从圆运动理论探析支气管哮喘的辨治

郑晓佳 邹小娟

【摘 要】 圆运动理论，以“中气如轴，四维如轮”为核心思想，是中医气机升降学说的延伸与发展。文章基于圆运动理论，提出支气管哮喘的总病机为中虚痰伏，肺金上逆。发作期以中虚、痰伏为先，邪袭、木郁、金逆为后，治疗上以祛邪、解郁、宣肺、降逆为主；缓解期以中虚、火亏、金逆为主，兼有痰伏、血瘀，治疗上以健脾、温肾、补肺为主，兼以化痰祛瘀。通过对圆运动理论辨治支气管哮喘的探析，可为临床诊治提供新的思路。

【关键词】 支气管哮喘；圆运动；升降学说；中气；辨证论治

【中图分类号】R256.12   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2023）03-0006-03

Discussion on Syndrome Differentiation Treatment of Bronchial Asthma from Circular Motion Theory

ZHENG Xiaojia ZOU Xiaojuan*

Hubei University of Traditional Chinese Medicine， Wuhan 430000，China

Abstract：The theory of circular motion， with the core idea of “Central Qi likes an axis and four dimensions likes a wheel”， is the extension and development of Qi ascending and descending theory in traditional Chinese medicine （TCM）.Based on the theory of circular motion， we propose that the total pathogenesis of bronchial asthma is deficiency of central Qi， latent phlegm， and upward reversal of metallic Lung-Qi. In the acute stage， deficiency of central Qi and latent phlegm were considered as the beginning， followed by attack of pathogen， stagnation of wooden Qi and upward reversal of metallic Qi， and the primary methods were to eliminate pathogen， relieve depression， disperse Lung-Qi and depress upward reversal; in the relieving stage， the main pathogenesis were deficiency of central Qi， fire deficiency and upward reversal of metallic Qi， accompanied with latent phlegm and blood stasis; and it is mainly to invigorate spleen， warm kidney and benefit lung， and secondly to resolve phlegm and remove blood stasis. By discussing the syndrome differentiation treatment of Bronchial Asthma from Circular Motion Theory，it can provide new ideas for clinical diagnosis and treatment.

Keywords：Bronchial Asthma; Circular Motion; Qi Ascending and Descending Theory; Central Qi; Syndrome Differentiation Treatment

支氣管哮喘，是一种以反复发作的喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽等症状为主要临床表现的慢性气道炎症性疾病［1］。随着人们生活方式和饮食习惯的改变，以及城市化进程加快所带来的环境污染，哮喘发病率逐年增加，对人们的身体健康与生活质量造成了严重影响［2］。在西医学对哮喘治疗理念不断更新的背景下，抗气道炎症和吸入疗法逐渐成为主流，但也不可避免地存在一定的副作用，例如依从性较差、药物价格相对高昂、容易复发等问题［3］。中医药在治疗哮喘上有着悠久的历史及丰富的经验，秉着“治病求本”的原则，改善患者的症状和肺功能，提高生活质量。笔者从圆运动理论探析支气管哮喘的辨治，以期为临床辨治提供参考。

1 圆运动理论

自河图洛书，到先后天八卦及《周易》《内经》《伤寒论》，再到《辅行诀脏腑用药法要》《脾胃论》《四圣心源》，最后到彭子益先生的《圆运动的古中医学》，圆运动思想从起源逐渐发展成熟［4］。彭老以 “中气如轴，四维如轮”为核心思想，阐发“圆运动”理论。其理论基础即是中医升降学说［5］。彭老认为，土为中轴，金、水、木、火居四维，一年中大气气机升降乃一完整的圆运动。金位西方，属阳明，主秋燥之气，能敛降，将夏时太阳照射于地面之热收敛肃降于地面土中；水位北方，属太阳，主冬寒之气，能沉藏，将燥金敛降之热下沉封藏于土下水中，以待来春；木与金相对，位东方，属厥阴，主春风之气，能疏泄，将寒水沉藏之热升泄至地面之上，万物复苏；火与水相对，位南方，属少阴，主君火之气，能宣浮，夏时太阳照射于地面之热与风木升泄之热同浮于地面之上，万物繁荣；四维降沉升浮圆运动而生中气；另有少阳相火，由地面上之热降入地下水中，亦生中气。《素问·太阴阳明论》中曰：“脾者土也，治中央，常以四时长四藏。”太阴脾土之中气赖四维圆运动而化生，而土居中央，主长夏之湿，能运化，亦可维系四维之升降。轴运轮行，轮运轴灵；轴则旋转于内，轮则升降于外［6］。太阳照射到地面上的热经降沉升浮而成一圆运动。

人身秉大气之圆运动而生，亦是一圆运动的小宇宙。《素问·刺禁论》云： “肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”人生有肝、心、脾、肺、肾五脏和胆、小肠、胃、大肠、膀胱、三焦六腑。圆运动理论认为，心包亦属一脏，故合六脏六腑。肺与大肠同秉大气之金气而生，主敛降；肾与膀胱同秉大气之水气而生，主沉藏；肝与胆同秉大气之木气而生，主疏泄；心与小肠同秉大气之火气而生，主宣通；心包与三焦同秉大气之相火之气而生，主燔灼；脾与胃同秉大气之土气而生，主运化。自此，中气如轴，四维如轮；轴运于内，轮动于外；六脏六腑自成降沉升浮之圆运动。此外，脏腑之间亦有圆运动。肺为阴脏，收敛之性自上而下；大肠为阳腑，收敛之性自下而上；二者亦成一圆运动。依次相类，肾与膀胱、肝与胆、心与小肠、心包与三焦、脾与胃各秉大气属性之气，内分阴脏阳腑，阴脏与阳腑之气相对而成圆运动。

2 支气管哮喘的病机

支气管哮喘，属于中医学之“哮病”“喘证”范畴。早在《黄帝内经》中便有哮喘的相关论述，如《素问·阴阳别论》中记载：“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣。”关于哮喘的症状和治疗，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》中记载：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。元代朱丹溪所著的《丹溪心法》中，则首提“哮喘”之名，其认为“哮喘必用薄滋味，专主于痰。”基于圆运动理论，哮喘一病源于中虚。《素问·评热病论》中云：“邪之所凑，其气必虚。”《灵枢·百病始生》中亦云：“两虚相得，乃客其形。”中州太阴主湿，中虚不运，水湿泛溢而痰生，伏宿于肺，成为哮喘发病的夙根。肺秉造化金气而生，以收敛下降为常。伏痰宿肺，肺金收敛下降不及。正如《素问·玉机真藏论》中所言：“其不及，则令人喘，呼吸少气而咳，上气见血，下闻病音。”气遏胸中，可见胸闷、呼吸困难；肺气上逆则见咳嗽、咳痰、喘息、喉中哮鸣。因此，中虚痰伏是哮喘的病机关键。

疾病阶段不同，对应的病机也有所差异。基于哮喘是否急性发作，可将哮喘分为发作期和缓解期。在发作期，因中虚生内痰，客宿肺中，肺金收敛不及，易受六淫侵袭，引动伏痰，气机上逆；而六淫中以风、寒、火邪尤为多见，如《景岳全书》中云：“盖风寒之邪，必受自皮毛，所以入肺而为喘，火之炽盛，金必受伤，故亦以病肺而为喘。”若平素情志不遂，肝木郁而不升，肺气不降而逆，亦可致喘。因此，中虚、痰伏为先，邪袭、木郁、金逆为后，此为发作期的病机特点。缓解期时，中虚生痰，客宿于肺，肺屡受六淫之邪侵扰，气阴亏耗，收敛力衰，气机不降而逆，而成中虚金逆之候。肾水封藏之火气根于肺金收敛之气，若肺金收敛力衰，水中无火，寒水封藏不及，则成金逆火亏之候。肾中精血赖后天水谷精微以养，若中虚日久，气血生化乏源，命门渐衰，则成中虚火亏之候。肝木疏泄之气根于寒水封藏之火气，若寒水封藏不及，命门火亏，则肝木疏泄乏源，疏泄不及，气滞胸胁，日久而成血瘀之候。因此，中虚、火亏、金逆为主，兼有痰伏、血瘀是缓解期的病机特点。无论是发作期还是缓解期，中虚痰伏贯穿于支气管哮喘病程之始终。

3 支气管哮喘的辨治

3.1 发作期 病有先后缓急，论治亦有所异。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》曰：“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”强调急则治标、缓则治本的观点。《丹溪心法》亦云：“凡久喘之症，未发宜扶正气为主，已发用攻邪为主。”在哮喘发作期，中虚、痰伏为先，邪袭、木郁、金逆为后。因此，治疗上以祛邪、解郁、宣肺、降逆为主。风邪袭肺者，因风引伏痰壅塞肺氣，肺金上逆而喘、喉中哮鸣如拽据，并可伴见恶风、汗出、鼻塞声重、咳泡沫稀薄痰等风邪袭肺表现，治宜疏风宣肺、涤痰平喘，方用桂枝加厚朴杏子汤、三拗汤、三子养亲汤等加减，常用药物如麻黄、杏仁、桂枝、白芍、厚朴、白芥子、苏子、莱菔子等。寒邪袭肺者，因寒痰交结，肺气郁闭，上逆为咳、喉中哮鸣如水鸡声、胸满如塞，可伴见痰多而稀、形寒畏冷等寒邪袭肺表现，治宜解表散寒，化痰平喘，方用小青龙汤、射干麻黄汤、华盖散等加减，常用药物如麻黄、桂枝、射干、半夏、干姜、细辛、五味子、紫菀、款冬花等。火热之邪犯肺者，热与伏痰胶着，壅塞胸肺，出现喘咳气急、喉中哮鸣如吼、胸膈烦闷，可伴见咳痰黄稠、烦渴、溲赤便干等热邪炽盛表现，治宜清热化痰、宣肺定喘，方用麻杏石甘汤、桑白皮汤、定喘汤等加减，常用药物如麻黄、杏仁、石膏、半夏、黄芩、桑白皮、紫菀、款冬花等。肝气郁结者，木郁不升，肺气不降，上逆为喘，可伴见胸胁胀闷、郁郁寡欢、善太息等肝气郁结表现，治宜疏肝解郁平喘，方用柴胡疏肝散、逍遥散等加减，常用药物如柴胡、香附、白芍、川楝子、紫苏子、合欢皮等。

3.2 缓解期 哮喘缓解期以中虚、火亏、金逆为主，兼有痰伏、血瘀。治疗上以健脾、温肾、补肺为主，兼以化痰祛瘀。中虚金逆，即肺脾气虚者，因中虚不运，痰伏于肺，肺金收敛不及，肃降失职，上逆而作咳嗽、喘息、痰白质稀，可伴见自汗、畏风、倦怠乏力、气短懒言等肺脾气虚表现，治宜健脾益气、培土生金，方用六君子汤、补中益气汤、玉屏风散等加减，常用药物如黄芪、人参、白术、茯苓、半夏、陈皮、山药、防风、当归、甘草等。金逆火亏，即肺肾两虚者，因肺金收敛力衰，肺气肃降失职，上逆而为咳嗽；肾主纳气，为气之根，因水中无火，寒水封藏不及，肾纳气失职，而见咳嗽、喘息、呼吸短浅、动则尤甚。可伴见声低息弱、面色白光白、畏寒肢冷、腰膝酸软等肺肾两虚表现，治宜补肺益肾，方用金水六君煎、补肺汤、肾气丸、参蛤散等加减，常用药物如人参、黄芪、当归、熟地、附子、桂枝、山茱萸、山药、蛤蚧、五味子等。中虚火亏，即脾肾阳虚者，因中虚日久，气血生化乏源，命门之火失养，而见喘息声低、呼吸短浅、动则尤甚，可伴倦怠乏力、畏寒肢冷、腰膝酸软、大便溏泄、夜尿频多等脾肾两虚表现，治宜温补脾肾，方用真武汤、实脾饮、肾气丸等加减，常用药物如附子、人参、黄芪、白术、山药、淫羊藿、巴戟天、阿胶、鹿角胶等。痰多者，可合用二陈汤、三子养亲汤、桑白皮汤等加减，常用药物如半夏、橘红、茯苓、白芥子、紫苏子、杏仁等。血瘀者，可合用血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸等加减，常用药物如桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、丹参等。

4 验案举隅

患者李某，男，61岁。主诉：咳嗽、气喘反复发作10余年，加重2天。患者10余年来每遇气候变化即易发咳嗽、气喘，曾于外院诊断为哮喘。两天前因受凉后出现恶寒，咳嗽，曾服感冒药（药名不详），恶寒缓解。刻下症：咳嗽，咳黄痰，不易咯出，气喘，每于快步或上楼时尤甚，食纳尚可，睡少早醒，醒后不易入睡，二便调，舌暗红，苔黄腻，脉弦数。治疗：定喘汤加减。处方：炙麻黄9 g，杏仁15 g，紫菀15 g，地龙15 g，白果10 g，黄芩15 g，柴胡10 g，苏子30 g，白芥子20 g，炙款冬花15 g，炙黄芪30 g，法夏12 g，厚朴20 g，远志10 g，鱼腥草30 g，炙甘草6 g，7剂。二诊：咳喘减轻，咽痒，咳痰，痰黄白相兼，时稀时稠，不易咯出，眠差易醒，舌暗红，苔黄腻，脉弦数。处方：上方去白果、法夏、鱼腥草，加僵蚕10 g、枳壳15 g、川贝粉6g（另包）、 当归15 g、百部20 g，7剂。三诊：咳嗽、咳痰减少，痰色淡黑，较以前容易咯出，气喘减轻。昨日凌晨左鼻孔出血，睡眠较前改善，舌暗红，苔白厚腻，脉弦。处方：上方去当归、僵蚕、地龙，加生晒参6 g、法夏10 g、仙鹤草10g，5剂。5剂后患者鼻孔出血止，咳嗽、咳痰，气喘缓解，睡眠较前改善，予定喘汤合六君子汤加减制成丸剂巩固疗效。组方：杏仁10 g，紫菀15 g，炙款冬花15 g，苏子15 g，枳壳10 g，厚朴10 g，法夏10 g，白芥子10 g，熟地20 g，故子15 g，炙黄芪30 g，鹿胶10 g，炒白术15 g，防风10 g，生晒参6 g，黄芩10 g，远志10 g，当归15 g，茯苓神各15 g，甘草6 g。6剂，炼蜜为丸，一日3次，每次10 g。

按语：该患者年过花甲，有哮喘反复发作史。中气亏虚，一则肺金降气不利，可见喘气；二则痰伏于肺，易受邪袭。当风寒之邪引动伏痰，肺金收敛不及，气逆于上，发为咳喘。伏痰壅遏肺中，郁而化热，可见咳痰色黄、舌苔黄腻。血为中州脾土所摄，而鼻为肺窍；中虚金逆，故见鼻衄。肺金收敛不及，心火升散无矩，神窍不宁，故见夜寐早醒、醒则难眠。金气不降，木气不升，气郁瘀阻，可见舌暗红。因此，应祛邪解郁、健运中州、敛降金气，以复圆运动之序。本案疾病之初，风寒袭肺，郁而化热，热盛痰壅，予定喘汤加减宣肺降气、清热化痰，以复金气敛降之职；痰热喘盛，且久病入络，酌加僵蚕、地龙通络平喘；金逆而肝郁，予柴胡疏肝解郁，亦使升降调和。此外，中虚痰伏为哮喘之根，本案在祛邪解郁、收敛金气的同时，佐以炙黄芪、生晒参等补气健脾之药，将培补中州脾土贯穿治疗始终。疾病后期，诸症缓解，应以健运中州、纠正四维之偏为主要治则，故在用药上多用益气健脾、养血复元之品。

5 小结

支气管哮喘是呼吸系统的多发性疾病，具有反复发作、难以根治的特点，严重影响患者的身心健康和生活质量。传统医学重视治病求本，从疾病整体和本质上治疗哮喘，与西医学精准化治疗互相补充，可更有效地减少支气管哮喘的发作频率，改善患者的症状及肺功能。圆运动理论是中医气机升降理论的延伸与发展。“运动圆”则人身安和，“运动不圆”则百病由生［7］。基于圆运动理论，支气管哮喘的总病机为中虚痰伏，肺金上逆；发作期以中虚、痰伏为先，邪袭、木郁、金逆为后，治疗上秉“急则治标”的原则，以祛邪、解郁、宣肺、降逆为主；缓解期则以中虚、火亏、金逆为主，兼有痰伏、血瘀，治疗上秉“缓则治本”的原则，以健脾、温肾、补肺为主，兼以化痰祛瘀。顾中州之虚，纠四维之偏。轴运轮行，轮运轴灵。脾土运转，肺金敛降、肾水沉藏、肝木疏泄，圆运动升降有序，疾病则愈。

参考文献

［1］中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（2020版）［J］.中华结核和呼吸杂志，2020，43（12）：1023-1048.

［2］贺娟梅，李小荣，李复红.支气管哮喘流行病学观察以及危险因素分析［J］.山西医科大学学报，2015，46（12）：1224-1227.

［3］王力宁.中医分期序贯治疗对哮喘气道重构机制影响的研究思路［J］.中华中医药杂志，2013，28（3）：749-753.

［4］刘国华，武青庭，马星雨，等.浅析古中医学派圆运动思想的沿革［J］.湖南中医杂志，2018，34（5）：149-151.

［5］汪剑，江南.彭子益医学圆运动学说与气机升降学术源流探讨［J］.中医学报，2016，31（12）：1922-1924.

［6］彭子益.圆运动的古中医学［M］.北京：中醫中医药出版社，2007：9.

［7］林明欣，朱章志，吕英，等.再探中医学“圆运动”规律［J］.中华中医药杂志，2013，28（5）：1516-1519.

（收稿日期：2022-05-26 编辑：刘 斌）