2019—2021年度签约高血压患者社区卫生服务机构就诊情况的帕累托图分析

2023-06-28顾卫英刘帅

上海医药 2023年6期

顾卫英刘帅

摘要目的：分析2019—2021年新型冠狀病毒感染疫情期间闵行区华漕社区卫生服务中心签约高血压患者的社区就诊疾病构成及就诊情况变化。方法：选取于2019年1月1日—2021年12月31日在华漕社区卫生服务中心就诊的7 907例“1+1+1”签约高血压患者作为研究对象，收集患者的就诊相关信息，比较不同年份间的就诊情况差异。结果：2019—2021年签约高血压患者疾病分类顺位及各单病种疾病顺位基本一致，2019—2021年签约高血压患者前5种疾病分类分别为循环系统疾病，内分泌、营养和代谢疾病，消化系统疾病，呼吸系统疾病，肌肉骨骼系统和结缔组织疾病；2019—2021年签约高血压患者前10位单病种疾病分别为高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、上呼吸道感染、高脂血症、失眠症、脑梗死后遗症、慢性胃炎、便秘和关节炎。由帕累托图可见，2019—2021年签约高血压患者主要就诊疾病为高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、上呼吸道感染及高脂血症。2019—2021年，在不同医生处就诊、在不同场所就诊及采用不同预约挂号方式就诊的签约高血压患者日均就诊例次数差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：社区卫生服务机构应大力开展家庭医生签约服务及诊疗能力、分级诊疗制度、互联网医院等的建设工作，以有效应对高血压患者的就医需求变化。

关键词疫情防控；社区卫生服务；签约高血压患者；家庭医生

中图分类号：R544.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2023）06-0018-05

引用本文顾卫英，刘帅. 2019—2021年度签约高血压患者社区卫生服务机构就诊情况的帕累托图分析[J]. 上海医药， 2023， 44（6）： 18-22； 37.

Pareto chart analysis of outpatient visits of contracted hypertensive patients in the community health service institutions in 2019-2021

GU Weiying1， LIU Shuai2

（1. General Practice Department of Huacao Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201107， China； 2. Huacao Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201107， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the changes in the composition of diseases seen and visits of contracted hypertensive patients at Huacao Community Health Service Center in Minhang District during the COVID-19 from 2019 to 2021. Methods： From January 1， 2019 to December 31 7 907 patients with hypertension who signed the “1+1+1” mode and visited Huacao Community Health Service Center were selected as the study subjects， and the relevant information of patients visits was collected to compare the differences of visits between different years. Results： The disease classification order of contracted hypertensive patients in 2019-2021 and the disease order of each single disease were basically the same， the top 5 disease classes of contracted hypertensive patients seen in 2019-2021 were circulatory system diseases， endocrine， nutritional and metabolic diseases， digestive system diseases， respiratory system diseases， musculoskeletal system and connective tissue diseases； the top 10 single disease categories of contracted hypertensive patients in 2019-2021 were hypertension， coronary atherosclerotic heart disease， diabetes mellitus， upper respiratory tract infection， hyperlipidemia， insomnia， sequelae of cerebral infarction， chronic gastritis， constipation， and arthritis. As seen in the Pareto chart， the main diseases seen by contracted hypertensive patients in 2019-2021 were hypertension， coronary atherosclerotic heart disease， diabetes， upper respiratory tract infections and hyperlipidemia. In 2019-2021， the differences in the average number of daily visits for contracted hypertensive patients whose number of visits to different physicians， visits to different sites and visits using different appointment registration methods were statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The community health service institutions should vigorously carry out the construction of family doctors contract signing and diagnosis and treatment capacity， hierarchical diagnosis and treatment system， Internet hospitals， etc.， to effectively respond to the changes in medical needs of hypertension patients.

KEY WORDS epidemic prevention and control； community health service； contracted hypertensive patient； family doctor

自新型冠状病毒感染疫情发生至今，疫情的反复肆虐、防控措施的常态化开展对居民的日常生活产生了深远影响[1-2]，在高血压患者的社区诊疗方面亦是如此。高血压是严重危害人类健康的常见心血管疾病，也是脑卒中、冠状动脉粥样硬化性心脏病等心脑血管疾病发生发展的首位致病因素[3-4]。2015年以来，上海各社区卫生服务中心通过“1+1+1”家庭医生签约服务模式为慢性病患者提供重点人群服务，对签约患者提供优先预约、转诊、开具长处方与延伸处方等服务[5-6]。本文旨在通过分析2019—2021年新型冠状病毒感染疫情期间上海市闵行区华漕社区卫生服务中心签约高血压患者的社区就诊疾病构成及就诊情况变化，为合理引导患者就诊、完善签约管理措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于2019年1月1日—2021年12月31日在上海市闵行区华漕社区卫生服务中心就诊的“1+1+1”签约高血压患者作为研究对象。纳入标准：（1）2019年1月1日前已与家庭医生签约者；（2）2019年1月1日—2021年12月31日期间全程纳入社区规范化管理者。排除标准：（1）2021年12月31日前去世者；（2）就诊记录信息不完整者。

符合标准并纳入研究的签约高血压患者为7 907例，其中男性3 820例（48.3%），女性4 087例（51.7%）；30～60岁1 494例（18.9%），61～79岁5 210例（65.9%），80～100岁1 203例（15.2%）。2019—2021年间，7 907例签约高血压患者就诊总例次为588 272，其中2019年度为215 409例次，2020年度为180 508例次、2021年度为192 355例次。

1.2 研究方法

通过上海市社区卫生综合改革云管理平台、上海市闵行区社区医疗卫生信息系统收集7 907例签约高血压患者的就诊信息，包括患者的就诊日期、性别、年龄、第一诊断病因、就诊方式、就诊医生及就诊科室等，对其疾病分类构成、单病种疾病构成、就诊医生、就诊场所、就诊预约挂号方式等进行分析，比较不同年份间的就诊情况差异。

1.3 研究工具

1.3.1 疾病分类分析

依据就诊疾病诊断结果确定主要就诊病因，若患者有超过1项病因的，以第一诊断病因作为其主要病因。所有疾病诊断分类及单病种的判定依据国际疾病分类标准（ICD-10）[7]，本次研究涉及的疾病分类包括循环系统疾病（I00-I99），内分泌、营养和代谢疾病（E00-E90），消化系统疾病（K00-K93）等。

1.3.2 秩和比法（rank-sum ratio，RSR）

采用RSR分析法对各年度不同疾病分类或单病种疾病的顺位变化情况进行分析，RSR是一组全新的统计信息分析方法，具有0～1区间连续变量特征，兼具描述性与推断性[8]。RSR可用来说明多个评价指标的综合水平[9-10]，在一个n×m的矩阵中，通过对指标进行编秩获得无量纲的统计量，从而对评价对象做出综合评价，RSR值越大说明评价对象的综合情况越好[11-12]。

1.3.3 肯德尔和谐系数（Kendalls W）

采用Kendalls W对各年度不同疾病分类或单病种疾病的构成一致性程度进行描述，W值称为和谐性系数或一致性系数，常用于表示不同评分者评分的一致性程度。Kendalls W取值在0～1之间，越接近于1说明其一致性越高[13]。

1.3.4 帕累托图

采用帕累托图分析法对单病种疾病的构成进行分析，以病种为横坐标、门诊例次为纵坐标、累计构成比为次纵坐标绘制帕累托图。根据帕累托图分析原理（即二八原理），80%的問题是20%的原因所造成的，即累计门诊例次构成比处于0.0%～80.0%区间内的病种为主要因素，即主要就诊疾病；累计门诊例次构成比处于80.0%～90.0%区间内的病种为次要因素，即次要就诊疾病；累计门诊例次构成比处于90.0%～100.0%区间内的病种为一般因素，即最次要就诊疾病[14]。

1.4 统计学方法

采用SPSS AU、SPSS 18.0软件进行统计学分析，计数资料以百分率（%）表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。采用RSR、Kendalls W描述签约高血压患者疾病分类构成及单病种疾病构成在 2019—2021年的一致性情况，采用帕累托图分析签约高血压患者2019—2021年单病种疾病的构成情况。

2 结果

2.1 疾病分类构成及顺位

2019—2021年签约高血压患者疾病分类构成的Kendalls W=0.996（P<0.05），说明3年间高血压患者疾病分类顺位基本一致。由RSR值及RSR顺位可见，2019—2021年签约高血压患者前5种疾病分类分别为循环系统疾病，内分泌、营养和代谢疾病，消化系统疾病，呼吸系统疾病，肌肉骨骼系统和结缔组织疾病，见表1。

2.2 前10位单病种疾病构成及顺位

2019—2021年签约高血压患者前10位单病种疾病构成的Kendalls W=0.996（P<0.05），说明3年间高血压患者各单病种疾病顺位基本一致。由RSR值及RSR顺位可见，2019—2021年签约高血压患者前10位单病种疾病分别为高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、上呼吸道感染、高脂血症、失眠症、脑梗死后遗症、慢性胃炎、便秘和关节炎，见表2。

由帕累托图可见，2019—2021年签约高血压患者主要就诊疾病为高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、上呼吸道感染、高脂血症，占前10位单病种疾病总体的40.4%～81.2%；次要就诊疾病为失眠症、脑梗死后遗症，占总体的81.2～89.6%；最次要就诊疾病为慢性胃炎、便秘、关节炎和结膜炎，占总体的88.9%～100.0%，见图1。

2.3 日均就诊例次情况分析

2019—2021年，在不同医生处就诊、在不同场所就诊及采用不同预约挂号方式就诊的签约高血压患者日均就诊例次数差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

相较2019年，2021年在签约家庭医生处就诊的高血压患者日均例次数有所增加。相较2020年，2021年在签约家庭医生处就诊，在社区卫生服务站、家庭医生工作室及村卫生室就诊及通过闵行捷医自助平台进行预约就诊的高血压患者日均例次数均有所增加，差异均有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

本次调查结果显示，2019—2021年签约高血压患者的社区门诊就诊方式（就诊医生、就诊场所及就诊预约挂号方式）正在发生改变，但其疾病分类构成及顺位、单病种疾病构成及顺位并未发生显著变化。2019—2021年间，在新型冠状病毒感染疫情对民众的生产生活产生了各类不同影响的大前提下，签约高血压患者的疾病构成及其顺位未发生显著变化恰恰说明了家庭医生提供的签约服务有效保障了高血压患者的就诊延续性，使其在疫情发生后仍能获得持续性的慢性病诊疗服务。

随着新型冠状病毒感染疫情防控工作的常态化，签约患者正在逐渐适应便捷化、人性化、数字化的就医模式，而其对就医新模式的良好适应性也是疫情有效防控的重要基础。家庭医生工作室、村卫生室的地理优势及家庭医生签约式服务的优势在疫情后更为凸显[15-16]，相较2019年，2021年在签约家庭医生处就诊的高血压患者日均例次数有所增加。相较2020年，2021年在签约家庭医生处就诊，在社区卫生服务站、家庭医生工作室及村卫生室就诊及通过闵行捷医自助平台进行预约就诊的高血压患者日均例次数均有所增加，差异均有统计学意义（P<0.05）。既往相关研究表明，新型冠状病毒感染疫情加快了家庭医生签约服务的推行速度，家庭医生在随访、健康宣教、门诊等工作中逐渐开始采用信息化手段，签约患者也更倾向于选择线上服务[17]。

由帕累托图分析得出的主要就诊疾病为高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、上呼吸道感染及高脂血症。慢性病共病患者的健康状态更差、医疗保健需求更复杂、医疗费用更高昂、治疗风险也更高[18]，签约家庭医生应关注同时罹患2种及以上慢性疾病、需进行医学处理的患者。对目前未合并其他慢性疾病的高血压患者，应通过健康教育、门诊宣教、健康检查等形式指导其进行相关可能合并疾病的预防和治疗。

综上所述，社区卫生服务机构应大力开展家庭医生签约服务及诊疗能力、分级诊疗制度、互联网医院等的建设工作，以有效应对高血压患者的就医需求变化。家庭医生在提供签约服务的同时，应重点关注冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、上呼吸道感染、高脂血症等高血压患者可能合并疾病的预防和治疗。本次调研存在一定局限性，数据仅来源于一家社区卫生服务机构，未对患者的就诊时长、多项诊断病因、医疗保险性质、血压控制情况、疾病转归等资料进行分析，未来将纳入更多资料，开展進一步调查研究。

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