彩色多普勒超声检测胎儿大脑中动脉在高危妊娠及宫内窘迫中的研究

陈 阳 边焕杰 孙瑞先

高危妊娠（HRP）是导致全球孕产妇及胎儿死亡的主要原因之一[1]，而胎儿宫内窘迫（FD）是指胎儿在母体内有急慢性缺氧的危险，进而造成新生儿神经系统不同程度的损害。超声技术发展促进了彩色多普勒超声（CDFI）定位血管的准确性。胎儿大脑中动脉（MCA）作为与胎儿血氧联系最密切的动脉，可反映胎儿脑循环的状态。CDFI 虽然目前不属于产前常规检查项目，但随着MCA 血流的广泛研究，在HRP及胎儿宫内窘迫方面得到了越来越多的关注。本文就近年来国内外采用CDFI 检测胎儿MCA 血流动力学在HRP 及FD 中的应用作一综述。

1 HRP 的病因

HRP 是由于各种致病因素对妊娠期的孕妇、婴儿的生命健康造成危害的妊娠情况。妊娠期合并各种急慢性疾病、妊娠并发症以及接触的不良环境或其他社会因素，均可导致HRP，进而导致胎儿宫内生长迟缓、早产、先天畸形甚至死亡，围产期孕妇死亡率增加，HRP 产妇的比例逐年增高[2]。HRP 位列前十的主要因素见表1[3-9]。

表1 高危妊娠相关因素分类（前十项）

2 CDFI 检测胎儿MCA 在HRP 中的应用

MCA 是颈内动脉的直接延续，为大脑半球中提供80%的血液，是目前CDFI 下最易监测的大脑血管。CDFI 检测胎儿MCA 血流动力学参数主要包括收缩期峰值流速（PSV）与舒张末期血流速度（EDV）比值（S/D）、搏动指数（PI）和阻力指数（RI）等。随着妊娠周期的延长，胎儿脑血管逐渐发育，MCA 血管管径增粗、阻力减小、脑血流量增加。而在胎儿宫内缺氧时，外周血管收缩，通过脑保护效应，扩张脑血管，降低动脉的血流阻力，增加血流量[10]，此时经CDFI 检测得到的MCA 指标S/D、PI、RI 明显低于正常值。同时胎儿体内血氧状况、早期缺氧情况等亦在MCA 中表现显著[11]，因此CDFI 通过检测MCA 血流动力学在HRP 中发挥重大作用。但也有学者认为，单一的CDFI 检测MCA 血流动力学具有局限性，受胎儿呼吸、胎儿MCA 定位困难、硬件设备等因素影响，测得的MCA 指标可能不准确，故应与胎儿电子监护、羊膜镜检查等手段相结合，以提高确诊率[12]。

3 CDFI 检测胎儿MCA 在FD 中的应用

FD 是产科较为常见的并发症，多是因为胎儿宫内缺氧、酸中毒引起，主要表现为胎儿胎盘系统呼吸循环功能不全，多种因素可导致FD，包括脐带异常、胎膜早破、羊水过少、产期延长、妊娠高血压、贫血等。有学者通过研究627 例临床病例[13]，运用多因素Logistic 回归方法筛选出FD 的危险因素有产程过长，羊水污染，胎位污染，脐带异常，胎膜早破，胎盘异常，妊娠期高血压疾病。

研究表明，HRP 发生时母体胎盘内环境受到损害，胎盘血流灌注减少引起胎儿缺氧。胎儿缺氧可出现胎心率异常、胎动异常、羊水减少或污染、胎盘功能低下等表现，易致胎儿瘫痪或死亡。通过检测MCA 血流参数可一定程度预测和判断胎儿颅脑血流供应情况，用于评估FD，具有较高的敏感度[14]。因大脑对血氧需求较大，对血氧变化敏感，且在发生FD 时胎儿机体会产生“脑保护效应”，胎儿全身血液重新分布，使大脑血流量增加以保证大脑血氧供应，故MCA 作为大脑血供情况的敏感指标，具有较高的研究价值[15]。多项研究显示，FD 下MCA 的S/D、PI、RI 指标显著异常于对照组，且与FD 的严重程度呈负相关[16-17]。

仅单一观测MCA 的血流指标对于预测胎儿围产期健康情况的准确性作用有限[18]。Morris 等[18]通过对4025 位胎儿进行系统评价和荟萃分析，发现MCA血流指标对胎儿围产期不良结局和死亡率的预测准确性较低。因单一参数自身存在局限性，故在临床诊疗过程中，常合并分析MCA、脐动脉、肾动脉的血流指标，通过三者在胎儿病理状态下的不同变化来诊断FD。CDFI 因其特有的安全性、方便性而广泛应用于临床疾病诊疗，为临床预测、诊断、分析FD 提供了客观依据[19]。

4 脑胎盘比值（CPR）在HRP 与FD 中的预测及诊断价值

CPR 即MCA 与脐动脉（UA）的多普勒指数比值，是近年来临床研究的一项新指标，已成为不良妊娠结局的一个重要预测因子，对小胎龄（SGA）和近足月胎龄（AGA）胎儿健康状况和生长潜能的评估诊断具有重要意义[20]。当胎儿出现宫内缺氧时，由于胎儿体内血液重新分配，胎儿出现“脑保护效应”——MCA 血流指数降低，UA 血流指数增高，CPR 显著降低。有研究结果表明，通过UA 多普勒指数检测，妊娠后期胎儿低CPR 可能是胎盘灌注不良和胎盘功能不全的结果，且妊娠晚期的胎儿CPR 水平低与死产和围产期损失的风险增加显著相关，因此低CPR是胎儿生长速率降低和不良妊娠结局的标志[21]。

Vollgraff Heidweiller-Schreurs 等[22]通过对47748名妊娠期女性进行Meta 分析发现，CPR 对于预测围产期不良结局和FD 分娩方面在敏感性和特异性方面均由于MCA 和UA。Rani 等[23]对115 例子痫前期患者CPR 研究发现，CPR 对子痫前期的不良围产期结局的特异性高达96.6%～98.0%，但敏感度仅为9%～9.7%。而Rizzo 等[24]基于243 例单胎妊娠并发迟发性胎儿生长受限的前瞻性队列研究发现，CPR 对于复合围产期不良结局的准确性较低。以上研究结果表明，CPR 在临床实践中作为不良妊娠结局的独立预测指标的实用性有待进一步研究。

5 小 结

脐-胎盘和MAC 直接参与胎儿生长受限的血流动力学调节，这两个区域的多普勒指数可以用于识别胎盘阻力增加和/或大脑阻力减少的胎儿，因此检测MCA 的血流参数可对脐带绕颈的胎儿大脑缺血、缺氧情况进行评估。应用CDFI 检测胎儿MCA 血流动力学指标可反映早期FD 情况以及时对FD 作出预测和诊断，预防HRP 产生不良妊娠结局。多普勒成像对于监测妊娠具有重要价值，它可以提供胎儿损害的间接证据，从而改善宫内生长受限的HRP 的预后，因此多普勒评估是对所有其他监测模式的补充。与单独使用UA 或MAC 的多普勒参数相比，脑-脐比能更好地预测宫内生长受限和不良围产期结局，但其临床实践中作为不良妊娠结局的独立预测指标的实用性有待进一步研究。

目前临床上已使用CDFI 预测FD，同时检测MCA、UA、肾动脉等以提高确诊率。但仍缺少对于FD 血流动力学指标的异常值标准，另外研究者依据正常实验对象标准值进行对比则易造成误差，而相关文献的样本数普遍较小。未来期待出现大样本量支持的研究，以建立临床诊断轻、中、重度FD 的医学诊断标准，使FD 及HRP 得以预防和及时诊断。