针刺联合右美托咪定对老年股骨粗隆骨折患者术后早期认知功能的影响

涂祈国 阙 彬 万政佐 曲丕盛 周 蓉

术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年骨折手术患者常见的并发症[1]。手术方法、麻醉过程、术后镇痛、术后睡眠质量都与POCD 相关。特别是术后睡眠质量与POCD 密切相关[2]。研究显示，术中应用右美托咪定可改善患者术后睡眠质量，从而改善POCD[3]。针刺可促进脑组织细胞恢复，提高患者的睡眠质量[4]。本研究拟探讨针刺联合右美托咪定对老年股骨粗隆骨折患者早期术后认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2022 年3 月至2022 年8 月杭州市中医院骨伤科收治的单侧股骨粗隆骨折拟在全身麻醉下行择期手术的老年患者60 例，按照随机数字表法将患者分为对照组和针刺组，每组30 例，本研究经过医院伦理委员会审核同意（伦理批号：2022KY045），入组患者均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级[5]Ⅱ～Ⅲ级；（2）年龄65～85 岁；（3）身体质量指数（body mass index，BMI）18～25 kg/m2；（4）术中术后失血量＜400 mL；（5）术后当天返回病房。排除标准：（1）中枢神经系统和精神疾病患者；（2）术前存在睡眠及认知功能障碍；（3）有长期镇静、镇痛、抗抑郁药物使用史；（4）既往合并睡眠呼吸暂停或中重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；（5）有严重视力、听力障碍或交流障碍；（6）拟行针刺部位皮肤不完整或既往有晕针史。

1.3 麻醉方法 两组患者常规术前禁食饮，入室后面罩吸氧、心电监护，建立外周静脉和有创动脉测压。麻醉诱导前15 min 予右美托咪定（扬子江药业集团，批号22040831，规格：2 mL:0.2 mg）0.5 μg/kg 微泵静脉输注，并以0.2 μg/（kg·h）维持至手术结束。全身麻醉诱导为面罩给氧下，静脉推注舒芬太尼0.5～0.6 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15～0.2 mg/kg 和丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，气管插管后接麻醉机，吸入七氟醚2%～3%，间断静脉按需推注舒芬太尼和顺式阿曲库铵。术中控制呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脑电双频指数（BIS）40～60，血压波动为基础值的±20%。术后镇痛方：舒芬太尼1.5 μg/kg 生理盐水稀释至100 mL，背景剂量舒芬太尼0.03 μg/（kg·h），追加剂量为舒芬太尼0.03 μg/kg，锁定时间20 min。补救镇痛予帕瑞昔布40 mg 静脉注射。

1.4 针刺方法 针刺组患者术后予百会、神门、三阴交穴行针刺治疗，连续3 d。方法：针尖倾斜，与皮肤成30°，沿前后正中线向后移动针尖，百会穴针刺深度0.5 寸；神门穴直刺0.5 寸；三阴交穴直刺1 寸。入针后以旋转、提推手法至“得气”，留针30 min。由针灸科医师在规定时间完成。

1.5 观察指标（1）手术时间；（2）患者术后24、48 h静息时的视觉模拟评分（visual analog ascore，VAS）[6]，术后补救镇痛例数及术后恶心、呕吐发生例数；（3）患者术前（T0）、术后第1 天（T1）、术后第3 天（T2）、术后第7 天（T3）匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）评分[7]及简易智力状况检查法（mini-mental state examination，MMSE）评分[8]。VAS 评分方法在纸上划0～10 cm 的直线，0 表示无痛，10 表示剧痛，患者在疼痛强度上做标记。PSQI 评分量表包含睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍等7 个项目，总分21 分，评分＞7 分为睡眠障碍。MMSE 评分量表包含时间定向力、地点定向力，即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言、视空间等7 个项目，总分30分，评分＜23 分定义为认知功能障碍。

1.6 统计学方法 应用SPSS 23.0 软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t 检验；组内各时间点数据比较，采用重复测量的方差分析；计数资料以构成比（%）表示，使用χ2检验或Fisher 确切概率法检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组老年股骨粗隆骨折患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、BMI、ASA 分级、文化程度、手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组老年股骨粗隆骨折患者一般资料比较

2.2 两组老年股骨粗隆骨折患者术后各项指标比较与对照组比较，针刺组患者术后24、48 h 静息时VAS 明显降低（P＜0.01）；术后补救镇痛、恶心、呕吐的比较，两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组老年股骨粗隆骨折患者术后各项指标比较

2.3 两组老年股骨粗隆骨折患者各时间点PSQI、MMSE 比较 两组患者T0 时PSQI、MMSE 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者T1 时的PSQI评分明显高于T0（P＜0.05）、MMSE 评分明显低于T0（P＜0.05）；针刺组患者T2、T3 时PSQI 评分明显低于对照组（P＜0.05）、MMSE 评分明显高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组老年股骨粗隆骨折患者各时间点PSQI 及MMSE 评分比较（分，）

表3 两组老年股骨粗隆骨折患者各时间点PSQI 及MMSE 评分比较（分，）

注：对照组予右美托咪定干预；针刺组在对照组的基础上针刺干预；PQSI 为匹兹堡睡眠质量指数；MMSE 为简易智力状况检查法；T0 为术前；T1 为术后第1 天；T2 为术后第3 天；T3 为术后第7 天；与同组T0 比较，aP＜0.05；与对照组同期比较，bP＜0.05

3 讨论

全身麻醉是昼夜节律不同步导致睡眠障碍的独立危险因素，可降低患者术后的睡眠质量，从而引发睡眠障碍[9]。其典型的睡眠障碍表现包括严重睡眠剥夺、睡眠碎片化、术后失眠[10]。上述因素与POCD 的发生密切相关[11]。本研究结果显示，与术前比较，全身麻醉下行股骨粗隆骨折手术的老年患者术后第1 天的PQSI 评分升高，MMSE 评分降低且＜23 分，说明术后第1 天的睡眠障碍可导致术后早期认知功能下降。睡眠障碍导致的神经炎症可能是全身麻醉手术后患者POCD 发生的主要原因[12]。

目前临床上常用的全身麻醉药物可诱导患者产生无意识状态，明显增加患者的睡眠时间，但此无意识状态为非生理状态的睡眠，干扰了正常的睡眠-觉醒周期，导致睡眠剥夺[13]。右美托咪定通过选择性激活蓝斑中的中枢突触前和突触后α2 肾上腺素能受体发挥其催眠作用。它在神经生理学上接近于自然睡眠，这种睡眠称为“仿生”睡眠[14]。术中输注右美托咪定可改善患者术后的睡眠质量[15]。陈宝军[16]通过研究96 例老年髋部骨折手术患者发现，术中应用右美托咪定可明显改善患者术后的PQSI 评分，改善患者睡眠质量。，与本研究结果相似。而右美托咪定术后应用易发生呼吸抑制风险[17]，限制了此药的应用。

针刺通过调节自主神经功能及身体的免疫机制以提高术后睡眠质量，还可以提供良好的镇静、催眠作用[18]。百会、神门、三阴交三个穴位针刺组合能有效改善失眠患者的睡眠状况，缩短睡眠潜伏期，增加睡眠时间，提高睡眠质量[19]，并可改善手术患者的术后认知功能[20]。本研究结果显示，与对照组比较，针刺组患者术后第3 天、第7 天的睡眠质量和认知功能评分明显改善，术后疼痛程度减轻，且两组患者术后补救镇痛、恶心、呕吐无明显差异。说明针刺联合右美咪定可通过增强术后镇痛效果、提高睡眠质量从而减少老年髋部骨折手术患者POCD 的发生，且无明显不良反应。

综上所述，针刺联合右美托咪定可明显改善老年股骨粗隆骨折手术患者术后的睡眠质量和早期认知功能，增强术后镇痛的效果。