称而存在一定的发表偏倚。仅仅有2个指标表现为中等质量,主要体现在降低患者的ALT和HBV DNA转阴率方面,但其方法学和质量评价的等级都较低,并不完全可靠。因此需要做进一步高质量的研究来提高安络化纤丸联合核苷(酸)类药物治疗CHB肝纤维化患者的证据质量等级。

3.4 局限性 本研究没有纳入灰色文献及其他小语种,可能存在一定的选择性偏倚而影响结果的稳定性;所纳入均未提前注册及撰写详细的研究方案,缺乏一定的严谨性;因评价工具尚不完善,评价员在评价时可能存在一定的主观性,而产生一定的偏倚风险;所纳入研究的方法学质量、文献质量及证据质量等级均不高,对本文的可靠性产生了一定的影响。

综上所述,现有的证据表明安络化纤丸联合核苷酸类药物治疗乙型肝炎肝纤维化在改善患者HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C等结局指标方面要优于对照组,但所纳入的系统评价或Meta分析的方法学质量、文献质量和证据质量均偏低。因此在今后的中医药治疗疾病的临床试验中,首先要严格规范临床研究的实施方案以从证据源头上减少偏倚;其次在循证医学研究中,建议系统评价的研究者对方法学质量、文献质量及证据质量进行规范化培训,以提高系统评价或Meta分析的质量,从而为中医药治疗疾病提供高质量的循证医学证据。