血液透析患者导管相关性血行感染与血清降钙素原的关联性分析

李冰心,许军英,张雅茹,周小兵

血液透析(hemodialysis,HD)是终末期肾病(end-stage kidney disease,ESRD)患者行肾脏替代治疗的主要方式和维持生命的常用治疗手段之一,安全有效的维持性血液透析治疗可延长ESRD患者的生存期。建立功能良好的血管通路对血液透析患者尤为重要。对于紧急或短期行血液透析治疗但未能建立动静脉内瘘的患者,需以中心静脉导管建立血管临时通路;对血管条件差的患者,经皮下隧道留置带涤纶套的中心静脉导管作为常见通路之一。导管相关性血行感染(catheter-related blood stream infections,CRBSI)是使用中心静脉导管透析患者的常见并发症,一旦发生不仅增加患者的住院费用,也增加患者死亡率[1]。如何预测及降低血液透析患者CRBSI是国内外学者研究的热点。降钙素原(procalcitonin,PCT)是近年来广泛应用的一种新型感染标志物,在细菌性感染患者的诊断和疗效评估中得到广泛应用[2]。本研究拟通过检测本院CRBSI的致病菌特点,评估PCT和炎性指标在不同致病菌所致CRBSI患者中的表达水平,分析PCT早期诊断的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性研究2017年1月—2021年1月湖南省脑科医院接受血液透析并发生CRBSI的留置导管患者62例,血培养结果阳性且为单一菌株。62例患者中男34例,女28例;平均年龄(64.38±19.86)岁;临时股静脉置管有27例,临时颈内静脉置管 12例,带涤纶套的长期导管23例;原发疾病为慢性肾小球肾炎37例,2 型糖尿病8例,高血压肾病8例,梗阻性肾病3例,痛风性肾病2例,狼疮肾炎2例,其他2例。CRBSI诊断参照中华医学会重症医学专业委员会制定的《血管内导管相关感染的预防与治疗指南》[3]的相关标准:患者有发热或寒颤等感染症状,出现菌血症,经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性,无其他血行感染源。根据培养结果分为革兰阳性(G+) 菌感染组和革兰阴性(G-) 菌感染组,其中G+菌感染38例,G-菌24例,2组患者间性别、年龄、原发疾病等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05) ,具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准同意。

1.2 方法 收集研究对象一般资料,包括年龄、性别、原发病、透析时间、血肌酐、尿素氮、血常规、血清白蛋白、PCT、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)等。所有研究对象,在使用抗生素前从导管动、静脉端及外周静脉各采集5 mL血做血培养及药敏试验,清晨采集空腹静脉血3 mL,于常温3 000 r/min离心5 min,留取血清于4 ℃冰箱保存待测。全血细胞由Sysmex XE-2100全自动血液分析仪检测;血肌酐、尿素氮、白蛋白、CRP、PCT由罗氏全自动生化分析仪检测。

2 结果

2.1 2组患者一般指标比较 2组间透析时间、血肌酐、尿素氮、血清白蛋白(Alb)、白细胞、血中性粒细胞百分比、血红蛋白(Hb)及C反应蛋白(CRP)比较差异无统计学意义(P>0.05);G+菌感染组患者PCT低于G-菌感染组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者一般情况比较

2.2 PCT诊断G-菌感染的ROC曲线分析 当截断值为4.915 ng/mL时,血清PCT诊断G-菌感染的ROC曲线下面积为0.796,灵敏度为57.9%,特异度为95.0%,95%可信区间0.655～0.937(P=0.002)。见图 1。

图1 血清 PCT水平区分G-菌与G+感染的ROC 曲线

2.3 2组患者致病菌分布 本研究患者细菌培养后共检出62株菌株,其中革兰阳性菌38株(61.29%),主要致病菌依次为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌、溶血葡萄球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、人葡萄球菌;革兰阴性菌24株(38.71%),主要致病菌依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌、产气肠杆菌。见表2。

表2 2组患者致病菌分布情况

3 讨论

维持性血液透析患者首选血管通路为自体动静脉内瘘,但部分患者需中心静脉置管透析[4]。中心静脉置管发生CRBSI的风险高于自体动静脉内瘘及人造血管内瘘[5],其感染多来源于导管内外细菌侵入[6]。透析患者死亡诱因中,感染仅次于心血管疾病[7]。本院血液透析患者中心静脉置管以股静脉置管发生感染的概率最高。可能因股静脉位于腹股沟区,靠近肛门、尿道,容易受粪便、尿液等污染,并因腿部活动量大易于引起导管弯折,股静脉的血流缓慢,易形成血栓,利于细菌侵入后的生长繁殖。

降钙素原是一种无激素活性的糖蛋白,由116个氨基酸构成,最早在葡萄球菌所致的中毒性休克综合征患者中发现[8]。有研究[9-10]发现,血清PCT升高与细菌感染密切相关。细菌感染4小时后便可检测到血清水平变化,24小时内维持较高水平,常被推荐为炎症反应的生物标志物[11-12]。Wacker等[13]通过荟萃分析发现,PCT可用于诊断危重患者的早期脓毒症。血清PCT水平可鉴别细菌感染与病毒感染,PCT水平与感染及全身炎症反应程度成正相关,可评估感染的严重程度[14-15]。本研究根据细菌培养结果将研究对象分为G+菌组和G-菌组,2组间透析时间、血肌酐、尿素氮、血清白蛋白、血红蛋白、白细胞、血中性粒细胞百分比及CRP无差异。说明白细胞、血中性粒细胞百分比及CRP等传统炎症指标无法区分G+菌和G-菌所致的CRBSI。而G-菌感染组患者PCT较G+菌感染组显著升高。这与朱天川等[16]研究结果一致。

绘制血清PCT诊断G-菌感染的ROC曲线发现,最佳截断值为4.915 ng/mL,灵敏度为57.9%,特异度为95.0%。说明血清PCT鉴别G-菌与G+菌感染具有较好特异性。可能原因为G-菌细胞壁主要由脂多糖组成,易于产生内毒素,而内毒素是诱导PCT产生主要刺激因子,而G+菌的细胞壁成分无此作用[17-18]。

马立彬等[19]研究显示,CRBSI致病菌主要为G+菌,皮肤为主要来源,金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌为主要致病菌。本研究中致病菌也以G+菌为主,占61.29%,其中金黄色葡萄球菌占20.97%、表皮葡萄球菌占14.52%,结果一致;本研究致病菌中G-菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主,这与Suzuki等[20]研究结果相似。进一步说明PCT水平识别G-菌与G+菌感染的普遍适用性。

综上所述,血液透析患者CRBSI以G+菌感染为主,金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌为主要致病菌。PCT诊断G-菌感染特异度高,对区分G-菌和G+菌感染有参考价值。