MED内镜辅助下与微创通道辅助下融合治疗腰椎滑脱症的近中期效果比较

向刚刚　曹鹏　高启龙　吴若冰　杨光　夏鸿　张晓燕　杨景帆　陈建琨　付义

【摘要】 目的：比較显微内镜椎间盘切除系统（microendoscopic discectomy，MED）辅助下微创经椎间孔腰椎体间融合术（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）与微创通道下TLIF（minimally invasive tubular TLIF，MT-TLIF）治疗腰椎管狭窄合并腰椎滑脱的近中期效果。方法：回顾性分析昆明市中医医院2017年6月-2021年3月收治的腰椎滑脱症患者共187例，按照手术方式分为MED组（98例）和通道组（89例），收集患者临床资料，并比较两组患者年龄、病程、性别、手术时间、手术节段，术中失血量、术后引流量、住院时间、切口愈合情况、切口总长度、腰部视觉模拟评分法（VAS）评分、腿部VAS评分、Cobb角和腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）、椎弓钉置入的准确性评价、椎间融合评价等项目。结果：两组患者年龄、性别、病程、手术节段等术前资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。在围手术期MED组比通道组手术时间更短、切口总长度更短、术中失血量更少（P<0.05）。两组患者术后各时间节点腰部VAS评分、腿部VAS评分、ODI评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后Cobb角和腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）均明显改善（P<0.05），两组患者术后各时间节点比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组患者椎弓钉置入的准确性评价比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组术后椎间融合评价各时间节点比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：MIS-TLIF与MT-TLIF在术后近中期疗效相当，但MIS-TLIF在手术时间、切口总长度、术中失血量等均明显优于MT-TLIF，治疗腰椎滑脱术式选择时，MIS-TLIF值得临床优先推荐。

【关键词】 腰椎滑脱症 显微内镜椎间盘切除系统 微创经椎间孔腰椎体间融合术 微创通道下经椎间孔腰椎体间融合术

Comparison of Short and Medium Term Efficacy of MED Endoscope-assisted and Minimally Invasive Channel Assisted Fusion for Lumbar Spondylolisthesis/XIANG Ganggang， CAO Peng， GAO Qilong， WU Ruobing， YANG Guang， XIA Hong， ZHANG Xiaoyan， YANG Jingfan， CHEN Jiankun， FU Yi. //Medical Innovation of China， 2023， 20（12）： 0-061

[Abstract] Objective： To compare the short and medium term efficacy of microendoscopic discectomy （MED） assisted minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion （MIS-TLIF） with minimally invasive tubular TLIF （MT-TLIF） in the treatment of lumbar spinal stenosis with lumbar spondylolisthesis. Method： A total of 187 patients with lumbar spondylolisthesis admitted to Kunming Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine from June 2017 to March 2021 were retrospectively analyzed. According to the surgical method， they were divided into MED group （98 cases） and channel group （89 cases）. Clinical data of patients were collected， and age， course of disease， gender， operation time， operation stage intraoperative blood loss， postoperative drainage volume， length of hospital stay， incision healing， total incision length， lumbar visual analog scale （VAS） score， leg VAS score， Cobb angle and lumbar lordosis angle （LL）， Oswestry disability index （ODI）， accuracy evaluation of vertebral screw placement， and evaluation of interbody fusion were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in age， gender， disease duration， surgical segment， and other preoperative data between the two groups （P>0.05）. In the perioperative period， the MED group had shorter operation time， shorter total incision length， and less intraoperative blood loss than the channel group （P<0.05）. There were no significant differences in waist VAS score， leg VAS score and ODI score between the two groups at each time point after operation （P>0.05）. The Cobb angle and LL of the two groups significantly improved after operation （P<0.05）， but there were no significant differences between the two groups at each time point after operation （P>0.05）. There was no significant difference in the accuracy of pedicle screw placement between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in intervertebral fusion evaluation between two groups at each time point after operation （P>0.05）. Conclusion： The efficacy of MIS-TLIF and MT-TLIF are similar in the near and middle postoperative period， but MIS-TLIF is significantly superior to MT-TLIF in terms of operation time， total incision length， intraoperative blood loss， etc. MIS-TLIF is worthy of clinical priority recommendation when selecting surgical methods for the treatment of lumbar spondylolisthesis.

[Key words] Lumbar spondylolisthesis Microendoscopic discectomy Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion Minimally invasive tubular transforaminal lumbar interbody fusion

First-author's address： Kunming Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650011， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.12.014

腰椎滑脱症好发于中老年人群体，常由腰椎间盘退变、长期下腰椎负重及生物力学改变引起，早期多以腰痛不适，逐渐出现下肢麻痛或间歇性跛行等临床症状[1]。按照病因可分为峡部裂性、退变性、外伤性等[2]，临床治疗方案主要分为手术治疗和保守治疗，保守治疗局限于轻度腰椎滑脱患者，常以口服非甾体类镇痛药、硬膜外封闭治疗、超声波治疗等，但目前保守治疗方案缺乏相关高质量循证医学证据支撑，尚未形成统一方案[3]。随着外科微创化理念的推广，多种微创融合术式出现，其中微创经椎间孔腰椎体间融合术（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）是目前最常用的术式之一，相较于传统开放术式不同，术后恢复更快，患者可接受程度更高，在围手术期有着独特优势[4]。伴随着脊柱内窥镜技术的发展，显微内镜椎间盘切除系统（microendoscopic discectomy，MED）其术区视野清晰、操作精准等优势逐渐被运用于辅助MIS-TLIF治疗腰椎滑脱症，被广大骨科医师和患者所接受[5-6]。笔者结合近年来昆明市中医医院开展MED辅助下和微创通道辅助下融合治疗腰椎滑脱症患者术前、术后、随访时的临床资料及影像学资料进行统计分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究纳入2017年6月-2021年3月在昆明市中医医院接受MED辅助下和微创通道辅助下融合治疗腰椎滑脱症患者，总共187例，纳入标准：（1）经影像学检查明确诊断为腰椎滑脱症；（2）腰部反复疼痛、伴有下肢麻痛（单侧或双侧）；（3）符合手术指征；（4）病例资料和影像学资料完整；（5）随访时间超过18个月。排除标准：（1）重度骨质疏松；（2）3个节段及以上椎体滑脱；（3）合并患有严重心脑血管疾病；（4）合并肿瘤及骨转移；（5）随访时间不足。根据术式不同分为MED组（n=98）和通道组（n=89），本研究已通过医院医学伦理委员会审查批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 MED组 术前手术团队仔细讨论规划手术方案，所有患者均由同一手术团队完成。患者行麻醉后，由术者摆好合适体位，在G臂X线机透视下，完成责任节段及目标椎间隙定位，并做好手术入路标记。常规消毒铺巾完成后，在标记处做2 cm左右纵行手术切口，逐级安装工作通道，在G臂X线透视下确认工作通道是否准确到达目标椎间隙。逐层钝性分离肌间隙至关节突关节表面，镜下清理关节突关节表面软组织，切除目标椎间隙上椎板下缘、下椎板上緣、上下关节突关节内缘部分骨质，神经剥离子进行剥离并用枪钳咬掉黄韧带，在神经剥离子辅助下显露硬脊膜，在L形神经拉钩牵开硬膜囊，在神经剥离子保护下切除椎间盘，使用刮匙、骨挫等仔细处理椎间隙，使上下终板骨性物质得以暴露，在G臂X线监视下置入椎间融合器和植入人工骨及自体骨[7]，在G臂线引导下经皮植入椎弓根螺钉固定手术节段。

1.2.2 通道组 麻醉方式、目标椎间隙定位、体位摆放等术前准备均和MED组一致，安装微创通道并进行固定，在标记位置做纵向切口，逐层分离肌间隙至腰背肌筋膜，然后锐性分离至关节突关节，使用骨膜剥离子、髓核钳等工具清除周围软组织，按顺序置入扩张套筒并将工作通道放置在适当位置，接通冷光源，通过通道在肉眼直视下进行TLIF，通过G臂X线透视下确认椎间融合器置入情况，在G臂监视下经皮植入椎弓根螺钉固定手术节段。

1.2.3 术后处理 两组患者术后处理相同，常规使用镇痛泵镇痛48 h、抗生素预防感染，后第2天鼓励患者佩戴腰围下床活动，指导功能锻炼，嘱患者腰围佩戴3个月并定期随访复查。

1.3 观察指标与评价标准

1.3.1 临床疗效指标 记录手术时间、术中失血量、术后引流量、住院时间、切口愈合情况、切口总长度、术后并发症。术前及术后1、3个月和末次随访腰痛视觉模拟评分法（VAS）评分（该评分0～10分，用以评价患者疼痛程度，评分越高，疼痛越严重）、腿痛VAS评分、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评分（该评分共由10个问题组成，每个问题0～5分，共计50分，得分越高，功能障碍越严重）。

1.3.2 影像学指标 术前、术后1个月、术后3个月、末次随访（术后18个月）时拍摄正侧位X线片，测量并记录Cobb角和腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）。术后6个月、末次随访拍摄三维CT，使用Brantigan、Steffee和Fraser（BSF）的标准评价椎间融合情况，Ⅰ级：出现椎间隙塌陷、吸收，植骨透光、下沉等现象；Ⅱ级：存在通过融合器连接上、下椎板的骨小梁，并在融合器内见完全横断的骨小梁；Ⅲ级：在CT矢状位或冠状位出现通过融合器内外并连接上、下椎板的完全连续的骨小梁，存在广泛成骨现象[8]。使用Gertzbein-Robbins评级结果评价椎弓钉置入的准确性，A级：椎弓根螺钉完全置于椎弓根内，B级：侵犯椎弓根皮质<2 mm，C级：侵犯椎弓根皮质在2～4 mm，D级：4 mm<侵犯椎弓根皮质≤6 mm，E级：侵犯椎弓根皮质>6 mm[9-10]。

1.4 统计学处理 运用SPSS 26.0对本研究数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基础资料比较 两组患者均顺利完成手术并康复出院，临床资料记录完整，两组患者性别、年龄、责任节段、病程比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组患者围手术期资料比较 两组患者切口愈合情况、术后引流量、住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；MED组切口总长度、手术时间均短于通道组，差异均有统计学意义（P<0.05），MED组术中失血量少于通道组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者腰部、腿部VAS评分比较 与术前比较，两组患者术后各时间点的腰部、腿部VAS评分均明显下降（P<0.05）；两组患者术前、术后1个月、术后3个月、末次随访时腰部、腿部VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 两组患者ODI评分比较 与术前比较，两组患者术后各时间点的ODI评分均明显下降（P<0.05）；两组患者术前、术后1个月、术后3个月、末次随访ODI评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.5 两组患者LL、Cobb角比较 与术前比较，两组患者术后各时间点的LL、Cobb角均明显增大（P<0.05）；两组患者术前、术后1个月、末次随访时LL、Cobb角比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表5。

2.6 两组椎弓根螺钉置入准确性Gertzbein-Robbins评级结果比较 MED组共98例患者，共置入392颗椎弓根螺钉，通道组共89例患者，共置入356颗螺钉，两组患者术后随访18个月，按照Gertzbein-Robbins评级结果，两组患者椎弓根螺钉置入准确性比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表6。

2.7 两组椎间融合和内固定改变情况比较 两组患者术后定期摄片复查，术后6个月、末次随访两组患者椎间融合评级均显著改善（P<0.001），但两组患者术后6个月、末次随访融合评级比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表7。两组患者内固定物情况在术后6个月、末次随访改变稍有增加，但差异均无统计学意义（P>0.05），在各时间节点两组患者内固定物改变情况比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表8。

2.8 两组患者典型病例 MED组典型病例见图1，通道组典型病例见图2。

3 讨论

目前腰椎滑脱症手术治疗尚未有统一标准，传统开放手术主要是后路腰椎椎体间融合术、经椎间孔入路腰椎椎体融合术，传统术式虽在彻底解除神经根压迫、实现椎体复位有着良好效果，但由于广泛剥离椎旁肌导致术后长期顽固性腰痛、加之术后易形成椎管内瘢痕等弊端，因此在对于轻度腰椎滑脱症，多数学者更加支持TLIF术式[11-12]。随着目前可视化微创理念在骨科临床工作中广泛运用，其中椎间盘镜、椎间孔镜、微创通道最具代表性[13-14]。椎间盘镜技术在亚洲地区经20余年的发展，由最初单纯腰椎间盘突出摘除术逐渐将适用范围扩大至颈、胸、腰椎椎管狭窄症和腰椎滑脱症等疾病领域。微创通道近年来由于其能根据手术需要进行横向、纵向充分扩张术野，以及通道内置冷光源、术野清晰等优点被骨科临床医师所认可[15]。

本次研究中，MED组切口总长度明显短于通道组（P<0.05），通道组在术口长度规划时需充分考虑在通道下椎管减压时显露清楚，以及避免术口过小造成微创通道扩张困难，而椎间盘镜的工作通道则是无须扩张，其64倍高清成像极大程度上避免该困扰。MED组手术时间明显短于通道组（P<0.05），通道下肉眼直视，术区显露过程更为细致，以避免在操作过程伤及重要神经或血管，因此所需时间则相对更长，此外与术者对该术式的熟练程度密切相关。MED组术中失血量明显少于通道组（P<0.05），笔者推测该结果多与MED组的切口明显短于通道组的切口相关，其次MED组高清成像在一定程度上能为术者避免破坏小血管以减少术中失血量。在围手术期切口愈合情况、术后引流量、住院时间等情况，两组患者均能获得满意效果，两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。各个时间节点两组患者腰部VAS评分、腿部VAS评分、ODI评分等疗效评价项目均得到明显改善，且在各个时间节点两组患者组间比较差异均无统计学意义（P>0.05），表明两种术式在缓解患者近中期腰痛、腿痛等症状均能取得良好的疗效，且两种术式疗效相当。两组患者在LL、Cobb角恢复上均能取得良好效果，并在各时间节点两组组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。术后摄片按照Gertzbein-Robbins评级经行评估钉椎弓根螺钉置入准确率，两组患者置钉准确率均能达到满意结果，且在各个级别两组间比较差异均无统计学意义（P>0.05），两组患者均是在G臂X线机监视下完成经皮植入椎弓根螺钉，在该过程两组患者并无明显差异，因此在置钉准确率两组并无明显差异。术后6个月、末次随访时通过摄片根据BSF分级进行评估两组患者腰椎融合情况和内固定物改变情况，在术后各时间节点两组患者腰椎融合情況组间比较差异均无统计学意义（P>0.05），术后随着时间递增两组患者腰椎融合评级均显著改善（P<0.05），同时腰椎CT可以发现融合器内外出现骨小梁连接目标椎间隙相邻终板，水平位上可以观察到大面积成骨现象，为缓解腰腿疼、恢复腰部功能、重建腰椎稳定性做出极大贡献，两组患者内固定物情况随着时间递增虽有改变，但两组各自组内比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

椎间盘镜在脊柱微创有着独特优势：（1）64倍高清成像，使术者能更加清晰地了解椎管减压情况，同时可以记录术中减压视频以便术者及其他人员反复学习。（2）术中工作通道可以根据术者需要进行适当方向调整。（3）减压融合术口较小，一般小于2 cm，相较于传统切开减压术口创伤更小，术后恢复更快，患者更易接受。（4）工作通道入路经肌间隙同心圆套筒逐级扩张，对多裂肌及脊神经背侧支影响较轻。此外椎间盘镜技术学习曲线陡峭，只有极少数骨科医师经过专业培训，同时具备极其丰富地临床经验才能胜任。

综上所述，在MED辅助下MIS-TLIF具有出血量更少、手术时间更短、术口更短等优势，在术后恢复、腰腿痛缓解、腰椎融合率等方面MED辅助下MIS-TLIF与MT-TLIF两者疗效相当。笔者认为，在条件允许下，在面临腰椎滑脱症术式选择时，优先考虑MED辅助下MIS-TLIF，患者获益更大。同时本次研究仍有不足之处，首先样本量不足可能会导致本次研究结果出现偏倚，其次缺乏长期随访未观察术后患者邻椎病得发生和并发症的出现。今后可以将长期随访、大样本、前瞻性研究作为工作重心，以验证本研究结论。

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（收稿日期：2022-11-10） （本文編辑：张爽）