超声检测胎儿静脉导管血流频谱参数对妊娠期糖尿病患者妊娠结局的预测价值

阮晓丹,陈仙明,张瑛

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)作为妊娠期常见合并症,病因多与胰岛素分泌不足、机体葡萄糖摄取量增加等因素有关,发病率高达15%以上,且近年来呈上升趋势[1-2]。GDM患者通常无明显临床症状,但患者血糖水平控制不佳时,容易引发胎儿高血糖、巨大儿等不良妊娠结局,威胁母婴安全[3]。超声作为妊娠期重要检查方式,虽可通过检测胎儿双顶径、腹围、羊水情况等常规项目判断胎儿整体情况,但无法定量分析不良妊娠结局风险,应用存有局限[4-5]。有研究[6]指出,胎儿发育情况与其静脉导管血流密切相关,通过评估静脉导管血流可一定程度上评价胎儿整体发育情况。鉴于此,本研究旨在分析超声检测胎儿静脉导管血流频谱参数对GDM患者妊娠结局的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取莆田市妇幼保健院2020年4月—2022年3月收治的96例GDM患者为研究对象。纳入标准:符合GDM相关诊断标准[7];单胎妊娠;年龄<35岁;重要脏器功能正常;知情同意本研究。排除标准:合并妊娠期其他相关疾病;血糖水平控制不良;既往有不良妊娠史;合并精神疾病;合并其他内分泌疾病;合并严重躯体疾病。年龄23～34(28.41±1.34)岁;体质量52～74(63.45±3.66)kg。根据妊娠结局分为不良妊娠结局组和正常妊娠结局组。本研究经我院医学伦理委员会批准同意。

1.2 方法 所有患者均于孕28～32周采用彩色多普勒超声诊断仪(美国GE公司E6型, 4C-D超声探头,频率3～5 MHz)检测胎儿静脉导管血流;检查时,指导患者取平卧位,于其腹部涂抹耦合剂后,将探头放于患者腹部,常规探查胎儿基本情况,如双顶径、腹围、肱骨长等,并观察羊水情况;在胎儿安静情况下,取其腹部横断面,调整取样容积为胎儿静脉导管颜色最亮部位,取样门设置为1～2 mm,以避免肝静脉或下腔静脉干扰;将声束角度平行于血流方向,校正角度控制于<30 °,壁滤波率降低至50 Hz,确保单个图像上至少可见5个心动周期血流,详细记录心室收缩期峰值流速(S)、心室舒张期峰值流速(D)、心房收缩期峰值流速(a)、时间平均峰值流速(TAmax),并计算S/a、搏动指数[(PI),计算公式:S-a/TAmax]、前负荷指数[(PLI),计算公式:S-a/S]及静脉峰值流速指数[(PVIV),计算公式:S-a/D],检测时间控制于4 min之内。

1.3 观察指标 (1)追踪GDM患者妊娠结局。如记录胎儿窘迫(胎心率加速不明显,基线变异率<3次/分钟、羊水胎粪污染、酸中毒等)、新生儿窒息[阿普加(Apgar)评分<7分]、巨大儿(体质量≥4 000 g)、新生儿低血糖(血糖值≤2.2 mmol/L)等不良妊娠结局发生情况。(2)比较不同妊娠结局GDM患者S、D、a、TAmax、S/a、PI、PLI、PVIV参数差异。(3)影响GDM患者妊娠结局的因素。(4)胎儿静脉导管血流频谱参数对GDM患者妊娠结局的预测价值。

2 结果

2.1 不同妊娠结局GDM患者胎儿静脉导管血流频谱参数比较 96例GDM患者中有18例发生不良妊娠结局,占18.75%。不良妊娠结局组GDM患者胎儿静脉导管S/a、PLI高于正常妊娠结局组患者,差异有统计学意义(P<0.05);2组间胎儿静脉导管S、D、a、TAmax、PI、PVIV比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同妊娠结局GDM患者胎儿静脉导管血流频谱参数比较

2.2 影响GDM患者妊娠结局的多因素Logistic回归分析 以GDM患者妊娠结局为因变量,以 S/a、PLI作为自变量,纳入Logistic回归分析,结果显示S/a、PLI升高为GDM患者发生不良妊娠结局的危险因素(OR>1,P<0.05)。见表2。

表2 影响GDM患者妊娠结局的多因素Logistic回归分析

2.3 胎儿静脉导管血流频谱参数预测GDM患者妊娠结局的效能 绘制S/a、PLI及联合变量预测GDM患者妊娠结局的ROC曲线,曲线下面积AUC分别为0.816、0.807、0.920,均>0.80,均有一定预测价值,且在S/a、PLI cut-off值分别取1.790、0.405时,可获得最佳预测值。见表3,图1。

图1 S/a、PLI单独及联合检测预测GDM患者不良妊娠结局的ROC曲线图

表3 超声检测胎儿静脉导管血流频谱参数对GDM患者妊娠结局的预测价值分析

3 讨论

GDM作为产科常见疾病,通常不会威胁患者生命安全,但血糖水平长期较高,容易增加孕产妇感染风险,引起新生儿窒息、巨大儿等不良妊娠结局[8-9]。有调查[10]显示,母婴不良妊娠结局风险随GDM患者血糖水平升高而增加。早期评估GDM患者不良妊娠结局风险,对指导临床调整干预方案、改善妊娠结局具有积极意义。

超声作为重要产前筛查手段,有无创、可重复、价格低廉等优势,现已被临床广泛应用[11]。但超声常规检测胎儿肢体、脏器等发育情况,无法评估不良妊娠结局风险。静脉导管作为调整胎儿循环主要血管,管径的异常改变会引起血流阻力异常,使血液重新分布,从而影响胎儿心肌血供、脑血供等[12-13]。同时,静脉导管血流还可反映中心静脉压和脐静脉外周压情况,压力异常可引起静脉血管血流改变,且静脉导管血流频谱可侧面反映胎儿心功能及整体发育情况[14-15]。有研究[16]指出,静脉导管血流可预测胎儿不良妊娠结局风险,预测敏感度高于动脉血流。另有研究[17]证实,胎儿出现心脏畸形、宫内窘迫、生长受限等异常结局时静脉导管血流频谱相关参数显著降低,a波血流异常。冯伶艳等[18]研究指出,胎儿静脉导管血流频谱参数异常与胎儿染色体异常有关,可作为染色体异常早期诊断的重要项目之一,并可预测不良妊娠结局。吴莉莉等[19]研究也表明,超声评估血流频谱可预测胎儿生长受限情况。鉴于静脉导管血流频谱参数对不良妊娠结局的评估价值,本研究将其用于GDM患者妊娠结局预测,结果显示,不良妊娠结局GDM患者胎儿静脉导管S/a、PLI高于正常妊娠结局患者,进一步Logistic回归分析发现,S/a、PLI升高为GDM患者发生不良妊娠结局的危险因素。绘制ROC曲线发现,S/a、PLI预测GDM患者不良妊娠结局风险均有一定价值,二者cut-off值分别取1.790、0.405时,可获得最佳预测值,随着值的升高,胎儿不良妊娠结局风险增加。这与王春霞等[20]研究结果相近。分析原因在于,通常情况下,70%～80%的脐静脉血流会经静脉导管流入肝脏,其余血流流入心室,确保冠状循环与脑循环,但GDM发生后,患者胎盘功能降低,为确保心脏、大脑血供,静脉导管血流会重新分布,心室血流增加,从而使S/a、PLI增加[21-22]。本研究结果显示,S/a、PLI指标联合检测对GDM患者不良妊娠结局风险预测效能高于单独指标,临床上可考虑二者联合预测妊娠结局,以期提高预测准确度。但本研究并未动态观察GDM患者胎儿静脉导管血流频谱参数,明确不同孕周血流频谱参数变化,未探讨不同孕周、不同妊娠结局参数差异,研究结果存有局限,仍需更多研究去探索。

综上所述,超声检测胎儿静脉导管血流频谱参数对GDM患者不良妊娠结局有一定预测价值,临床上可通过动态观察S/a、PLI指标评估患者不良妊娠结局风险。