三种材料封闭磨牙牙槽嵴保存术创的早期评价

邱伟恩 杨婷婷 胡涵韬 陈沁怡 朱湛枫 张维 班宇

[摘要]目的：评价应用三种材料封闭磨牙牙槽嵴保存术创的早期临床效果。方法：纳入30颗磨牙样本，随机分为三组，即骨胶原（Bone collagen，BC）组、胶原基质（Collagen matrix，CM）组及自体游离龈移植物（Free gingival graft，FGG）组，分别进行牙槽嵴保存术创封闭，每组10颗。结合CBCT、口腔扫描观察软组织厚度、创口面积、牙槽骨高度及体积变化。结果：术后15 d Collagen组创口面积收缩量明显高于其他两组（P＜0.05）。术后即刻、15 d、30 d软组织厚度CM组明显高于其他两组（P＜0.05）。术后30 d牙槽骨垂直高度变化三组间差异无统计学意义（P＞0.05）。术后30 d牙槽骨体积减少量Collagen组明显高于其他两组（P＜0.05）。结论：在牙槽嵴保存术创面愈合早期应用胶原基质及自体游离龈移植物封闭创面能阻止游离龈收缩塌陷，有利于维持附着龈稳定及成骨空间。

[关键词]牙槽嵴保存术；骨胶原；胶原基质；游离龈移植物；去蛋白牛骨基质

[中图分类号]R783.1    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）05-0137-05

Early Clinical Efficacy Evaluation of Three Materials in Molar Alveolar Ridge Preservation

QIU Weien1，2，YANG Tingting1，2，HU Hantao1，2，CHEN Qinyi1，2，ZHU Zhanfeng1，2，ZHANG Wei1，2，BAN Yu1，2

（1.State Key Laboratory of Oral Diseases，Chengdu 610041，Sichuan，China; 2.Department of Implant，West China Stomatological Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，Sichuan，China）

Abstract： Objective  To evaluate the early clinical efficacy of alveolar ridge preservation with three materials in the molar area. Methods  Thirty samples were enrolled and randomly divided into three groups with 10 in each group. Bone collagen， collagen matrix and free gingival graft individually performed to cover the wound and they were evaluated through CBCT and oral scan to observe soft tissue thickness， wound area， alveolar bone height and volume. Results  The wound area shrinkage of the Collagen group was significantly higher than the other two groups at 15 d after the operation （P＜0.05）. The thickness of soft tissue in CM group at 0d， 15 d， and 30 d after the operation was significantly higher than the other two groups （P＜0.05）. There was no significant difference in the alveolar bone vertical height among the three groups at 30 d after the operation （P＞0.05）. Thirty days after the operation， volume reduction in the Collagen group was extremely higher than the other two groups （P＜0.05）. Conclusion  Wound cover with collagen matrix and free gingival graft can prevent free gingival shrinkage and collapse at the extraction site and maintain the stability of attached gingival and osteogenic space in the early stage of socket healing.

Key words： alveolar ridge preservation; bone collagen; collagen matrix; free gingival graft; deproteinized bovine bone matrix

種植修复具有邻牙损伤小，舒适度较高等优点，已成为牙列缺损或牙列缺失的常规修复方式之一。良好的牙槽嵴条件是完成种植修复的关键因素。以往研究表明，牙槽嵴高度及宽度在拔牙后4周会伴随着骨吸收发生变化，局部炎症因素也会加速骨吸收。拔牙后3个月，牙槽骨宽度平均减少3.87 mm，牙槽骨高度平均降低1.67～2.03 mm[1-2]。对于存在骨壁缺损且需拔除的患牙，牙槽嵴保存术是在拔牙窝内即刻植入骨替代材料恢复牙槽嵴外形[3]，以期减少牙槽窝愈合过程中的骨壁吸收及软组织塌陷。该术式通过简单的干预措施，避免了复杂的组织增量手术并最大程度恢复牙槽嵴理想高度及宽度，为种植治疗创造功能及美学基础。术创的有效封闭对于牙槽嵴保存术能否获得良好的临床疗效起到关键性作用。本研究将对比探讨骨胶原、胶原基质及自体游离龈移植物作为牙槽嵴保存术创封闭材料对牙槽嵴保存术早期愈合的影响。

1  材料和方法

1.1 实验材料及设备：缝针缝线（杭州华威医疗，中国）；去蛋白牛骨基质（Bio-Oss?，Geistlich，瑞士）；骨胶原（Bio-Collagen?，Geistlich，瑞士），胶原基质（Mucograft?，Geistlich，瑞士）；膜片、正压压膜机（Dreve，德国）；Carestream 360口扫仪（OneX，加拿大）；3Shape软件（3Shape，丹麦）；Mimics软件（Materialise，比利时）；3-matic软件（Materialise，比利时）；BlueSkyPlan软件（BlueSkyBio，法国）；CBCT扫描仪Morita 3D Accuitom（森田，日本）；铒激光（Fotona，德国）。

1.2 研究对象：选择2020年12月-2021年12月就诊于四川大学华西口腔医院并且需拔除无法保留的磨牙进行种植修复的患者为研究对象。纳入试验患者随机分配至Collagen组、CM组及FGG组，每组10例，共30例患者（30颗患牙）。

1.3 纳入标准：①年龄18～65岁；②全身健康或系统性疾病控制良好；③患牙无治疗意义或临床治疗后无法保留，并拟进行种植修复；④患牙拔除后拔牙窝存在1～2壁骨缺损；⑤患牙不存在急性感染及化脓性感染；⑥剩余牙槽骨壁高度＞3 mm；⑦至少有一颗邻牙；⑧术后种植位点管嵴距/窦嵴距高度＞5 mm；⑨患者依从性良好，自愿参加试验并签署知情同意书。

1.4 排除标准：①吸烟＞5支/天；②孕期、哺乳期女性；③有头颈部放射治疗史；④长期服用非甾体抗炎药、皮质类固醇、四环素、双磷酸盐或其他影响骨再生的药物；⑤患牙明显拥挤、异位、扭转；⑥患牙拔除后存在3～4壁骨缺损。

1.5 干预措施：术前1周进行全口牙周基础治疗。测量由两位医生进行，临床检查及手术由同一名经验丰富的口腔医生进行。患者术前使用复方氯己定含漱液，分3次含漱，每次1 min。

1.5.1 微创患牙，清理牙槽窝：局部浸润麻醉，微创拔除患牙。仔细清创，刮除牙槽窝内炎性肉芽组织。铒激光（MSP-牙槽窝表面处理模式：80 mJ、20 Hz、1.60 W）处理牙槽窝表面，0.9%生理盐水反复冲洗。

1.5.2 牙槽窝充填骨替代材料：刮匙搔刮牙槽窝骨壁使其渗血，形成新鲜拔牙窝创面。充填去蛋白牛骨基质（Deproteinized bovine bone mineral，DBBM）骨替代材料恢复牙槽嵴外形轮廓。Collagen组：骨胶原使用少量生理盐水浸润后，覆盖于DBBM表面（见图1）；CM组：修剪胶原基质至合适大小，疏松层朝向牙槽窝根方，致密层朝向牙槽窝冠方，覆盖于DBBM表面（见图2）；FGG组：自非实验侧上颌距离第一、第二前磨牙腭侧龈缘5 mm处切取带上皮的全厚黏膜瓣，修整后覆盖于DBBM表面（见图3）。

1.5.3 封闭术创，缝合固定：三组材料均平齐齦缘置于骨替代材料表面，局部减张，改良交叉褥式缝合固定。

1.5.4 术后护理：术后服用阿莫西林或阿奇霉素5～7 d，复方氯己定含漱液含漱，必要时服用英太青（双氯芬酸钠缓释胶囊）。术后15 d拆线，术后30 d内佩戴压模保持器保护术区，适当缓冲，避免术区受压迫。

1.5.5 术后随访复查：术后15 d、30 d进行随访复查，评估伤口愈合情况并记录。

1.6 评价指标

1.6.1 软组织测量

1.6.1.1 软组织厚度：术后即刻、15 d、30 d口内光学扫描数据与CBCT影像数据拟合，测量颊舌侧龈缘至骨面距离。

1.6.1.2 创口面积：术后即刻、术后15 d结合口内光学扫描，使用Mimics软件计算创口面积（见图4）。

1.6.2 骨组织测量

1.6.2.1 牙槽骨高度：术前、术后即刻、术后30 d CBCT影像数据进行重合，选取患牙近远中向中点冠状截面同一位置测量牙槽骨高度变化。见图5。

1.6.2.2 牙槽骨体积：结合CBCT影像数据，使用Mimics软件计算术后即刻、术后30 d牙槽骨体积变化。

1.7 统计学分析：采用SPSS 25.0进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，正态及非正态分布计量资料组间分别采用单因素方差分析及秩和检验比较。若统计结果差异有统计学意义（P＜0.05），则进行多样本两两比较（Bonferrioni法）。

2  结果

本试验共纳入30例患者，其中4例拔除2颗磨牙，其余均拔除1颗磨牙，将符合纳入条件（具有骨壁缺损、有邻牙及未来需行种植修复）的磨牙纳入实验，共30颗。每组10例患者，Collagen组（男5例，女5例），CM组（男4例，女6例），FGG组（男3例，女7例）。所有研究对象全身状况良好，术后创口愈合良好，未发现感染等并发症。术后15 d，可见Collagen组术创不平整，创口内陷呈裂隙状，部分骨胶原脱落，拔牙创龈缘内卷收缩，牙龈向骨替代材料表面移行；CM组可见胶原基质呈黄白色，与拔牙创边缘融合，界限不清，未出现牙龈塌陷及内卷现象；FGG组自体游离龈移植物呈苍白色，可见伪膜覆盖，拔牙创龈缘略红肿突起。术后30 d，Collagen组牙龈完全愈合，牙槽嵴顶处可见牙龈近远中向凹陷，颊侧牙槽嵴外形轮廓欠丰满，附着龈宽度缩窄；CM组创面为较薄牙龈覆盖，隐约见其下方骨替代材料。牙槽嵴形态丰满，附着龈未见移位；FGG组中4例患者移植物脱落，部分骨替代材料暴露但未脱落，牙槽嵴形态尚可。

2.1 颊舌侧软组织厚度变化：术后即刻、15 d、30 d CM组颊舌侧软组织厚度三组中最厚，与其他两组比较差异具有统计学意义。三组术后软组织厚度随时间增加呈递减趋势，具体测量值见表1。

2.2 创口收缩面积：术后15 d，三组创口均出现不同程度缩小，创口面积平均收缩量Collagen组为（18.85±7.05）mm2 ，CM组为（15.19±8.99）mm2，FGG组为（11.04±3.52）mm2，Collagen组创口收缩面积为三组中最大，与CM组及FGG组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。具体测量值见表2。

2.3 牙槽骨垂直高度：术后即刻，Collagen组牙槽骨垂直高度高于其他两组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后30 d，三组牙槽骨垂直高度均略微降低，Collagen组平均降低（5.94±3.98）mm，CM组降低（3.09±0.97）mm，FGG组降低（2.50±0.91）mm，三组间比较差异无统计学意义。见表3。

2.4 牙槽骨体积变化：术后即刻，Collagen组牙槽骨体积高于其他两组，差异有统计学意义（P＜0.05）；与术后即刻比较，术后30 d三组牙槽骨体积均有不同程度减少。Collagen组平均减少（164.82±58.86）mm3、CM组（25.07±8.44）mm3、FGG组（23.72±5.79）mm3。Collagen组牙槽骨体积减少量明显高于CM组和FGG组，三组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。术后30 d时三组牙槽骨体积差异无统计学意义。具体测量值见表4。

3  讨论

封闭牙槽窝创面是牙槽嵴保存术的重要环节，会直接影响术后软硬组织增量效果[4]。临床上牙槽嵴保存术创封闭方式常分为两种：术区进行翻瓣，充分减张拉拢缝合牙龈关闭创口的封闭式愈合；不翻瓣或于牙槽嵴顶处微翻瓣后使用人工或自体移植材料覆盖创面的开放式愈合。Atieh等[5-6]通过对比这两种方式，认为术中不翻瓣能获得良好的骨增量效果、更好地维持牙槽骨宽度和保留更多角化龈并提高患者舒适度。翻瓣拉拢缝合牙龈关闭创口将影响牙槽嵴顶血供，加快牙槽骨吸收[7]。Araújo也通过动物实验证实封闭式的牙槽嵴保存术将加剧牙槽骨宽度丧失，从而导致角化龈的減少[8]。本试验使用三种不同材料覆盖拔牙创，结果显示：三组牙槽嵴高度及牙槽骨体积较术前均有明显增加，充填于牙槽窝内的骨替代材料在术后早期愈合阶段维持了牙槽嵴形态[9-10]，并获得了可预期的骨增量效果，但其远期效果还有待进一步观察。

结合本试验临床表现发现，Collagen组暴露在口内的骨胶原部分降解，少量骨替代材料颗粒脱落，牙龈缺乏有效支撑，导致术后早期出现牙槽嵴形态欠佳的现象。临床上FGG在牙槽嵴保存术中常用于前牙及前磨牙区，该区拔牙创创面较小，易获得充足血供。而本实验中患牙均为磨牙，在随访过程中有4例患者在术后15～30 d内游离龈移植物发生脱落，考虑为游离龈移植物直接覆盖于骨替代材料表面，仅边缘与拔牙创缘相接触，并且磨牙拔牙位点创面较大，移植物无法从基底部获得充足血供形成早期血管化。因此，在本试验中，FGG在术后早期愈合阶段具有封闭拔牙窝、防止骨替代材料溢出的作用，成纤维细胞从FGG下缘移行至骨替代材料表面封闭术创。此外，FGG需从上颌腭侧黏膜制备，开辟第二术创，将增加患者术后不适感。现临床上FGG虽较常使用于软组织增量技术而非牙槽嵴保存术，但将其作为本研究对照之一，可观测其用于磨牙位点创面覆盖的临床效果及与作为FGG替代材料的胶原基质在临床疗效上进行比较。胶原基质是以游离龈为模型设计的3D胶原材料，在促进软组织愈合上有良好临床疗效[11-12]，分为致密层及疏松层。致密层朝向口内，可与自体软组织缝合，起保护创口作用。疏松层能促进成纤维细胞向其内部生长，在术后15 d内完成早期血管化，常用于软组织厚度的增加[13-14]，本试验中可见牙龈上皮向胶原基质内长入，创面平整，创口早期封闭效果为三组中最佳。

Collagen组术后15d创口收缩面积为（18.9±7.1）mm2，为三组中最大，与其余两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。创口的收缩有利于术创早期关闭，却不利于维持成骨空间，而CM组和FGG组在有效阻止拔牙创游离龈的收缩和塌陷，维持附着龈的稳定及成骨空间上优势明显。胶原基质作为具有促进软组织早期血管化，加速伤口愈合的支架材料[15-16]，能使成纤维细胞由创缘向其内部生长，阻止创缘塌陷[17]，维持牙槽嵴外形轮廓，提供成骨空间。三组术后软组织厚度较术前均有所增加，成纤维细胞分化为成肌纤维细胞，稳定创缘使其收缩，维持血凝块。此外，增厚的软组织中有大量新生毛细血管能促进机体对异物清除的免疫反应，对创口愈合有积极作用[18-19]。

牙槽嵴保存术虽不能完全阻止牙槽骨吸收，但与自然愈合相比能减缓牙槽骨垂直及水平向丧失[20]。本试验获得类似结果，术后垂直骨高度及牙槽骨体积三组均随时间增加呈递减趋势。牙槽窝自然愈合时，牙槽骨中筛状板将逐渐吸收，使骨髓腔开放并建立新的骨形成通道。牙槽嵴保存术通过植入骨替代材料并在生理性破骨成骨基础上引入骨再生成骨基质。骨替代材料于牙槽窝形成支架结构，引导具有分化潜能的血管原细胞和骨原细胞进入支架中形成新骨。国内外已有诸多研究表明，在牙槽嵴保存术后15～20 d，骨替代材料仍维持着牙槽嵴外形轮廓并可见大量新生血管生成。牙槽嵴顶处骨细胞成骨活跃，与新生骨小梁相连，形成骨性封闭[4]。术后30 d，靠近牙槽窝根方处骨小梁逐渐增加，冠方牙槽嵴顶部新生骨小梁不断钙化形成编织骨。因此，牙槽嵴保存术后30 d内创口有效、及时的封闭以及覆盖材料对牙槽嵴顶处龈缘的支撑在术后临床疗效中起决定性作用。

综上，在磨牙牙槽嵴保存术术后愈合的早期阶段，三种材料封闭术创均能获得可预期的临床效果。使用胶原基质及自体游离龈移植物进行创面覆盖能阻止拔牙创游离龈收缩塌陷，维持附着龈稳定及成骨空间，缺点在于前者医疗费用昂贵，增加患者的医疗费用；后者开辟第二术区将增加患者术后疼痛及不适，并延长了手术时间。骨胶原对创缘支撑及维持牙槽嵴形态的作用不及其他两种材料，但其操作更为便捷。因此，需结合临床实际情况选择适宜的覆盖材料。此外，本研究仍存在样本量较少、观测时间较短等不足之处，仍需扩大样本量及进行更为长期的观测以减少偏倚，得出更为客观的试验结果。

[参考文献]

[1]Araujo M G，Lindhe J.Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog[J].J Clin Periodontol，2005，32（2）：212-218.

[2]Van der Weijden F，Dell'Acqua F，Slot D E.Alveolar bone dimensional changes of post-extraction sockets in humans： a systematic review[J].J Clin Periodontol，2009，36（12）：1048-1058.

[3]Darby I，Chen S，De Poi R.Ridge preservation： what is it and when should it be considered[J].Aust Dent J，2008，53（1）：11-21.

[4]宿玉成.口腔种植学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2014：520，

525-530.

[5]Atieh M A，Alfardan L，Alsabeeha N H M.Flapped versus flapless alveolar ridge preservation： a systematic review and meta-analysis[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2022，51（1）：133-142.

[6]Lim H C，Shin H S，Cho I W，et al.Ridge preservation in molar extraction sites with an open-healing approach： A randomized controlled clinical trial[J].J Clin Periodontol，2019，46（11）：1144-1154.

[7]Araújo M G，Silva C O，Misawa M，et al.Alveolar socket healing： what can we learn？[J].Periodontol，2015，68（1）：122-134.

[8]Araújo M，Linder E，Lindhe J.Effect of a xenograft on early bone formation in extraction sockets： an experimental study in dog[J].Clin Oral Implants Res，2009，20（1）：1-6.

[9]Majzoub J，Ravida A，Starch-Jensen T，et al.The Influence of different grafting materials on alveolar ridge preservation： A systematic review[J].J Oral Maxillofac Res，2019，10（3）：e6.

[10]Jambhekar S，Kernen F，Bidra A S.Clinical and histologic outcomes of socket grafting after flapless tooth extraction： a systematic review of randomized controlled clinical trials[J].J Prosthet Dent，2015，113（5）：371-382.

[11]Thoma D S，Sancho-Puchades M，Ettlin D A，et al.Impact of a collagen matrix on early healing， aesthetics and patient morbidity in oral mucosal wounds - a randomized study in humans[J].J Clin Periodontol，2012，39（2）：157-165.

[12]夏莎莎，唐尤超. Mucograft在軟组织再生方面的研究进展[J].全科口腔医学电子杂志，2019，6（32）：8-10.

[13]Thoma D S，Hilbe M，Bienz S P，et al.Palatal wound healing using a xenogeneic collagen matrix-histological outcomes of a randomized controlled clinical trial[J].J Clin Periodontol，2016，43（12）：1124-1131.

[14]Puzio M，Hadzik J，B?aszczyszyn A，et al.Soft tissue augmentation around dental implants with connective tissue graft （CTG） and xenogenic collagen matrix （XCM）. 1-year randomized control trail[J].

Ann Anat，2020，230：151484.

[15]Chung D M，Oh T J，Shotwell J L，et al.Significance of keratinized mucosa in maintenance of dental implants with different surfaces[J].J Periodontol，2006，77（8）：1410-1420.

[16]Ghanaati S，Schlee M，Webber M J，et al.Evaluation of the tissue reaction to a new bilayered collagen matrix in vivo and its translation to the clinic[J].Biomed Mater，2011，6（1）：015010.

[17]Thoma D S，Bienz S P，Lim H C，et al.Explorative randomized controlled study comparing soft tissue thickness， contour changes， and soft tissue handling of two ridge preservation techniques and spontaneous healing two months after tooth extraction[J].Clin Oral Implants Res，2020，31（6）：565-574.

[18]Nauta A，Gurtner G，Longaker M T.Wound healing and regenerative strategies[J].Oral Dis，2011，17（6）：541-549.

[19]Hwang D，Wang H L.Flap thickness as a predictor of root coverage： a systematic review[J].J Periodontol，2006，77（10）：1625-1634.

[20]Willenbacher M，Al-Nawas B，Berres M，et al.The effects of alveolar ridge preservation： a Meta-analysis[J].Clin Implant Dent Relat Res，2016，18（6）：1248-1268.

[收稿日期]2022-04-24

本文引用格式：邱偉恩，杨婷婷，胡涵韬，等.三种材料封闭磨牙牙槽嵴保存术创的早期评价[J].中国美容医学，2023，32（5）：137-142.