超声引导下平面外动态针尖定位技术在婴幼儿PICC置管中的应用

胡素芳,张才芹,钱 秋,刘华献

(苏州大学附属儿童医院 江苏苏州 215001)

为解决患者长期静脉输液以及减少化疗药物对血管壁的影响,采用Seldinger技术进行经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)可以为患者提供中长期静脉输液治疗,具有安全、方便特点,同时能避免化学性静脉炎的优点。但很多患者血管条件较差,穿刺成功率是影响其广泛应用的主要因素。近年来,随着超声技术的不断发展,使得超声引导下穿刺能够清晰显示血管及周围结构,不仅增加穿刺定位准确性,还提高了穿刺成功率,促进了PICC广泛应用[1]。但是儿科患者,特别是婴幼儿患者,因其静脉表浅、细小,且多存在因疾病造成的发育迟缓等问题,即使在超声引导下行PICC置管,仍难度较大。反复穿刺会给患儿造成伤害,很多情况下只能求助于深静脉穿刺置管或其他途径解决问题,PICC技术在年龄较小的婴幼儿中应用受限[2]。因此,我院采用超声引导下平面外动态针尖定位技术与传统的导针器穿刺法进行对比研究,旨在寻求一种更好的超声引导下穿刺方法,以期解决PICC穿刺难点。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究选取2020年5月1日～2022年1月1日在我院因病情需要行PICC置管的婴幼儿患者为研究对象。纳入标准:①患儿年龄6个月～3岁;②患儿符合PICC置管适应证;③患儿家属知情并同意参与本研究。排除标准:①穿刺部位有感染或其他原因不宜进行穿刺者;②置管路径有肿瘤压迫或严重的凝血功能障碍者。本研究符合医学伦理学要求,并经我院伦理委员会批准。将纳入研究的76例患儿按照随机数字表法分为对照组和观察组各38例。对照组男18例、女20例,年龄0.5～3.0(1.45±0.66)岁;体质量4.2～14.5(10.31±3.07)kg;疾病种类:血液肿瘤25例,实体肿瘤10例,其他3例。观察组男17例、女21例,年龄0.5～3.0(1.58±0.73)岁;体质量3.5～15.5(9.90±3.06)kg;疾病种类:血液肿瘤24例,实体肿瘤9例,其他5例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组使用专门用于PICC置管的超声引导系统(型号为SM012);观察组使用便携式超声诊断系统(型号为GE Venue 50);均配备线阵探头。穿刺材料为PICC包(型号为PB-4Fr-1-A-H )。①因患儿年龄较小,为了确保手术安全,患儿均在手术室内进行穿刺置管。患儿术前禁食6 h、禁饮2 h,以确保消化道排空。进入手术室后常规丙泊酚2.0～3.0 mg/kg、舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg诱导入睡,保留自主呼吸,同时使用七氟烷面罩持续吸入维持基础麻醉,在此期间,常规监测血压、血氧、心率等生命体征。在进行穿刺置管的过程中,操作人员为2名已取得PICC置管资质的固定专科护士。首先,患儿取平卧位,头偏向穿刺肢体对侧。然后,使用超声评估上肢静脉,首选右侧肘上贵要静脉进行穿刺置管。穿刺点位于上臂中下1/3处,并保持上肢与躯体呈90°角。 穿刺前,对穿刺点进行常规消毒铺巾,扎止血带,使用1%利多卡因进行局部阻滞麻醉。②对照组采用导针器法:操作人员将超声探头放置于目标血管上方,观察血管情况并将目标血管置于超声影像的中心位置;将0.5 cm最小型号导针器连接到探头上,并经针槽内插入穿刺针,根据超声图像进行静脉穿刺,直至针尖显示于静脉内;随后置入导丝,退出穿刺针,再插入扩张鞘;最终将导管置入静脉内。③观察组采用超声引导下平面外动态针尖定位法:首先,将超声探头放置于患儿上臂内侧,探及贵要静脉,显示短轴切面,并将目标静脉置于超声探头中心点的正下方。为了保证穿刺的准确性,前后移动超声探头,确定静脉走行。选定穿刺点后,采用22 G套管针以15°～45°角度进行穿刺,根据患儿皮下脂肪厚度和穿刺点与超声探头的位置,合理调整进针角度,避免穿刺过深或过浅。移动超声探头,保持探头切面与针尖一致,当穿刺针进入血管后,超声图像可清晰地显示针尖图像。获得针尖切面后,将超声探头前进1～2 mm,此时针尖声影消失,继续跟进针尖,直到针尖再次在超声图像上出现。反复循环该步骤,直至套管针可稳妥置入静脉内,退出针芯之后依次置入导丝、扩张鞘,最后置入导管。两组患儿PICC导管的置入深度均根据事先经穿刺点到胸骨角的长度确定,术后常规摄片以确定导管尖端位置。

1.3 观察指标 比较两组首次穿刺成功率、总穿刺成功率、穿刺时间及相关并发症发生情况(包括血肿、血栓形成)。穿刺针穿刺进入血管后并能顺利置入导丝即为穿刺成功,以开始穿刺至穿刺完成并能成功置入导丝的一段时间计为穿刺时间。对采用导针器法30 min仍无法穿刺成功的改用平面外动态针尖定位技术进行穿刺。平面外动态针尖定位穿刺继续30 min,如仍不能完成操作,则视为穿刺失败,应放弃穿刺。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件分析数据。计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组首次穿刺成功率、总穿刺成功率、穿刺时间、相关并发症发生情况比较见表1。

表1 两组首次穿刺成功率、总穿刺成功率、穿刺时间、相关并发症发生情况比较

3 讨论

PICC是常见的血管内导管技术,可用于长期静脉输液、血液透析、营养支持及其他治疗和检查,其优点在于能够长期使用,减少了频繁插拔导管对患者造成的疼痛和创伤,同时也可以降低感染风险。此外,PICC技术可选择肘部、腕部等多个位置,也增加了其适用性。因此,PICC技术在临床上被广泛应用,特别是在长期营养支持、化疗和静脉输液治疗等方面。然而,传统PICC操作一般是通过解剖学结构和经验确定导管插入位置,这种方式存在一定局限性,容易导致置入血管位置不准确和并发症发生。近年来,随着超声设备的不断普及,在超声引导下行PICC置管,可以帮助医生在穿刺过程中直观地观察血管结构和穿刺针插入位置,减少误差和并发症。通过超声技术,医生可以清晰地观察血管内部结构,确定插管的位置、深度和方向等。穿刺过程不易受患者血管走形、肥胖等因素的影响,使得穿刺更加直观和精准。超声技术的应用不仅提高了PICC操作的成功率和安全性,还能够减少并发症,对提高患者治疗效果和提高医疗质量有重要意义。

既往超声引导下的PICC置管, 通常采用导针器进行引导的方法。导针器引导法是目前一项比较常用的方法,在成年患者中较多使用,该技术较为成熟,导针器可以在穿刺操作过程中稳定血管位置,降低操作难度,使操作更加简单、快速。此外,使用导针器引导下的穿刺操作可以减少插管过程中发生并发症。但是对于儿童,特别是婴幼儿,采用导针器法仍存在较多挑战。主要是由于婴幼儿皮肤及皮下组织浅薄、血管细小,且患儿个体差异较大,采用导针器无法对穿刺角度和深度进行实时调整。虽然有学者采用超声引导下低角度进针法对小儿进行PICC穿刺置管,并取得一定效果[3-4];但该方法仍存在一些问题。例如,该方法难以确定合适进针角度,而且进针角度需要经过估算,对个人经验要求极高。此外,存在血管内进针过浅的问题,且后续操作过程中也不能确保穿刺针一直处在血管内,会导致导丝置入困难等情况。因此,在婴幼儿患者中,该方法难以推广应用。

目前在PICC穿刺方面,除了采用导针器法进行血管穿刺外,最常用的超声引导穿刺技术主要还有短轴平面外技术和长轴平面内技术[5]。相比于导针器法,这两种技术都更加灵活,不受导针器固定角度的限定,因此具有更好的穿刺灵活性。我们前期曾尝试长轴平面内技术,但是这种技术需要保证超声切面与穿刺针出现在同一层面,在大血管中有时可以充分地显示出血管和针体,但对细小静脉并没有取得良好的穿刺效果。此外,因为有超声伪影的影响,有时可见针体完整位于血管内,但实际上穿刺针已经突破了血管,并不在血管内。因此,这种技术并不适用于PICC这种外周细小静脉的穿刺置管。相比之下,超声引导短轴平面外动态针尖定位技术更具有可操作性。该技术结合超声引导,实现在平面外进行精准针尖定位的技术。这种技术可以大大提高血管穿刺的成功率和准确性,特别是对位置复杂或难以穿刺的患者来说更具有优势。该技术已经广泛应用于中心静脉、动脉穿刺置管及成人困难外周静脉穿刺[6];但是在患儿中的应用仍然不够广泛。因此,对需要进行PICC置管的婴幼儿患者,超声引导下短轴平面外动态针尖定位技术是一种值得尝试的新技术。

本研究以随机对照方法,通过比较观察组和对照组穿刺成功率、穿刺时间、相关并发症等指标,评估该技术在婴幼儿患者PICC穿刺置管中的应用效果。首先,采用实时动态针尖定位引导技术,可以根据患儿皮下脂肪的厚度及穿刺位置,灵活选择进针角度。对身体情况较差、皮肤松弛、皮下脂肪较少的患儿,尽可能以较小角度进针,针体与超声束保持相对垂直角度,可以更好显示针尖;对肥胖以及贵要静脉因为血肿或其他原因无法进行穿刺必须选择腋静脉时,则采取大角度进针,才能保证穿刺到静脉内。因此,采用动态针尖定位引导技术,可以随意控制进针角度以实现顺利穿刺。其次,观察组运用超声引导下平面外动态针尖定位技术进行PICC穿刺置管,对穿刺针没有要求,且也不会影响研究结果。使用套管针穿刺,退出针芯后,套管不会损伤血管壁,更不会在后续操作过程逸出血管,非常有利于导丝置入,这也是采用动态针尖定位技术的优点之一。再者,使用动态针尖定位技术,可以实时定位针尖位置,可以将穿刺针针体深入置于血管内,直到一定深度,以防套管针中途脱出。而导针器技术无法将针尖深入置于血管,因为在血管内的长度极短,在后续操作过程中,极易从血管内偏离,导致导丝置入困难,以至穿刺失败或反复穿刺。本研究结果显示,动态针尖定位技术在婴幼儿患者PICC穿刺置管方面较导针器法有明显优势,在缩短穿刺时间的同时提高穿刺成功率。但是本研究也存在一定局限性,例如婴幼儿很难配合操作,因此我们只能在手术室内使用基础麻醉进行手术操作,尽管可以提高患儿配合度并降低操作难度,但是对手术室外患儿的使用有所限制。我们需要进一步探讨该技术在手术室外、难以配合的患者中的适用性。此外,本研究未纳入6个月以下婴幼儿患者资料,因此需要进一步研究,以确定此技术在该年龄段患者中的有效性和安全性。

综上所述,大部分婴幼儿患者PICC穿刺置管时面临较高失败率。采用超声引导下平面外动态针尖定位技术进行PICC穿刺置管,可以根据患儿年龄和血管情况,灵活选择合适进针角度,并能在穿刺过程中实时调整针头位置和方向。该技术可以有效避免不必要损伤和误穿风险,明显提高PICC穿刺的准确性和成功率,同时也能减少局部血肿等并发症发生。总之,超声引导下平面外动态针尖定位技术在婴幼儿患者PICC穿刺置管中具有良好应用前景,可以为婴幼儿患者提供更为安全、准确、有效的治疗手段,值得临床借鉴推广。