奇异性子宫平滑肌瘤1例并文献复习

李俊魁,庄国丽,秦喆,梅兴明,王滨,曾健

子宫肌瘤是女性最常见的生殖器官良性肿瘤,多发生于30～50岁,发生率为20%～40%,占女性生殖系统良性肿瘤的52%[1]。其中有少部分平滑肌瘤具有特殊的临床生物学和显微镜下组织学的形态特征,故将其归结为特殊类型的子宫平滑肌瘤,主要包括富于细胞性、奇异性、血管性、弥漫性、核分裂活跃的平滑肌瘤等[2-3]。本文报道奇异性子宫平滑肌瘤1例,并复习相关文献。现报告如下。

1 病例资料

患者,女,36岁,因“发现子宫肌瘤2年,月经量增多1年半”入院。2年前单位体检发现子宫肌瘤,自诉大小不清。1年半前因月经量增多检查彩超,提示子宫肌瘤4.0 cm×4.0 cm×3.5 cm,与子宫内膜关系密切,给予醋酸亮丙瑞林微球3.75毫克/28天皮下注射,共计注射5针,用药期间月经仍来潮,但月经量与既往月经量减少,停药后月经量正常。半年前出现月经量增多,为以往月经量3倍,伴有血块,未及时检查及治疗。入院前10天月经来潮,量多、有血块,近2日伴有头晕、乏力、心慌,就诊于当地医院化验血红蛋白50 g/L,随即转入我院。检查盆腔彩超,提示子宫后壁回声不均团约5.0 cm×4.9 cm×3.9 cm(部分凸向宫腔),血流较丰富,RI:0.40,考虑黏膜下肌瘤可能,门诊收入院。婚育史:已婚,孕1产1,育有一子。入院后完善相关检查,盆腔MRI平扫(见图1):子宫形态不规则,局限性膨隆,子宫后壁黏膜下可见约5.2 cm×4.2 cm×4.0 cm大小类圆形等短T1、等长T2信号影,内膜未见明显异常信号、受压前移,病灶周围可见多发迂曲血管影,提示子宫肌瘤(黏膜下)、并退变。肿瘤标志物全项均正常。予以止血、输血纠正贫血,根据盆腔MRI检查结果,肌瘤为肌壁间突向黏膜下肌瘤,肌瘤大于50%位于肌壁间,为2型子宫肌瘤,故于腹腔镜下行子宫肌瘤切除术,术中(见图2)见子宫后壁肌瘤凸起,大小约5.0 cm×5.0 cm×4.0 cm,切除肌瘤外观为灰红灰黄色、质地中,界限清楚,剖视后肉眼未见坏死。术中送检快速冰冻切片病理报告:子宫平滑肌来源肿瘤,细胞异形明显,未见坏死,可见微囊样结构,性质无法明确,待石蜡及免疫组化。经与患者家属充分沟通后同意保留生育功能结束手术。术后大体病理结果报告(见图3):(子宫)多形性平滑肌瘤,细胞异形明显,未见坏死,核分裂相2～3个/10HPF;免疫组化结果:SMA(+),CD10(-),Desmin(+),Ki-67约5%,局部区域约10%,提示细胞增生较活跃,请随查。省级肿瘤医院病理切片会诊:(子宫)平滑肌源性肿瘤,肿瘤细胞具有弥漫中-重度异型性,可见奇异型核细胞,核分裂象<10个/10HPF,未见明确肿瘤性坏死,符合恶性潜能未定平滑肌肿瘤(STUMP),建议密切随诊;免疫组化(原切片):Ki-67(5%+),CD10(-),Desmin(+),SMA(+)。术后予以醋酸亮丙瑞林微球皮下注射治疗2个月后月经恢复正常,目前术后1年无复发,仍在随访中。

1A子宫后壁变薄,后壁黏膜下见类圆形信号影; 1B子宫后壁肌瘤,边界局部清,内膜受压前移图1 盆腔MRI平扫图

2A子宫肌瘤位于子宫后壁肌层内及左侧卵巢生理性囊肿;2B腹腔镜横切口剔除子宫肌瘤;2C子宫肌瘤装入取物袋经腹壁切口取出;2D腹腔镜下缝合后的子宫切口图2 术中子宫肌瘤图

3A快速冰冻切片病理镜下见细胞异型明显,未见坏死,可见微囊样结构(200×);3B大体病理镜下见细胞弥漫性异型性,未见坏死(200×)图3 术后大体病理切片图

2 讨论

奇异性子宫平滑肌瘤为少见的特殊类型子宫平滑肌瘤,发病率占子宫平滑肌瘤的0.2%～0.6%[4]。该平滑肌瘤的亚型以前也被称为合体细胞性、多形性或非典型平滑肌瘤。国外学者[5]报道该类平滑肌瘤是伴巨细胞和奇异性细胞、核分裂象<5个/10HPF的平滑肌肿瘤,并第一次使用“奇异性平滑肌瘤”这一名称,随访5年以上无1例复发或转移,提示这些肿瘤均为良性。世界卫生组织(WHO)2014年女性生殖器官肿瘤分类将其定义为:一种在典型平滑肌瘤的背景上出现孤立性或成群的奇异性细胞的肿瘤,奇异性细胞可局灶分布或弥漫分布。[6]

该疾病病理组织学形态特征的肉眼观肿瘤直径平均5 cm,多数边界清楚,切面灰白色、漩涡状,质地略韧,无囊性变或坏死,肌瘤位置可见肌壁间、浆膜下、黏膜下[7]。镜检奇异性平滑肌瘤,失去普通型子宫平滑肌瘤细胞呈梭形的特征,瘤细胞呈多边形或圆形等多形性,呈中重度异型性,核大、不规则,有深染细胞核的细胞,并可见多核巨细胞或多叶状,细胞分化好,核分裂像极少,<3个/10HPF[8-9]。国内何芳等[10]报道的奇异性平滑肌肿瘤与前文献一致,有明显核异型的细胞,核分裂像2～4个/10HPF。肿瘤细胞弥漫异型性需与子宫平滑肌肉瘤鉴别,奇异性子宫平滑肌瘤肉眼及镜下没有凝固性肿瘤细胞坏死,且核分裂像较少,瘤组织大体界清,不浸润周边肌层,可区别于平滑肌肉瘤,为良性生物学行为肿瘤。笔者报告的病例中本院病理镜检细胞异型明显,未见坏死,核分裂像2～3个/HPF,细胞增生活跃。经省级肿瘤专科医院病理会诊,肿瘤细胞弥漫中-重度异型性,可见奇异性细胞,核分裂像<10个/HPF,未见明确肿瘤性坏死。病理切片经过两个医院病理镜检符合奇异性子宫平滑肌瘤。奇异性子宫平滑肌瘤没有绝对的特异性免疫组化标志物,Ki-67、p16、p53等在奇异性子宫平滑肌瘤中的表达较低,在子宫平滑肌肉瘤中表达过度,所以免疫组化可用于子宫平滑肌肿瘤的鉴别诊断[11-13]。

奇异性平滑肌瘤临床特点多以异常子宫出血(月经量增多、淋漓不尽)、盆腔包块、贫血为主要临床表现,临床症状特点与普通的子宫平滑肌瘤极为相似。但生长速度快,阴道出血时间长,易误诊为子宫肉瘤,故临床较难鉴别良恶性,两者鉴别主要依据病理组织学[14-16]。该肿瘤为一种良性生物学行为的肿瘤,其治疗原则可按良性子宫肌瘤处理,Ly等[17]关于治疗的建议是因为奇异性平滑肌瘤有罕见情况下会复发,对于无生育要求者建议行子宫切除,如有生育要求或者期望保留生育功能,首选子宫肌瘤切除术,术后应加强随访。张和平等[7]报告27例奇异性子宫平滑肌瘤临床病理特征,随访22例,最长随访118个月,最短随访6个月,平均随访26个月。其中1例患者术后62个月复发,复发后行全子宫切除术,随访7个月,无瘤生存,复发后的肿瘤形态与第一次肿瘤类似。Croce等[18]在一项大型综合系列的研究中随访59例奇异性子宫平滑肌瘤,最长随访13年,最短随访1年,平均随访6年,所有病例均无复发。因此,奇异性子宫平滑肌瘤生物学行为是一种良性病变,有罕见复发。

总之,奇异性子宫平滑肌瘤是罕见类型的子宫平滑肌瘤,其形态学特征是具有瘤细胞奇异性、多重性和深染的细胞核,肿瘤无坏死,核分裂象较低。生物学特征属于良性病变,细胞增生活跃,需密切随访,在罕见情况下会复发,但不影响患者生存。