血清肝纤四项与肝功能联合检测评估慢性乙肝患者肝纤维化程度的价值

宋晨 朱庆焰 陈婷

【摘要】 目的：探究血清肝纖四项与肝功能联合检测评估慢性乙肝患者肝纤维化程度的价值。方法：回顾性分析2022年1月-2023年1月赣州市赣县区人民医院收治的116例慢性乙肝经穿刺确诊肝纤维化的患者的临床资料，根据其肝纤维化分期分为S1组（n=27）、S2组（n=39）、S3组（n=29）、S4组（n=21）。比较不同分期肝纤维化患者血清肝纤维四项水平[透明质酸（HA）、Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）、层粘连蛋白（LN）、Ⅲ型前胶原（PC-Ⅲ）]、肝功能指标水平[谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）、总胆汁酸（TBA）、白蛋白（ALB）、血小板计数（PLT）]。以Spearman相关性分析模型分析血清肝纤四项、肝功能与慢性乙肝合并肝纤维化患者肝纤维化程度的相关性。以病理检查结果为“金标准”，统计血清肝纤维四项与肝功能指标联合检测肝纤维化阳性检出率。结果：S1组的HA、Ⅳ-C、LN、PC-Ⅲ、ALT、AST、TBIL、TBA水平均低于S2组、S3组、S4组，且S2组均低于S3组、S4组，S3组均低于S4组（P<0.05）。S1组的ALB水平均高于S2组、S3组、S4组，且S2组均高于S3组、S4组，S3组高于S4组（P<0.05）。S1组的PLT水平高于S2组，但差异无统计学意义（P>0.05）。S1组的PLT水平均高于S3组、S4组（P<0.05）。S2组PLT水平均高于S3组、S4组，S3组高于S4组，但差异均无统计学意义（P>0.05）。经Spearman相关性分析，血清HA、Ⅳ-C、LN、PC-Ⅲ水平和ALT、AST、TBIL、TBA水平与慢性乙肝合并肝纤维化患者肝纤维化程度呈正相关（P<0.05）；ALB、PLT水平与慢性乙肝合并肝纤维化患者肝纤维化程度呈负相关（P<0.05）。血清肝纤维四项与肝功能指标联合检测肝纤维化阳性检出率为98.28%（114/116）。结论：慢性乙肝患者予血清肝纤四项与肝功能联合检测对其肝纤维化发生及进展情况具有一定评估作用，有利于肝纤维化早期诊断治疗，具有临床应用价值。

【关键词】 慢性乙肝 血清肝纤四项 肝功能 肝纤维化

[Abstract] Objective： To explore the value of combined detection of four items of serum liver fibrosis and liver function on evaluating the liver fibrosis degree in patients with chronic hepatitis B. Method： The clinical data of 116 patients with chronic hepatitis B who were diagnosed as liver fibrosis by puncture in Ganxian District People's Hospital， Ganzhou City from January 2022 to January 2023 were retrospective analyzed， according to the liver fibrosis staging， the patients were divided into S1 group （n=27）， S2 group （n=39）， S3 group （n=29） and S4 group （n=21）. Levels of four items of serum liver fiber [hyaluronic acid （HA）， type Ⅳ collagen （Ⅳ-C）， laminin （LN）， type Ⅲ precollagen （PC-Ⅲ）] and liver function indicators [alanine aminotransferase （ALT）， aspartate aminotransferase （AST）， total bilirubin （TBIL）， total bile acid （TBA）， albumin （ALB）， platelet count （PLT）] were compared among patients with different stages of liver fibrosis. Spearman correlation analysis model was used to analyze the correlation between four items of serum liver fibrosis， liver function and liver fibrosis degree in patients with chronic hepatitis B complicated with liver fibrosis. The pathological examination result as the "gold standard"， the positive detection rate of liver fibrosis by the combination of four items of serum liver fibrosis and liver function indicators was counted. Result： The levels of HA， Ⅳ-C， LN， PC-Ⅲ， ALT， AST， TBIL and TBA in S1 group were lower than those in S2 group， S3 group and S4 group， those in S2 group were lower than those in S3 group and S4 group， those in S3 group were lower than those in S4 group （P<0.05）. ALB level in S1 group was higher than that in S2 group， S3 group and S4 group， that in S2 group was higher than that in S3 group and S4 group， that in S3 group was higher than that in S4 group （P<0.05）. PLT level in S1 group was higher than that in S2 group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. PLT level in S1 group was higher than that in S3 group and S4 group （P<0.05）. PLT level in S2 group was higher than that in S3 group and S4 group， that in S3 group was higher than that in S4 group， but the differences were not statistically significant （P>0.05）. According to Spearman correlation analysis， serum levels of HA， Ⅳ-C， LN， PC-Ⅲ and ALT， AST， TBIL and TBA were positively correlated with the degree of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B complicated with liver fibrosis （P<0.05）. The levels of ALB and PLT were negatively correlated with the degree of liver fibrosis （P<0.05）. The positive detection rate of liver fibrosis was 98.28% （114/116） by the combined detection of four items of serum liver fibrosis and liver function. Conclusion： The combined detection of four items of serum liver fibrosis and liver function in patients with chronic hepatitis B has a certain evaluated effect on the occurrence and progression of liver fibrosis， it is conducive to the early diagnosis and treatment of liver fibrosis， and has clinical application value.

[Key words] Chronic hepatitis B Four items of serum liver fibrosis Liver function Liver fibrosis

First-author's address： Ganxian District People's Hospital， Ganzhou City， Jiangxi Province， Ganzhou 341100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.15.032

慢性乙肝为传染性疾病，且隨着乙肝病毒（HBV）复制侵袭，会损伤肝细胞，随着肝细胞损伤、肝脏组织损伤修复，逐渐引发肝纤维化，最终形成肝硬化、肝癌等并发症，造成患者死亡[1]。近年来大量研究显示，慢性乙肝患者在其肝纤维化发生早期及时诊断并采取对应治疗可有效延缓其肝纤维化发展速度，因此尽早诊断对于慢性乙肝发展控制十分重要[2]。肝组织穿刺病理活检为临床诊断慢性乙肝患者肝纤维化准确度最高的检查方式，但患者对于有创检查的接受度不高，且穿刺对患者肝组织造成损伤，可能加重其肝组织炎症反应，不利于患者病情控制。血清指标作为无创检查方法，可重复性良好，且安全经济，在临床多种疾病诊治中应用广泛[3]。血清肝纤四项为近年来临床应用广泛的评估肝纤维化的敏感指标，其水平升高反映肝纤维化持续进展，但有研究认为，肝纤维化进展至肝硬化后，会减慢或停止，导致肝纤四项水平下降，因此临床单独以血清肝纤四项作为诊断慢性乙肝患者肝纤维化程度可能存在误诊风险[4-5]。肝功能指标为临床判断慢性乙肝患者肝组织情况的重要指标，可有效反映肝细胞受损情况，但目前缺乏上述两种指标联合用于慢性乙肝患者肝纤维化程度诊断的研究，对此，本研究纳入慢性乙肝患者，进行血清肝纤四项与肝功能检测，探究血清肝纤四项联合肝功能对肝纤维化程度的评估价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2022年1月-2023年1月赣州市赣县区人民医院收治的116例慢性乙肝经穿刺确诊肝纤维化的患者的临床资料。纳入标准：（1）确诊为慢性乙肝[6]；（2）自愿进行病理穿刺检查、血清肝纤四项和肝功能检查；（3）慢性乙肝病程>6个月；（4）临床就诊资料完整。排除标准：（1）合并严重心肺功能障碍等脏器疾病；（2）失代偿肝硬化；（3）肝移植；（4）合并其他感染性疾病。116例患者中，男72例，女44例；年龄31～58岁，平均（44.69±6.15）岁；慢性乙肝病程2～11年，平均（6.57±1.98）年。116例慢性乙肝合并肝纤维化患者根据其肝纤维化分期分为S1组（n=27）、S2组（n=39）、S3组（n=29）、S4组（n=21）。肝纤维化分级标准，S1：小叶内及局限窦周存在肝组织纤维化；S2：小叶结构仍存在，已出现纤维间隔，且汇管区周围肝组织已产生纤维化；S3：纤维间隔及小叶结构混乱，但未出现肝硬化；S4：已发生肝硬化[7]。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 血清肝纤四项检测方法：采集116例患者静脉血5 mL，以3 000 r/min离心分离血清后，于-20 ℃下保存，检测时取出，使用化学发光法测定血清透明质酸（HA）、Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）、层粘连蛋白（LN）、Ⅲ型前胶原（PC-Ⅲ）水平，分别使用HA、Ⅳ-C、LN、PC-Ⅲ试剂盒（天津博奥赛斯医学生物技术公司）及日立公司7600series型全自动生化分析仪器进行检测，对血清样品标号，置于试剂瓶中与反应试剂充分混匀装机，设置检测程序后，自动检测并计算出血清HA、Ⅳ-C、LN、PC-Ⅲ水平。

血清肝功能检测方法：使用日立公司7600series型全自动生化分析仪检测116例患者血清中谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）、总胆汁酸（TBA）、白蛋白（ALB）水平；以日本希森美康XT-200i全自动血细胞分析仪检测血小板计数（PLT）。

穿刺病理活检方法：患者以左侧卧位，穿刺点选择肝右叶，并以超声定位，避开肝内大血管，常规消毒局部麻醉后，在超声引导下，调整穿刺活检针进针角度、深度，实施快速穿刺获取患者肝组织标本，实施染色，由病理科医师观察染色情况判断肝纤维化程度。

1.3 观察指标及判定标准 比较不同分期肝纤维化患者血清肝纤维四项水平（HA、Ⅳ-C、LN、PC-Ⅲ）、肝功能指标水平（ALT、AST、TBIL、TBA、ALB、PLT）。以Spearman相关性分析模型分析血清肝纤四项、肝功能与慢性乙肝合并肝纤维化患者肝纤维化程度的相关性。以病理检查结果为“金标准”，统计血清肝纤维四项与肝功能指标联合检测肝纤维化阳性检出率。血清肝纤维四项与肝功能指标联合检测肝纤维化诊断标准：以血清肝纤维四项及肝功能指标超出正常值范围诊断为肝纤维化阳性，若血清肝纤维四项存在异常且肝功能指标正常、血清肝纤维四项正常且肝功能指标异常则不能诊断为肝纤维化阳性。

1.4 统计学处理 以SPSS 28.0对患者血清肝纤四项及肝功能等指标数据进行分析，计量资料用（x±s）表示，多组间比较行方差分析，组间比较以SNK法；计数资料用率（%）表示，组间比较采用字2检验；相关性分析采用Spearman相关性分析，相关系数以rs表示。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同分期肝纤维化患者血清肝纤维四项水平比较 S1组的HA、Ⅳ-C、LN、PC-Ⅲ水平均低于S2组、S3组、S4组，且S2组均低于S3组、S4组，S3组低于S4组（P<0.05），见表1。

2.2 血清肝纤维四项水平与肝纤维化程度的相关性 经Spearman相关性分析，血清HA、Ⅳ-C、LN、PC-Ⅲ水平与慢性乙肝合并肝纤维化患者肝纤维化程度均呈正相关（P<0.05），见表2。

2.3 不同分期肝纤维化患者肝功能水平比较 S1组的ALT、AST、TBIL、TBA水平均低于S2、S3、S4组，且S2组均低于S3组、S4组，S3组均低于S4组（P<0.05）。S1组的ALB水平均高于S2组、S3组、S4组，且S2组均高于S3组、S4组，S3组高于S4组（P<0.05）。S1组的PLT水平高于S2组，但差异无统计学意义（P>0.05）。S1组的PLT水平均高于S3组、S4组（P<0.05）。S2组PLT水平均高于S3组、S4组，S3组高于S4组，但差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 肝功能水平与肝纤维化程度的相关性 经Spearman相关性分析，ALT、AST、TBIL、TBA水平与慢性乙肝合并肝纤维化患者肝纤维化程度呈正相关（P<0.05）；ALB、PLT水平与慢性乙肝合并肝纤维化患者肝纤维化程度呈负相关（P<0.05）。见表4。

2.5 血清肝纤四项联合肝功能诊断肝纤维化的检出率 116例患者中，血清肝纤维四项与肝功能指标联合检测肝纤维化阳性检出率为98.28%（114/116），2例患者未经血清肝纤维四项与肝功能指标水平直接诊断为肝纤维化，后续经病理活检确诊肝纤维化。

3 讨论

肝纤维化为慢性乙肝进展为肝硬化的过程，当发展至肝硬化阶段时，严重影响患者肝功能，并威胁其生命安全，而肝纤维化早期发现并及时治疗可控制肝纤维化进程，因此有必要研究适当方式诊断评估肝纤维化程度，为临床治疗提供客观参考依据[8]。

肝组织产生肝纤维化主要机制为胶原蛋白、蛋白多糖等弥漫性細胞外基质过度沉积，为慢性乙肝患者肝损伤自我修复反应，为慢性乙肝发展至肝硬化的必要过程[9]。临床诊断评估慢性乙肝患者肝纤维化程度的金标准为肝组织病理活检，但为有创性检查，对其肝组织造成创伤，可能引发出血等症状，会加重其炎症反应，甚至加快肝纤维化进展，因此研究血清学诊断指标对判断慢性乙肝患者肝纤维化程度意义重大。临床诊断肝纤维化的常用指标包含血清HA、Ⅳ-C、LN、PC-Ⅲ水平，简称肝纤四项，其水平可以反映肝脏损伤程度、弥漫性细胞外基质沉积状态，进而诊断肝纤维化情况[10]。本研究结果中，不同分期肝纤维化患者血清HA、Ⅳ-C、LN、PC-Ⅲ水平比较，差异均有统计学意义，且随着肝纤维化程度提高，血清HA、Ⅳ-C、LN、PC-Ⅲ水平逐渐增高；经Spearman相关性分析，血清HA、Ⅳ-C、LN、PC-Ⅲ水平与慢性乙肝合并肝纤维化患者肝纤维化程度呈正相关，说明肝纤四项与慢性乙肝合并肝纤维化患者肝纤维化程度存在相关性。原因在于，在肝纤四项中，HA为肝星状细胞合成的蛋白多糖，在肝纤维化过程中，会促进HA合成释放，进入血液循环运输至肝血窦内皮细胞内，在其中降解为乙酸、乳酸，但肝纤维化时纤维组织增生，HA合成释放增加，同时由于肝血窦内皮细胞损伤程度上升，吸收、代谢HA能力下降，导致血清HA逐渐沉积，HA水平随着肝纤维化程度上升逐渐上升[11]。Ⅳ-C为基底膜胶原，在肝脏中主要存在于血管、胆管、淋巴管基底膜中，正常情况下在肝窦内无沉积，当基底膜损伤破坏，Ⅳ-C便从基底膜降解至血清中，肝脏组织发生纤维化时，Ⅳ-C为最早增生的纤维，Ⅳ-C大量且持续沉积在肝窦中，导致血清Ⅳ-C水平明显上升[12]。LN为大分子非胶原性结构糖蛋白，由内皮细胞合成，参与细胞外骨架支撑，正常情况下血清中LN含量极少，当细胞损伤、肝组织发生纤维化时，便释放至血清中，因此肝纤维化程度高[13]。PC-Ⅲ为肝细胞外基质胶原中主要成分，其水平可反映肝内胶原合成情况，随着肝纤维化发生发展，胶原沉积于细胞外，因此血清中PC-Ⅲ水平逐渐升高[14]。但血清肝纤四项指标水平并非肝组织纤维化特异性指标，当慢性乙肝患者存在其他器官组织纤维化时，血清肝纤四项水平也会存在异常升高，因此单纯使用血清肝纤四项评估诊断肝纤维化仍存在一定误诊风险。

慢性乙肝患者随着病情进展、恶化，肝脏细胞组织损伤、炎症反应加重，导致其功能逐渐下降，因此发生肝功能障碍及障碍程度加重。ALT、AST、TBIL、TBA、ALB、PLT水平为临床评估慢性乙肝患者肝脏情况的重要指标，可反映其肝功能水平[15]。本研究结果中，不同分期肝纤维化患者ALT、AST、TBIL、TBA水平比较，差异均有统计学意义，且随着肝纤维化程度提高，ALT、AST、TBIL、TBA水平逐渐增高；S1组的ALT、AST、TBIL、TBA水平均低于S2组、S3组、S4组，且S2组均低于S3组、S4组，S3组均低于S4组（P<0.05）。S1组的ALB水平均高于S2组、S3组、S4组，且S2组均高于S3组、S4组，S3组高于S4组（P<0.05）。S1组的PLT水平高于S2组，但差异无统计学意义（P>0.05）。S1组的PLT水平均高于S3组、S4组（P<0.05）。

S2组PLT水平均高于S3组、S4组，S3组高于S4组，但差异均无统计学意义（P>0.05）。经Spearman相关性分析，ALT、AST、TBIL、TBA水平与慢性乙肝合并肝纤维化患者肝纤维化程度呈正相关；ALB、PLT水平与慢性乙肝合并肝纤维化患者肝纤维化程度呈负相关，说明ALT、AST、TBIL、TBA、ALB、PLT水平与肝纤维化程度存在明显相关性。原因在于，ALT、AST、TBIL、TBA均为临床常用肝功能检查指标，存在于肝细胞中，当肝细胞损伤或坏死时，进入血清，而纤维化为肝细胞损伤的恶性结果，肝脏组织发生纤维化后，肝脏细胞严重损伤，因此血清ALT、AST、TBIL、TBA水平上升，可反映患者肝功能下降[16]。ALB由肝脏合成，其水平下降，可反映肝功能合成功能出现障碍，但ALB半衰期为21 d，肝脏合成功能情况对其血清浓度影响需较长时间才可体现[17]。PLT水平可反映血小板功能，肝纤维化发生时，血清毒素、HBV对造血细胞功能破坏抑制，均会导致血小板功能异常，进而影响PLT水平，但PLT水平同样受到炎症反应等其他情况影响，难以准确评估患者肝脏组织情况[18]。

肝纤四项联合肝功能检测，可同时判断慢性乙肝患者机体组织纤维化情况及肝功能情况。本次研究结果中，116例患者中，血清肝纤维四项与肝功能指标联合检测肝纤维化阳性检出率为98.28%，提示肝纤四项联合肝功能诊断肝纤维化具有较高诊断价值。究其原因，肝纤四项可观察判断慢性乙肝患者机体是否出现组织纤维化，再联合肝功能检测，确定为肝组织纤维化，可有效避免肝纤四项、肝功能单独诊断的漏诊、误诊。但对于肝纤维化刚发生、程度较轻患者，可能血清肝纤四项、肝功能指标尚未出现明显异常，因此临床可适当结合影像学检查，提高检出率。

综上所述，血清肝纤四项和肝功能联合检测与其肝纤维化发生及进展情况具有相关性，二者联合检测诊断肝纤维化具有较高诊断价值，为临床慢性乙肝患者并发肝纤维化诊治提供客观依据。

参考文献

[1]蔺萍，金梅.慢性乙型肝炎患者肝组织PI3K/Akt/mTOR信号通路与HBV病毒载量及肝纤维化程度关系[J].中西医结合肝病杂志，2022，32（12）：1124-1126，1129.

[2]黄平，曾霞，张亚萍，等.肝静脉波形分型联合肝脏超声半定量评分对慢性乙型肝炎患者肝纤维化程度评估价值研究[J].实用肝脏病杂志，2022，25（2）：187-190.

[3]张浩，常建东，陈小燕.超声弹性成像结合血清学指标诊断慢性乙型肝炎患者肝纤维化价值评价[J].实用肝脏病杂志，2020，23（5）：642-645.

[4]李娟，沈有秀，杨永耿，等.肝脏瞬时弹性成像技术及血清肝纤维化指标在肝硬化中的评估作用[J].肝脏，2019，24（11）：1285-1287.

[5]朱萍，王丽，王红，等.慢性乙型肝炎患者肝纤维化血清标志物水平与肝纤维化分期的关系[J].现代中西医结合杂志，2019，28（24）：2643-2647.

[6]中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）[J].胃肠病学，2016，23（4）：915-932.

[7]中华消化杂志.乙肝肝硬化诊疗规范专家共识2014[J].药学与临床研究，2014，22（2）：99.

[8]李春花，李忠新，张春雷，等.不同肝纤维化程度的慢性乙型肝炎患者血清FGF-21、PDGF-BB和FBRS水平变化及其临床意义探讨[J].实用肝脏病杂志，2022，25（3）：347-350.

[9]陆玮婷，吴意赟，郭海燕，等.肝纤维化参数模型与肝脏、脾脏弹性模量值对慢性乙型肝炎肝纤维化的诊断意义分析[J].海南医学院学报，2020，26（9）：664-667.

[10]罗艳.Pre S1、HBV-DNA及乙肝五项指标对乙型肝炎肝脏纤维化诊断的临床价值[J].标记免疫分析与临床，2020，27（1）：53-57，62.

[11]朱萍，路毓峰，王丽，等.慢性乙型肝炎患者肝纤维化血清标志物与肝组织炎症分级的关系[J].河北医药，2019，41（16）：2497-2500.

[12]毛会娟，王卫芳，姚佳，等.肝纤维化指标在乙型肝炎肝硬化及进展程度中的意义[J].中华医院感染学杂志，2021，31（17）：2561-2565.

[13]封莉，张小英，杨玉婷，等.肝纤四项联合其他肝功能指標检测对肝脏疾病的临床价值分析[J].标记免疫分析与临床，2019，26（8）：1349-1353.

[14]洪叶，牛雪花，沈宇舟，等.FibroTouch联合肝纤维化四项生化指标评估慢性血吸虫病肝病患者肝纤维化程度价值[J].中国血吸虫病防治杂志，2021，33（6）：629-633.

[15]王刚，谢固雅.乙型肝炎患者中血清甲胎蛋白、Ⅳ型胶原、透明质酸及层黏蛋白的表达及其与肝功能的关系[J].中国卫生检验杂志，2021，31（3）：318-321.

[16]史志浩，周楠，魏晓磊，等.血清标志物联合影像参数对肝细胞癌患者肝脏纤维化程度的术前无创评估[J].肝胆外科杂志，2021，29（1）：24-27.

[17]何峰，郜玉峰，王翔，等.GGT/Alb比值对慢性HBV感染者肝纤维化的无创诊断价值[J].临床肝胆病杂志，2021，37（6）：1309-1313.

[18]张荣荣，周瑾，赵鹏，等.剪切波弹性成像与血清肝纤维化指标无创评估慢性乙型肝炎患者肝纤维化效能比较[J].肝脏，2021，26（3）：255-258.

（收稿日期：2023-03-31） （本文编辑：张明澜）