基于DRG支付方式下的麻醉费用研究

徐旭利 姚荧丹

国家医保局、财政部、国家卫生健康委和国家中医药管理局于2019年联合印发的《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，加快了DRG付费方式改革的步调。

DRGs付费，即DRGs-PPS，又称“按病种分组预付费”，即根据患者的年龄、疾病诊断、合并症与并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将疾病分为若干组。依照医保管理机构规定的付费标准给予每个疾病相应的金额，该方式能够有效地提高医保基金使用效率，同时也加强了医疗服务精细化管理的进程。

本文分别从临床麻醉费与麻醉方式、手术项目、麻醉时长相关性的三个方面，根据手术麻醉科2022年上半年业务量，选取5个具有代表性的病组进行了分析。

一、科室概况及病组概况

（一）科室概况

该院麻醉手术室成立于1977年6月，现拥有麻醉手术台12间，其中百级层流手术间2间，万级层流手术间10间，麻醉复苏室复苏床位5张。在手术过程中，麻醉医生会依照手术部位、患者年龄、生理状况、疾病严重程度、手术类型等多个角度进行麻醉方式的衡量。

目前该院主要的麻醉方式有局部麻醉与全身麻醉，局部麻醉包括腰硬联合阻滞麻醉、神经阻滞麻醉，全身麻醉包括气管插管全身麻醉、全身麻醉靶控输注、靶控输注复合局麻和靶控输注复合神经阻滞等。科室主要的收费项目包括手术麻醉费与临床麻醉费，手术麻醉费是指广义范围的麻醉费，包括临床麻醉费、麻醉西药费、麻醉材料费、麻醉检查费和麻醉治疗费，临床麻醉费包括狭义范围的麻醉费。据统计，该院麻醉手术科于2022年上半年完成麻醉手术2516例。

（二）病组概况

手术麻醉科选择科室内5个病组进行研究，该5个病组分别为：肛管、肛门及肛周手术，伴一般并发症与合并症（GF13）；泌尿道结石碎石，伴一般并发症与合并症（LK13）；骨科固定装置去除/修正术，伴一般并发症与合并症（IF53）；除置换/翻修外的髋、肩、膝、肘、踝的关节手术，伴一般并发症与合并症（IC33）；乳腺切除手术，不伴并发症与合并症（JB25）。后文病组名称均以英文名表示。

2022年1月至6月，该5个病组共实施手术例数为653例，其中GF13病组最多，有388例，从均费来看，LK13、IC33病组医院均次费用小于地区均费，但由于LK13病组DRG结算有28例亏损了12.49万元，有18例盈余10.99万元，亏损大于盈余，导致DRGS总结余还是亏损，虽然IC33病组DRG结算结余73947.91元，但其余3个病组医院次均费用均高于地区均费。

二、病组麻醉相关性分析

（一）临床麻醉费与麻醉方式

5个病组实施全麻的方式有630例，均由麻醉医生实施麻醉，占比96.47%；仅有23例采取局麻方式，直接由手术医生实施麻醉。全麻方式中，临床麻醉费无明显差异，局麻的手术麻醉费明显低于全麻，但局麻临床麻醉费占比最高。由于在内窥镜室中也收取麻醉费，因此4个麻醉方式中，均有临床麻醉费明显高于其他手术的病例。麻醉材料费在手术麻醉费中占比较低，局麻未收取麻醉材料费。

LK13病组主要采取全麻方式，其中靶控输注各项费用更低。

IF53病组中气管插管全身麻醉方式手术麻醉费用最高，平均麻醉西药费最低的是全身麻醉靶控输注+臂丛神经阻滞麻醉，这与神经阻滞会减少炎症反应有关。腰硬联合阻滞麻醉+全身麻醉靶控输注麻醉西药费占比最高，这也与上述提及的神经阻滞会减少炎症反应相关。局部浸润麻醉的手术麻醉费均费最低。

IC33病组主要涉及收费项目为动态脑电图、气管插管全身麻醉加收/小时、可视喉镜下一次性使用喉镜片加收等相关费用。该部分收费项目侧面反映了手术的复杂程度，是为患者的康复提供更多的治疗手段而产生。气管插管全身麻醉整体费用明显高于全麻靶控输注麻醉方式。麻醉方式选择复合麻醉会降低手术麻醉费用。

JB25病组麻醉方式主要为全麻，全身麻醉靶控输注麻醉费用最低，麻醉西药费差异较大，最高为1968.25元，是最低的10倍多；材料费占比较低，但差异较大，最高为869.1元，与最低相差600余元。3种全麻麻醉方式中，临床麻醉费无明显差异。

（二）临床麻醉费与手术项目

GF13病组涉及手术项目有10种，肛周脓肿切开引流术的均次费用最高，这和该手术是二级手术有关；痔切除术的手术例数最多，从手术系统中也可看出，该手术项目涉及4种麻醉方式，可考虑是否采取局部麻醉方式以增加DRG结余。

LK13病组涉及手术项目有6种，经尿道输尿管/肾盂激光碎石取石术的均次费用最高，且手术例数最多。

IF53病组涉及手术项目有12种，其中平均临床麻醉费最高的手术为锁骨内固定装置去除术，采用气管插管全身麻醉复合神经阻滞和全麻靶控输注复合神经阻滞。

IC33病组涉及手术项目有25种，其中髌骨骨折切开复位术的麻醉费最高，副韌带修补术的麻醉费最低，该手术采取气管插管全麻复合神经阻滞麻醉方式，但只收取了一项麻醉恢复室监护，考虑是否漏收了其他麻醉费。

JB25病组涉及手术项目有3种，乳房病损切除术的均次费用最高，该手术的手术麻醉费明显高于其他手术，主要原因是该手术主要采用气管插管全身麻醉。乳房病损切除术的手术例数最多，乳房病损切除术的麻醉方式均有涉及这4种麻醉方式，因此是否可以考虑采取更合适的麻醉方式以增加DRG结余。

（三）临床麻醉费与麻醉时长

需说明的是，由于手术系统只统计全麻手术相关信息，局部麻醉时长取自HIS系统。而HIS系统中手术麻醉时长由医生自主填写，数据会带有一定的主观性。

GF13病组平均麻醉时长约为27分钟，该病种下临床麻醉费和麻醉时长间无显著关系，这主要是因为该病种下的手术时长都较短，尚不需要因为麻醉时长过长而加收麻醉费。

LK13病组中临床麻醉费与麻醉时长可能存在相关性。45例手术中，平均麻醉时长为80分钟，最长的麻醉时长达到181分钟，最短的麻醉时长23分钟。但该病种大部分手术麻醉时长控制在1小时到2小时之间，所以不存在麻醉中监护加收（4小时以上）的情况。

IF53病组麻醉时长最长的手术为股骨内固定装置去除术，同时也是平均麻醉费最高的手术类型。麻醉时长最短的手术为踝关节内固定装置去除术，同时也是平均麻醉费最低的手术类型。在IF53病组中，采用的麻醉方式大部分涉及全麻。

IC33病组中，平均麻醉时长为138分钟，临床麻醉费与麻醉时长有一定的关系。髌骨骨折切开复位术的麻醉时长最长，临床麻醉费也较高；肩关节松解术的麻醉时长较短，临床麻醉费也明显低于其他麻醉方式。同种手术会用不同的麻醉方式，例如踝关节骨折切开复位钢板内固定术，且相同手术不同麻醉方式下，麻醉费相差较大。

JB25病组临床麻醉费与麻醉时长可能存在相关性，平均麻醉时长约为79分钟。该病种下临床麻醉费和麻醉时长呈正相关性，麻醉时间越长，临床麻醉费越高。

三、结 语

基于上述5个病组研究发现，不同的病种条件下的麻醉费用差异明显，科室内的麻醉方式、手术项目、麻醉时长与麻醉收费情况存在较强的关联。为有效把控DRG支付下的麻醉收费情况，以下问题应予以重点关注：

（一）着重把关对患者收费情况，加强对非医保结算患者的关注

在医院管理的实际情况中，数据处理中仍然存在患者收费缴费医院漏收的情况，应加强收费部门的管理从而避免该情况的发生。非医保患者在后期可自行前往医保局进行结算，后期结算期间，同样会对该院结算数据造成影响，因此该部分数据不应忽视。

（二）减少住院期间非该病组相关检查，加强手术医生与麻醉医生的沟通

数据研究发现对部分患者麻醉收费过高，是因为在住院期间进行无痛胃肠镜操作使其麻醉费用成倍上升，而DRG的结算方式为单一的依照住院内的数据与主诊断的衡量，因此医生可建议患者出院后经由门诊手术室进行操作。此外，手术医生与麻醉医生的紧密沟通可为患者提供一个安全舒适且合理的麻醉方式，进而有效地实现对病组费用的把控。

（三）加强对局部麻醉方式下手术信息的系统管理和维护，促进归口数据的精细化管理

加强对局部麻醉手术数据的统一管理，同时可以考慮将局部麻醉手术纳入手术系统，强化手术信息的准确性。自2022年6月开始，该院财务科联合医务科、医保办公室、总务科等职能科室，以手术室管理为切入点，探索运营MDT模式下的精细化管理。其中财务科对麻醉科的月绩效方案进行调整，摈弃根据麻醉收费项目点数计奖方式，改为按手术时间、手术类别计奖，并控制麻醉药品和麻醉耗材的使用，使麻醉医师专注于麻醉方式的合理使用，为医院DRG支付增加节约空间。